Хирургично лечение на сепсис

Предвид тежестта и полиорганното увреждане при пациенти със сепсис и особено септичен шок, включително декомпенсация на сърдечно-съдовата и дихателната система, лечението на такива пациенти трябва да се провежда в специализирани отделения, които разполагат с всички методи за диагностика, наблюдение и лечение, включително методи за екстракорпорална детоксикация. При невъзможност за прехвърляне на пациенти в такива отделения, лечението трябва да се провежда в отделение или интензивно отделение. Задължително условие е наличието на операционен блок.

Лечението на сепсиса трябва да бъде консервативно и хирургично, като задължително включва и двата компонента. Дори и до днес лекарите продължават да се заблуждават относно целесъобразността и обхвата на хирургическата интервенция при сепсис и особено септичен шок. Това се състои главно в отказ от операция или ограничаване на обхвата на хирургическата интервенция поради тежкото състояние на пациентите и страха, че пациентите „няма да преживеят операцията“. В най-добрия случай при този подход се провеждат палиативни интервенции, в останалите случаи лечението се свежда до енергична консервативна терапия, предимно антибактериална.

Въпреки това, въпросът за радикалното отстраняване или саниране на първичния гноен фокус при пациенти със сепсис (както и на пиемичните огнища, ако има такива) вече не се обсъжда в световен мащаб. По този начин, изходът от заболяването, т.е. животът на пациента, често зависи от цялостността и радикалността на хирургичния компонент на лечението на гинекологичния сепсис (екстирпация на матката при хистерогенна форма на сепсис, отстраняване на тубо-овариални абсцеси, изпразване на екстрагенитални абсцеси, отстраняване на гнойно-некротична тъкан на тазовата тъкан при параметрит, адекватно изрязване на краищата на гнойната рана с отваряне на всички джобове и течове при ранева инфекция), както и от адекватния дренаж.

Хирургична тактика

Сега е общоприето, че хирургичната тактика при сепсис и дори септичен шок трябва да бъде активна, а адекватният санитарен хирургичен компонент на лечението е ключът към оцеляването на такива пациенти. Необходимо е да се помни, че палиативните интервенции при пациенти с генерализирана инфекция не само не спасяват ситуацията, но често я влошават.

Опитите за кюретаж на маточната кухина при пациенти с хистерогенен сепсис са строго противопоказани, тъй като на практика отнемат и без това незначителните шансове за живот на пациентките. Отстраняването на плацентарна тъкан, яйцеклетка и гнойно-некротичен ендометриум при пациенти с генерализирана инфекция (сепсис) е безсмислено и може катастрофално да влоши състоянието на пациентката поради развитието на септичен шок, особено ако навлизането в матката се извършва при ниско артериално налягане или по време на кюретаж се извършва „превенция“ на септичен шок чрез интравенозно приложение на антибактериални средства, които насърчават масивен лизис на микроорганизми.

Навременната хистеректомия - отстраняване на активната първична лезия, токсините и инфектираните емболи от която попадат в кръвта в големи количества - е жизненоважна и дори тежкото състояние на пациента (с изключение на атоналното) не е пречка, тъй като това е единственият, макар и не гарантиран, шанс да се избегне фатален изход.

При фулминантни и остри форми на хистерогенен сепсис (пряко свързан с раждане, аборти), на всички пациенти е показана хистеректомия след предоперативна подготовка и възстановяване от шок.

Операцията не трябва да се отлага, най-добри резултати (преживяемост) се получават при пациенти, оперирани през първите 12 часа след приемането. Адекватен обем хирургична интервенция е екстирпация на матката с тръби, саниране и дрениране на коремната кухина. Прогностично благоприятно е отстраняването на първичния източник на инфекция „ен блок“, когато матката се отстранява заедно със заразения плод, плацентата или остатъци от плацентарна тъкан (в случай че вече е настъпил спонтанен аборт или раждане).

Ходът на следоперативния период, а често и преживяемостта, зависи от техническото изпълнение на операцията, по-специално от характера на кръвозагубата, надеждността на хемостазата и адекватността на дренажа. Спестяването на време може да се осигури само от наличието на добре координиран, висококвалифициран оперативен екип, а не от бързане, което е съпроводено с небрежна хемостаза и други хирургически дефекти.

Характеристики на хирургичната интервенция при такива пациенти:

• Препоръчително е да се използва само лапаротомия по долната средна линия.
• По време на операцията е необходима щателна ревизия не само на тазовите органи и коремната кухина, но и на ретроперитонеалното пространство, особено ако интраоперативните находки са несъпоставими по обем и тежест с клиничната картина и не съвпадат с предварителното предоперативно заключение. В такива случаи е логично да се обърне внимание на търсенето на истинския източник, който може да бъде например деструктивен панкреатит.
• Грешки, които несъмнено влошават състоянието на пациентката, са: разрязване на матката и отстраняване на плода и плацентата по време на операцията, както и фиксиране на матката с остри инструменти, които проникват в кухината (тирбушон, скоби тип Мусо). Тези манипулации улесняват техническото изпълнение на операцията, като намаляват размера на матката, но в този случай, особено в първия случай, в кръвта допълнително попада голям брой тромбопластини и гнойни емболи, което може да причини рязко влошаване на състоянието до септичен шок и смърт на пациентката.
• Препоръчително е да се използва техниката за отстраняване на маточния „блок“, за която, ако матката е голяма, е необходимо да се разшири разрезът на предната коремна стена.
• Матката се фиксира преди всички манипулации с две дълги скоби на Кохер, поставени върху маточните ребра. Скобите предотвратяват навлизането на токсини в кръвта, изпълняват хемостатична функция и могат допълнително да се завържат една за друга и да се използват като „държач“.
• Препоръчително е да се прилагат скоби върху връзките по такъв начин, че краищата им да са в аваскуларни зони, това е особено важно при наличие на големи венозни, понякога разширени плексуси; загубата на кръв в този случай е минимална.
• Трябва да се обърне голямо внимание на цялостната хемостаза. Операциите, извършвани във фазата на хипокоагулация при DIC синдром, са съпроводени с повишено кървене и образуване на хематоми, те често са продължителни поради необходимостта от допълнителна хемостаза. Ако се появи кървене в параметриума, ако кървящият съд не е видим, трябва да се постигне временна хемостаза чрез притискане или прилагане на меки скоби. След палпация, а в някои случаи и визуална ревизия на уретера, съдът се лигира. Лигирането на маточните съдове и отделните съдове в параметриума обикновено е достатъчно.
• В някои случаи, при продължаващо кървене, е по-подходящо и безопасно да се лигира вътрешната илиачна артерия от съответната страна. За целта е необходимо широко отваряне на параметриума, за да се ориентирате в характеристиките на топографията на ретроперитонеалното пространство. Трябва да се помни, че лигирането на вътрешната илиачна артерия е отговорна мярка и към нея трябва да се прибягва само в случай на крайна необходимост, тъй като тази област съдържа жизненоважни структури, като основните съдове на таза - общата, външната и вътрешната илиачна артерии и съответните вени, от които вътрешната илиачна вена представлява най-голяма опасност за манипулация, като страничната ѝ стена е в съседство със задната и страничната стени на вътрешната илиачна артерия, а задната е тясно свързана с тазовия периост по цялата си дължина (следователно, когато вената е наранена, опитите за лигирането ѝ винаги са неуспешни). За да се запази трофиката на тъканите (предимно на пикочния мехур и седалищната област), е по-изгодно вътрешната илиачна артерия да се лигира възможно най-ниско от мястото, където тя се разклонява от главния ствол, т.е. под мястото, където от него се разклонява горната везикална артерия. Ако това е невъзможно по някаква причина, лигирането се извършва веднага след като вътрешната илиачна артерия се разклони от общата артерия. Необходимо е да се палпира и визуално провери още веднъж, че се лигира именно вътрешната илиачна артерия, а не външната или общата артерия (такива случаи са описани в практиката). В съмнителни ситуации, както и при липса на опит в извършването на подобна манипулация, за операцията трябва да се покани специалист по съдова хирургия. Препоръчително е да се използва дисекционна ножица за дисекция на фасциалния лист (обвивка), покриващ съда, тангенциално да се подкара съответната игла на Дешам под съда и да се лигира двукратно със здрава неабсорбираща се лигатура, без да се пресича. Важно е да се помни, че уретерът също е в зоната на операцията, обикновено фиксиран към задния лист на широкия лигамент, но понякога (хематоми, манипулации в параметриума) лежи свободно в параметриума. За да се предотврати нараняване на уретера, задължително правило при лигиране на вътрешната илиачна артерия трябва да бъде не само палпацията, но и визуалният контрол, тъй като големите вени при притискане могат да дадат симптом на „щракване“, подобен на този, който дава уретерът при палпация.
• Изключително рядко се случва само двустранното лигиране на вътрешните илиачни артерии да е ефективно, което несъмнено влошава условията на репарация, но е единственото средство за спасяване на пациента.
• Липсата на капилярно кървене по време на операцията е неблагоприятен признак (спазъм и тромбоза на периферните съдове). След практически безкръвна операция в този случай може да възникне кървене, което често изисква релапаротомия, допълнителна хемостаза и дренаж. Хирургът трябва да помни, че дори при най-технически изправната операция при септични пациенти впоследствие може да възникне интраабдоминално кървене и кървене от раната, свързано с прогресията на DIC синдрома и развитието на хипокоагулация. За да се контролира евентуалното интраабдоминално кървене при такива пациенти, винаги е необходимо, дори при минимална загуба на кръв, вагиналният купол да се остави отворен и да се избягва налагането на чести слепи шевове върху кожата и апоневрозата, което ще позволи своевременното разпознаване на обширни субапоневротични хематоми. Операцията се завършва със саниране и дренаж на коремната кухина. В следоперативния период се извършва APD за 1-3 дни, което позволява намаляване на интоксикацията и отстраняване на ексудат от коремната кухина. При късни хоспитализации на пациенти (субакутен ход на хистерогенен сепсис, хроничен сепсис), когато ролята на първичния фокус намалява, хирургичното лечение е показано в следните случаи:
  • наличието на гноен процес в придатъците или тъканта на малкия таз;
  • откриване на гной или кръв при пункция от коремната кухина;
  • съмнение за стара перфорация на матката;
  • наличие на прогресираща остра бъбречна недостатъчност, която не се облекчава от лечението;
  • активен гноен процес в първичния фокус;
  • поява на признаци на перитонеално дразнене.

Проявите на сепсис или септичен шок при пациенти с гнойни възпалителни образувания на тазовите органи с всякаква тежест или локализация служат като жизненоважни показания за хирургично лечение.

Като правило, развитието на сепсис при пациенти с гнойни възпалителни заболявания на тазовите органи се причинява от изключително продължително (в продължение на много месеци, а понякога и няколко години) консервативно лечение, често с многократни палиативни интервенции.

Хирургичното лечение след диагностициране на сепсис не трябва да се отлага, тъй като при наличие на гноен фокус в тялото, протичането на заболяването може по всяко време да се усложни от септичен шок, възможно е рязко прогресиране на полиорганна недостатъчност при сепсис, както и появата на тромбоемболични усложнения. Всяко от тези усложнения на сепсиса е изпълнено с фатален изход.

На пациенти със сепсис се показва бързо изследване, насочено предимно към изясняване на степента и формата на полиорганна недостатъчност, идентифициране на екстрагенитални и пиемични гнойни огнища, както и комплексно лечение, което е и предоперативна подготовка. Като правило, с началото на интензивното лечение състоянието на пациента се подобрява. Това време е подходящо да се използва за хирургично лечение.

При развитие на септичен шок, хирургичното лечение започва след кратка, но интензивна предоперативна подготовка, включваща всички патогенетични аспекти на повлияване на шока и извеждане на пациента от шоково състояние.

Консервативното лечение на пациенти със сепсис се състои от интензивна терапия, патогенетично повлияваща основните увреждащи фактори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]