Ултразвук на тазовите органи при небременни жени

Тазовият ултразвук при небременни жени е метод от първа линия за оценка на матката, ендометриума, яйчниците, фалопиевите тръби и параметриума. Той съчетава висока диагностична стойност, безопасност без йонизиращо лъчение и гъвкавост на достъпа: трансабдоминален през предната коремна стена за общ преглед и трансвагинален за подробна визуализация. Настоящите практически параметри наблягат на стандартизацията на протокола за изследване, правилната техника на измерване и документирането на изображенията. [1]

Настоящите насоки препоръчват използването на трансвагинален подход като основен подход при гинекологични оплаквания, допълнен от трансабдоминален подход за оценка на големи лезии и местоположения на органи извън оптималния фокус на ендокавитарната сонда. Когато е необходимо, се използва цветно и енергийно доплерово картографиране за анализ на васкуларизацията, като се има предвид, че наличието на кръвен поток не винаги изключва остра патология, като например торзия на аднексите. [2]

Ключовите клинични цели на тазовата ултразвукова диагностика включват: оценка на абнормно маточно кървене, болка в долната част на корема, предполагаеми маси в яйчниците, наблюдение на вътрематочни контрацептиви и диагностициране на ендометриоза, аденомиоза, маточни фиброми, ендометриална патология и усложнения от тазови възпалителни заболявания. Системата за отчитане и данни за ултразвук на яйчниците и андексите, актуализирана през 2022 г., се препоръчва за описание на масите в андексите. [3]

Безопасността и качеството зависят от спазването на принципите за минимално необходима акустична мощност, правилна подготовка на пациента, контрол на инфекциите по време на ендокавитарни изследвания и правилно записване на съгласието и предлагането на придружител по време на интимни процедури. Тези въпроси са отразени в параметрите на водещи професионални дружества и в отделни документи за дезинфекция на сензори и работа с гел. [4]

Показания: Кога е наистина необходим ултразвук?

При абнормно маточно кървене при небременни жени, ултразвукът на таза е изследването от първа линия. Той помага за идентифициране на ендометриални полипи, субмукозни фиброми, хиперплазия и признаци на рак на ендометриума, както и за оценка на дебелината и структурата на ендометриума в зависимост от фазата на цикъла. Международните насоки препоръчват ултразвука като оптимален начален метод за повечето пациенти. [5]

В случаи на болка в долната част на корема и предполагаеми остри усложнения, ултразвукът позволява бърза оценка на признаци на торзия на апендикула, остро възпаление, кисти на яйчниците, апоплексия и свободна течност. Наличието на кръвен поток на Доплер не изключва торзия, докато липсата на кръвен поток е силно специфична. Клиничното и пълно ултразвуково изследване, включително вихровия симптом на усукана педикуларна педикула, са от решаващо значение. [6]

Когато се подозира ендометриоза и аденомиоза, ултразвуковото изследване, използващо съгласувана терминология и последователност от стъпки на изследване, подобрява диагностичната точност. Консенсусните становища на Международната група за дълбока ендометриоза и Морфологичната оценка на матката преразгледаха дефинициите на признаците на аденомиоза през 2022 г., разделяйки ги на преки и косвени, което улеснява стандартизацията на заключенията. [7]

В случаи на безплодие и съмнение за вътрематочна патология, тазовата ултразвукова диагностика се допълва от сонохистерография с въвеждане на стерилен физиологичен разтвор за оценка на маточната кухина и вътрематочните дефекти; когато е показано, се използва контрастна сонография за определяне на проходимостта на маточните тръби. Практическите параметри за сонохистерография регулират показанията, подготовката и безопасността. [8]

Подготовка и как се провежда изследването

Подготовката е проста и зависи от подхода. За трансабдоминален подход, умерено пълен пикочен мехур е полезен за акустичния прозорец. За трансвагинален подход пикочният мехур трябва да е празен и е необходимо информирано съгласие. За интимни процедури се препоръчва придружител от обучен персонал. Важно е процедурата да се обясни предварително и да се отговорят на въпроси. [9]

Прегледът се извършва по стандартен протокол: оценяват се размерът и контурите на матката, миометриума и ендометриума, с прецизно измерване на тяхната дебелина, използвайки двуслойна техника без включване на вътрекухинна течност. След това се оценяват обемът, фоликулите и кръвоснабдяването на яйчниците, визуализират се фалопиевите тръби, както и форниксите и наличието на свободна течност. Документират се ключови срезове и измервания. [10]

За да се подобри точността, честотата, дълбочината, фокусът и усилването трябва да бъдат адаптирани към специфичните задачи, като се избягват артефакти от прекомерно усилване или компресия на трансдюсера. Когато е необходимо, се извършват цветно и енергийно доплерово картографиране, еластография като изследователски инструмент и сонохистерография за изясняване на вътрематочната патология. [11]

Контролът на инфекциите е от съществено значение: подготовка и дезинфекция на ендокавитарните сонди съгласно инструкциите на производителя и официалните препоръки, използване на подходящи средства за третиране и капаци за еднократна употреба, безопасно боравене с гела и предотвратяване на кръстосано замърсяване. Това намалява рисковете от инфекция и предотвратява повреда на сондите. [12]

Какво точно се оценява: матка, ендометриум, миометриум, придатъци

Ендометриум. Пълната дебелина на бислоя се измерва по средната линия в сагиталната равнина, с изключение на течността. При жени в постменопауза с кървене, дебелина до 4 mm има висока прогностична стойност за изключване на рак на ендометриума; при персистиращо кървене е показана допълнителна оценка дори при тънък ендометриум. При жени в репродуктивна възраст фазата и структурата на цикъла се използват като ориентир, като се избягват твърди, единични прагове. [13]

Миометриум и аденомиоза. Оценяват се асиметрията на стените, неясна ендометриално-миометриална граница, трабекуларност, миометриални кисти и деформация на задния контур. Консенсусът от 2022 г. разграничава директните и индиректните признаци, което намалява свръхдиагностицирането и подобрява възпроизводимостта между наблюдателите. [14]

Яйчници и фалопиеви тръби. Оценяват се размерът, стромалната ехоструктура, фоликуларният апарат, наличието на кисти и солидни компоненти, папиларните пролиферации, септите и кръвният поток. Системата за отчитане и данни за овариалните аднекси за ултразвук се използва за стандартизирано описание и стратификация на риска, с препоръки за управление за всяка рискова категория. [15]

Маточна кухина и цервикален канал. При съмнение за полип, субмукозен фиброид или срастване, се препоръчва сонохистерография. Този метод подобрява откриването на вътрекухинни лезии в сравнение с конвенционалния ултразвук и помага за планирането на хистероскопията като диагностична и терапевтична процедура. [16]

Диагностични сценарии: как да се интерпретират резултатите

Анормално маточно кървене. Съвременните подходи препоръчват започване с комбинация от трансвагинален и трансабдоминален ултразвук. При постменопаузално кървене, дебелина на ендометриума до 4 mm обикновено позволява изключване на рак с висока отрицателна прогностична стойност; по-голяма дебелина, хетерогенност или подозрителни характеристики изискват допълнително изследване. При жени в репродуктивна възраст, структурните промени и фокалните лезии са ключови, не само дебелината. [17]

Овариални маси. Простите, малки, еднолокуларни кисти при жени в репродуктивна възраст и в постменопауза имат изключително нисък риск от злокачествено заболяване и често не изискват наблюдение. Сложните кисти и солидните кистозни маси се класифицират с помощта на стандартизирана система, като се определя рискова категория и се препоръчва наблюдение, ЯМР или насочване към гинекологична онкологична консултация. [18]

Подозира се торзия на аднексите. Диагнозата се основава на комбинация от характеристики: уголемяване на яйчниците, периферно разположение на фоликулите, удебеляване на стената, свободна течност, отклонение на матката и визуализация на вихровия знак. Липсата на кръвен поток е специфична, но поддържането на кръвния поток не изключва торзия поради евентуална интермитентна торзия или колатерали. Лечението се определя чрез клинична оценка и спешно лапароскопско изследване. [19]

Ендометриоза и аденомиоза. Протокол за последователно изследване, оценяващ ендометриоми на яйчниците, мобилността на органите и плъзгането на серозната повърхност, ректовагиналната преграда и страничните тазови отделения, подобрява точността на картографиране. Актуализираните дефиниции за характеристиките на аденомиозата и стандартизираната терминология опростяват интерпретацията и комуникацията с клиницистите. [20]

Вътрематочно устройство (ВМС). Ултразвукът потвърждава позицията на устройството във фундуса и идентифицира изместване, частично изтласкване или перфорация. Настоящите насоки показват, че рутинни серийни ултразвукови прегледи не са необходими при асимптоматични пациенти; ако се установи изместване, решението зависи от симптомите и желанията на пациента, а опитите за препозициониране или отстраняване се извършват съгласно местните протоколи. [21]

Ограничения на метода и кога са необходими други изследвания

Ограниченията на ултразвука включват значителен скрининг чрез газове, дълбоки лезии извън обсега на ендокавитарната сонда, тежко затлъстяване и съмнителни находки, изискващи характеризиране на тъканите. В тези ситуации магнитно-резонансната томография е полезна за оценка на миометриума, ендометриозата и сложните аднексални лезии, както и хистероскопията за проверка на вътрекухинните лезии. [22]

При аднексални лезии с неясен риск, магнитно-резонансната томография помага за оценка на тъканните характеристики, васкуларизацията и степента на процеса. При съмнение за злокачествено заболяване е необходима ранна интердисциплинарна дискусия и насочване към специализиран център. Стратегията се избира въз основа на категорията на риска, съгласно унифицираната система за оценка на риска. [23]

Сонохистерографията допълва конвенционалния ултразвук за вътрекухинна патология и планиране на хистероскопия. За оценка на проходимостта на маточните тръби, контрастната сонография може да бъде алтернатива на рентгеновата хистеросалпингография при някои пациенти, като показанията и ограниченията се определят от практически съображения. [24]

Важно е да се помни, че нормалният резултат от ултразвук не винаги изключва клинично значима патология, като например интермитентно торзионно разстройство. Ако клиничните и образните находки са противоречиви, е необходимо ескалиране на диагностичната оценка и наблюдение. [25]

Безопасност, съответствие и качество

Интимният характер на трансвагиналния преглед изисква правилна комуникация, документирано съгласие и предложение за придружител. Професионалните насоки подчертават правото на пациента на личен живот, възможността за спиране на процедурата по всяко време и избора на предпочитано трето лице, което да присъства. Това повишава доверието и качеството на процеса. [26]

Безопасността при инфекции включва правилна подготовка на ендокавитарните сонди, избор на нива на дезинфекция, проверка на целостта на капаците за еднократна употреба, контрол на качеството на гела и спазване на протоколите за почистване. Неспазването на тези указания е свързано с риск от предаване на микроби и повреда на оборудването. Актуализираните документи предоставят стъпка по стъпка процедури за почистване. [27]

Качеството на ултразвука се осигурява чрез специализирано обучение, вътрешни одити на изображенията и спазване на минималните критерии за пълнота на протокола: стандартни срези, калибрирани измервания и точни коментари относно методологията и ограниченията. Това подобрява възпроизводимостта и намалява броя на повторните посещения. [28]

Когато използвате доплерови режими, придържайте се към принципа за минимално необходима акустична мощност и разумно време на експозиция, особено по време на дългосрочни изследвания. Изборът на честота и фокус намалява термичните и механичните показатели, без да се губи диагностична информация. [29]

Маси

Таблица 1. Показания за ултразвуково изследване на таза при небременни жени

Ситуация	Цел на изследването
Анормално маточно кървене	Търсене на вътрекухинни огнища, оценка на дебелината и структурата на ендометриума
Болка в долната част на корема, остри състояния	Изключване на торзия, усложнени кисти, възпаление, свободна течност
Подозирана ендометриоза и аденомиоза	Картиране на огнища, оценка на подвижността на органите, признаци на аденомиоза
Контрол на вътрематочното контрацептивно средство	Потвърждение на правилната позиция, елиминиране на изместване или перфорация
Безплодие, подготовка за интервенции	Оценка на кухината и ендометриума, сонохистерография, ако е необходимо
Източник: Насоки за пригодност на образната диагностика и клинични параметри за 2020-2025 г. [30]

Таблица 2. Техника и ключови измервания

Структура	Какво е записано?
Ендометриум	Двуслойна дебелина без течност, ехоструктура, огнища
Миометриум	Контури, симетрия на стените, кисти, деформация на контура
Яйчници	Размер, обем, вид на кистата, септи, папиларни израстъци, кръвен поток
Фалопиеви тръби	Визуализация, удебеляване на стените, течност
Трезори	Наличие на свободна течност
Източник: Практически параметри за женския таз. [31]

Таблица 3. Дебелина на ендометриума и тактики при постменопаузално кървене

Ултразвукова дебелина	Тълкуване	Следващи стъпки
До 4 мм	Висока отрицателна прогностична стойност за рак	Наблюдение при спиране на кървенето или допълнителна оценка, ако кървенето продължава
Повече от 4 мм или неравномерност	Повишен риск от патология	Допълнително изследване според клиничните показания
Източник: позиции на професионалните общества и мета-аналитични данни 2018-2025. [32]

Таблица 4. Прости аднексални кисти: кога да се наблюдава и кога да се действа

Категория	Типични признаци	Тактики
Проста еднолокуларна киста с малък размер	Тънка стена, без твърди елементи и без кръвен поток	Често не изисква надзор
Проста киста, по-голяма от праговете, или съмнение относно простотата	Дебели стени, ехо-суспензия, несъвършена визуализация	Последващ ултразвук или второ мнение
Сложна киста или солидна кистозна формация	Септа, папили, твърди компоненти, кръвен поток	Възможна е категоризация по унифицирана система, ЯМР или онкологична консултация
Източник: Консенсусно становище за ултразвук на Обществото на рентгенолозите и актуализация от 2019 г. и система за стратификация на риска от 2022 г.[33]

Таблица 5. Торзия на придатъка: ултразвукови признаци

Знак	Коментар
Уголемен яйчник, периферни фоликули	Чести ранни признаци на венозен застой
Вихров признак на усукан крак	Най-специфичният визуален маркер, не винаги видим
Доплеровият кръвен поток е запазен	Торзията не изключва, възможен е интермитентен вариант
Свободна течност, девиация на матката	Подкрепете диагнозата като цяло
Източник: прегледи и образователни материали за усукване 2021-2025. [34]

Таблица 6. Ендометриоза и аденомиоза: стандартизация на описанието

Щат	Какво да опиша
Ендометриоза	Ендометриоми на яйчниците, мобилност на органите и знак за "плъзгане", увреждане на серозните отделения
Аденомиоза	Директни признаци: миометриални кисти, разрушаване на ставната зона. Косвени признаци: удебеляване на стената, трабекулация, асиметрия.
Източник: Международна група за дълбока ендометриоза и Ревизията от 2022 г. на дефинициите за оценка на морфологията на матката.[35]

Таблица 7. Вътрематочно контрацептивно средство: тълкуване

Ситуация	Какво означава това?	Действия
Устройството се визуализира в дъното на кухината	Норма	Рутинно ултразвуково наблюдение не е необходимо при пациенти без симптоми.
Ниско положение, частично изтласкване, съмнение за перфорация	Риск от намалена ефективност или усложнения	Решението за отстраняване или преместване зависи от симптомите и локалните протоколи.
Източник: Насоки и практически прегледи за вътрематочна контрацепция. [36]

Често срещани грешки и как да ги избегнем

Грешка при измерване на ендометриума при наличие на интралуменна течност води до надценяване на дебелината. Дебелините на двата слоя от двете страни на лумена трябва да се сумират, с изключение на течността, а фазата на цикъла или статусът на менопаузата трябва да се запишат в протокола. Това намалява броя на фалшиво положителните интерпретации. [37]

Непълното описание на сложни яйчникови кисти, без детайлно описание на септите, папилите и кръвния поток, затруднява оценката на онкологичния риск. Използването на стандартизиран речник и рискови категории подобрява насочването на пациентите и съпоставимостта на резултатите между центровете. [38]

Пренебрегването на клиничните признаци на предполагаемо торзионно изследване може да забави лечението. Дори при доплерово изобразяване на кръвния поток, поддържайте висок индекс на подозрение, ако има типични ултразвукови признаци и силна болка. [39]

Липсата на придружител, неопределеното съгласие и недостатъците в дезинфекцията нарушават стандартите за качество и безопасност. Трябва да се спазва актуалната документация относно съгласието, наличието на придружител и повторната обработка на сензорите. [40]