Сепсис: причини и патогенеза

Причини за сепсис

Основните патогени при пациенти със сепсис са силно вирулентни грам-отрицателни и анаеробни бактерии, по-рядко грам-положителна флора.

Особено при сепсис са изолирани Е. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae и задължителни анаероби.

[1], [2], [3], [4]

Патогенеза на сепсис

След въвеждането в клиничната практика на термините и концепциите, предложени на Конферентната конференция от Р. Бон и съавторите през 1991 г., дойде нов етап в изследването на сепсиса, неговата патогенеза, принципите на диагностициране и лечение. Разработен е единствен набор от термини и концепции, насочени към клинични признаци. Изхождайки от тях, сега има доста известни идеи за патогенезата на общите възпалителни реакции. Водещите понятия са "възпаление", "инфекция", "сепсис".

Развитието на синдрома на системна възпалителна реакция е свързано с разпадане на граничната функция на локалното възпаление и поглъщането на провъзпалителни цитокини и възпалителни медиатори в системното кръвообращение. Клиничната картина, съответстваща на тези механизми, е доста типична (температурна реакция, левкоцитоза (левкопения или промяна на левкоцитната формула вляво), тахикардия и тахипно). Такива симптоми са подобни на симптомите, присъщи на хиперергичния тип сепсис при повечето пациенти. Режимите на лечение, разработени в съответствие с резултатите от експериментите, дават много добри резултати, като правило, в предклиничната фаза на тестовете. В същото време можете да намерите огромен брой публикации за неуспехите, които изглежда са отлични в идеята си за лекарства (например антицитокински моноклонални антитела) при провеждане на клинични изпитвания. Всичко това води до заключението, че хиперергичната реакция не е единственият начин да се осъществи системно възпаление.

Досега са известни доста групи медиатори, изпълняващи функцията на стимуланти на възпалителния процес и противовъзпалителна защита. В таблица. 23-2 са някои от тях.

Хипотезата R. Bon et al. (1997) на закони, които регулират развитието на сепсис, приета в момента като поведе, въз основа на резултатите от проучванията показват, че активирането на хемоатрактант и провъзпалителни цитокини като индуктори на възпаление стимулира освобождаването на контрагенти - възпалителни цитокини, чиято основна функция е да се намали тежестта на възпалителния отговор.

Този процес, който следва непосредствено след активирането на индуктори на възпаление, се нарича "противовъзпалителна компенсаторна реакция" в оригиналната транскрипция - "компенсаторен синдром на възпалителна реакция (CARS)". Чрез експресия, противовъзпалителната компенсаторна реакция може не само да достигне степента на провъзпалителна реакция, но и да я превиши. За съжаление, практически е невъзможно да се открият очевидни клинични признаци на една или друга степен на активност на тези системи. Особено трудно е да се направи това в ранните етапи на процеса във връзка с продължаващите неврохуморални последици от "експлозия на провъзпалителен медиатор" с типични признаци на системен възпалителен отговор на организма. Това състояние се предполага, че се нарича синдром на смесена антагонистична реакция в оригиналната транскрипция - "смесен антагонистичен отговор (МАРС)".

Липса на явни клинични признаци на скептиците твърдят, когато въпросът за целесъобразността на разпределянето на такава реакция. Въпреки прекарва изучаване на динамиката на активността на някои про-възпалителни и противовъзпалителни цитокини върху повърхността на циркулиращия в кръвта моноцитите на периферната право да определи рязко увеличение на активността на IL-4 с намалена активност на интерферон-у и IL-2. Доказано е, че важните критерии възпалителни компенсаторни реакции на разположение за лабораторно определяне може да бъде: намалени ниво на експресия на HLA-DR върху повърхността на моноцити и 30% или по-ниска, и понижено макрофаги способност за синтезиране на про-възпалителни цитокини TNF-а и IL-6.

Като се започне от това, в наши дни предлагаме като диагностични критерии:

• за синдром на компенсаторна противовъзпалителен отговор - намаляване на ниво на експресия на HLA-DR върху повърхността на моноцити и 30% или по-ниска, и намаляване на способността на синтез TNF-а на про-възпалителни цитокини, и IL-6;
• за синдрома на смесена антагонистична реакция - клинични признаци на системна възпалителна реакция при пациенти с имунологични критерии на синдрома на противовъзпалителната компенсаторна реакция.

Известно е, че при определянето на свободно циркулиращи цитокини вероятност за грешка е толкова голяма (без цитокини върху клетъчната повърхност), че този критерий не могат да бъдат използвани като диагностично за синдрома на компенсаторна противовъзпалителен отговор.

Оценявайки клиничния ход на септичния процес, могат да бъдат разграничени четири групи пациенти:

1. Пациентите с тежки наранявания, изгаряния, гнойни заболявания, при които няма клинични признаци на синдрома на системната възпалителна реакция и тежестта на лежащата в основата патология, определят курса на заболяването и прогнозата.
2. Пациенти със сепсис или тежки заболявания (травма), които развиват умерена тежест на синдрома на системна възпалителна реакция, има дисфункция на един или два органа, която се възстановява достатъчно бързо с подходяща терапия.
3. Пациенти, които бързо развиват тежка форма на синдрома на системна възпалителна реакция, което е тежък сепсис или септичен шок. Смъртността при тази група пациенти е максимална.
4. Пациентите, които имат възпалителна реакция на първичния увреждане не е толкова изразен, обаче, няколко дни след появата на симптоми на инфекциозния процес прогресира органна недостатъчност (подобна динамика на възпалителния процес, който има формата на два пика (две хитови), тя се нарича "двойна гърбица крива") , Смъртността при тази група пациенти също е доста висока.

Всеки лекар, който има опит в работата с пациенти с тежки форми на хирургична инфекция, може да обмисли подобна идея за вида сепсис. Всеки от тези варианти на хода на инфекциозния процес се среща често в клиничната практика. Възможно ли е обаче да се обяснят такива значителни разлики във вариантите на клиничния курс на сепсис с активността на провъзпалителните медиатори? Отговорът на този въпрос е даден от хипотезата за патогенезата на септичния процес, предложена от R. Bonn et al. В съответствие с него се различават пет фази на сепсис:

1. Местна реакция към нараняване или инфекция. Първичното механично увреждане води до активиране на провъзпалителни медиатори, които се различават от многократните припокриващи се ефекти на взаимодействието помежду си. Основното биологично значение на този отговор е обективното определяне на обема на лезията, нейното местно ограничение, създаването на условия за последващ благоприятен резултат.

Биологичната значимост на анти-възпалителен отговор, възникващи скоро след началото на активиране на компенсаторна, е да се осигури механизмите на възпаление граници до възпалителна реакция е на рекламата, а не разрушително. Структурата на анти-възпалителни медиатори включват IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, разтворим рецептор на TNF-а, рецепторен антагонист на IL-1 и други вещества. Те намаляват експресията на моноцитен главен комплекс за хистосъвместимост клас II, спират представянето на антиген, намаляват способността на клетките да продуцират провъзпалителни цитокини.

2. Първична системна реакция. При тежка степен на първично увреждане, проинфламаторни и по-късно противовъзпалителни медиатори попадат в системното кръвообращение. Биологичното значение на получаване на провъзпалителни медиатори в системното разпространение е мобилизирането на системите за отбрана на организма вече на местно, но на системно ниво. Трябва да се отбележи, че този процес е част от нормалния възпалителен отговор на организма. Провъзпалителните медиатори осигуряват участието на полиморфонуклеарни левкоцити, Т- и В-лимфоцити, тромбоцити, коагулационни фактори в възпалителната каскада за локализиране на лезии. Компенсаторният противовъзпалителен отговор намалява тежестта на възпалителната реакция достатъчно бързо. Органичните нарушения, възникнали през този период поради притока на провъзпалителни медиатори в системния кръвен поток, обикновено са временни и бързо се елиминират.
3. Масивно системно възпаление. Намаляването на ефективността на регулирането на провъзпалителния отговор води до изразен системен отговор, клинично проявен като признаци на синдром на системен възпалителен отговор. Основата на тези прояви може да бъде следните патофизиологични промени:
   • прогресивна ендотелна дисфункция, водеща до увеличаване на микроваскуларната пропускливост;
   • стазис и агрегация на тромбоцитите, което води до блокиране на микроциркулационния слой, преразпределение на кръвния поток и след исхемично-постперфузионни нарушения;
   • активиране на коагулационната система;
   • дълбока вазодилатация, транслудация на течност в междуклетъчното пространство, придружена от преразпределение на кръвния поток и развитие на шок. Първоначалната последица от това е дисфункцията на органи, която се превръща в органна недостатъчност.
4. Излишна имуносупресия. Прекомерното активиране на противовъзпалителната система не е необичайно. В национални публикации е известно като хипоргия или анергия. В чуждата литература това състояние се нарича имунопроталност или "прозорец в имунната недостатъчност". Р. Бон и неговите съавтори предполагат, че това състояние е синдром на противовъзпалителната компенсаторна реакция, като по този начин има по-широк смисъл в смисъла, отколкото имунопространството. Преобладаването на противовъзпалителните цитокини не позволява развитието на прекомерно, патологично възпаление, както и нормалния възпалителен процес, който е необходим за завършване на процеса на раната. Това е такава реакция на тялото - причината за дълготрайни зарастващи рани с голям брой патологични гранулации. В този случай изглежда, че процесът на репаративна регенерация е спрял.

Проведено изследване ekpressii HLA-DR върху повърхността на моноцити при пациенти, които са подложени на тежки изгаряния показват, че в групата пациенти, когато нивото на експресия на HLA-DR е под 30%, и за лечение на използван интерферон-у, са получени окуражаващи резултати: статус пациенти подобрени значително и имунологични тестове показват възстановяване на нивото на експресия на HLA-DR и способността на моноцитите да експресията на TNF-а и IL-6. Резултатите показват, че възстановяването на имунологичния баланс между синдрома на системен възпалителен отговор и синдром на компенсаторни противовъзпалителен отговор.

5. Имунологичен дисонанс. Последният етап на многокомпонентна несъстоятелност се нарича "фаза на имунологичен дисонанс". В този период може да има прогресивно възпаление, а обратното - дълбок синдром на противовъзпалителна компенсаторна реакция.

Липсата на стабилно равновесие е най-характерната особеност на тази фаза. Можете да наблюдавате сравнително бърза смяна на водещи синдроми (възпалителни и компенсаторни) буквално в рамките на 24 часа, което показва изчерпване на механизмите, отговорни за паритета на тези системи. Това несъмнено води до дисбаланс не само на провъзпалителни и противовъзпалителни механизми, но и на функциите на органите и системите на организма.

Според авторите на горната хипотеза балансът между проинфламаторни и противовъзпалителни системи може да бъде нарушен в един от трите случая:

• когато инфекция, тежка травма, кървене и т.н. Толкова силна, че е достатъчно за масивна генерализация на процеса, синдром на системна възпалителна реакция, множествен орган неуспех;
• когато вследствие на предшестващо тежко заболяване или травма пациентите вече са "подготвени" за развитието на синдрома на системната възпалителна реакция и множествена органна недостатъчност;
• когато съществуващото (основно) състояние на пациента е тясно свързано с патологичното ниво на цитокините.

В същото време "готовността" за развитие на синдрома на системна възпалителна реакция или многоорганна недостатъчност означава, че пациентът е по време на травма, кървене, остър панкреатит и т.н. Вече има значителен патологичен компонент в своята "анамнеза" и затова не може да се счита за първоначално здрав пациент.

Обобщавайки дискусията на съвременните схващания за патогенезата на сепсис, е необходимо да се преразгледат основните понятия на проблема, за да се избегне нееднозначното тълкуване често срещащи се и по-ясно определяне на ролята и мястото на всеки от понятията в теоретичната концепция за общи форми на инфекция и в клиничната практика се отнасяме към тях.

Преди всичко, ние говорим за системна възпалителна реакция. В публикациите се споменава като системен възпалителен отговор или синдром на системен възпалителен отговор. В зависимост от целите на употребата и контекста на дискусията, в тези означения са дадени различни значения. Системен възпалителен отговор синдром, или SIRS, - скрининг категория позволява избрани лица от група от населението в които проявяват три или четири известна функция в положение определяне на критерии (или съответно SIRSIII SIRSIV). Грешка е да се допълнят критериите за скрининг с различни лабораторни, функционални или други показатели. Неправилно също противопоставя две понятия, предложени от P. Bonhomme и др, - синдром на системен възпалителен отговор (SIRS) и синдром на изравнителната анти-възпалителен отговор (автомобили). Последното има по-голямо и сложно семантично съдържание. Като естествена "противотежест" тази реакция контролира прекомерното изразяване на системния възпалителен отговор, като е в най-дълбоката си същност като многофакторна като последната. Тя не може да се изрази кратко и ясно като синдром и поради това не трябва да се използва като алтернатива на синдрома на системната възпалителна реакция (SIRS). Синдром на компенсаторна анти-възпалителен отговор (автомобили) проявява косвено чрез корелация с мултифакторни механизми на системно възпаление, и чрез един от избрания фаза (форми) на генерализирана възпалителен отговор към инфекция.

Според концепцията на авторите, патогенезата на клиничните прояви зависи от провъзпалителното каскадно съотношение (за системна възпалителна реакция) и от противовъзпалителните медиатори (за противовъзпалителна компенсаторна реакция). Формата на клиничната проява на това мултифакторно взаимодействие е степента на тежест на многоорганизма, определена въз основа на една от международно договорените скали (APACHE, SOFA и др.). В съответствие с това се различават три степенувания на тежестта на сепсис: сепсис, тежък сепсис, септичен шок.

По този начин всяка от нотите, предложени за систематизиране на съвременните концепции за сепсис, има специфична цел в цялостната концепция.