Хирургично лечение на сепсис

Като се има предвид тежестта и poliorgannost щетите при пациенти със сепсис, особено септичен шок, включително декомпенсация на сърдечно-съдовата и дихателната система, лечението на тези пациенти трябва да се извършва в специализирани единици, има всички методи за диагностика, контрол и лечение, включително методи на екстракорпорална детоксикация , Ако пациентите не могат да бъдат прехвърлени на такива единици, лечението трябва да се извърши в отделение за инвалидност или интензивно отделение. Предпоставка за това е наличието на работната единица.

Лечението на сепсис трябва да бъде консервативно-хирургично, като задължително включва и двата компонента. Дори до ден днешен лекарите продължават да се заблуждават по отношение на целесъобразността и обхвата на хирургическата интервенция за сепсис и особено септичен шок. Това се дължи главно на отказа на операцията или ограничаването на обхвата на хирургическата намеса поради тежкото състояние на пациентите и страха, че пациентите "няма да претърпят операция". В най-добрия случай този подход включва палиативни интервенции, в други - лечението се свежда до енергична консервативна терапия и преди всичко - антибактериална.

Въпреки това, въпросът за премахване или радикална реорганизация на първичната гноен фокуса при пациенти със сепсис (както и piemicheskih огнища, ако има такива), не се обсъждат всички краища на света. По този начин, пълнотата и радикалът изпълнява хирургически компонент лечение на гинекологични сепсис (хистеректомия в gisterogennoy форма на сепсис, отстраняване тубо-овариален абсцес, изпразване екстрагениталните абсцеси, премахване на некротична тъкан таза тъкан в параметри адекватна ексцизия ръбове гнойни рани отваряне всички джобовете и ивици когато инфекция на рана), както и подходяща канализация често зависи резултат, т.е. Животът е болен.

Хирургическа тактика

Сега е общоприето, че хирургическата тактика за сепсис и дори септичен шок трябва да бъде активна и адекватният хигиенизиращ хирургически компонент на лечението служи като гаранция за оцеляването на такива пациенти. Трябва да се помни, че палиативните интервенции при пациенти с генерализирана инфекция не само не спестяват ситуацията, но често я влошават.

Опитите за остъргване на маточната кухина при пациенти със сепсис gisterogennym абсолютно противопоказни, както на практика, взети в пациенти, които вече тънък шансовете на живот. Отстраняването на плацентата тъкан, яйцеклетка и руо-некротичен ендометриума при пациенти с генерализирана инфекция (сепсис) на няма смисъл и може драстично да влошат състоянието на пациента поради развитието на септичен шок, особено ако влизане в матката се извършва при ниско кръвно налягане или при кюретаж "предотвратяването" на септичен шок се извършва чрез интравенозно прилагане на антибактериални средства, които подпомагат масивния лизис на микроорганизми.

Своевременното предоставяне на хистеректомия - отстраняване на активен основен фокус, токсини и заразения емболия, от която влиза кръвта в големи количества - от жизненоважно значение е показано, с още по-сериозно състояние на пациента (с изключение на атонален) не е пречка, тъй като това е единственият, макар и не гарантира възможност да се избегне фаталния резултат.

При светкавицата и острите форми на хистерогенен сепсис (директна връзка с раждането, аборт) всички пациенти са показали хистеректомия след предоперативна подготовка и отстраняване от шок.

При хирургическа интервенция човек не трябва да се дърпа, получават се по-добри резултати (оцеляване) при пациенти, лекувани през първите 12 часа след приема. Адекватен обем на хирургичната интервенция е екстрарпацията на матката с епруветките, хигиенизиране и дренаж на коремната кухина. Prognostically полза е премахването на основното "блок" на инфекция, когато матката се отстранява заедно с инфектиран плода, плацента или остатъци плацентни тъкан (в случай, че доставката или спонтанен аборт е настъпило по-рано).

От техническото изпълнение на операцията зависи по-специално характерът на загубата на кръв, надеждността на хемостазата и адекватността на дренажа, хода на следоперативния период и често и степента на оцеляване. Печалбата във времето може да бъде осигурена само от наличието на добре координиран висококвалифициран оперативен екип, а не от бързина, която се съпровожда от невнимателна хемостаза и други хирургически дефекти.

Характеристики на хирургическата интервенция при такива пациенти:

• Препоръчително е да се използва само лапаротомия с по-ниска медиана.
• Операцията изисква цялостно преразглеждане на не само таза и коремната кухина, но ретроперитонеалното пространство, особено ако интраоперативни констатациите в обхват и тежест, не са сравними с клиничната картина и не са в съответствие с предоперативна ориентировъчни заключение. В такива случаи, е логично да се обърне внимание на търсенето на истинския източник на това, което може да бъде, например, разрушителна панкреатит.
• Грешки сигурност влошат състоянието на пациента, са: матката разрез и отстраняване на плода и плацентата по време на операция, както и фиксиращи матката остри инструменти проникващи в кухината (тирбушон тип скоби Музео). Манипулация на данни по-лесно за поддръжка на операцията, чрез намаляване на размера на матката, но в този случай, особено в първия случай, кръвта влиза голям брой допълнителни thromboplastins и септична емболия, които биха могли да доведат до рязко влошаване на до септичен шок и смърт на пациента.
• Препоръчително е да се използва техниката за отстраняване на матката "блок", за която при големи размери на матката е необходимо да се удължи разрезът на предната коремна стена.
• Закрепването на матката преди началото на всички манипулации се извършва от две дълги скоби на Kocher, разположени върху ребрата на матката. Скобите предотвратяват навлизането на токсини в кръвта, изпълняват хемостатична функция, могат допълнително да бъдат свързани и да се използват като "притежател".
• Скобите на сухожилията трябва да се прилагат по такъв начин, че техните краища да са в аваскуларните зони, което е особено важно при наличие на големи венозни, понякога разширени плексици; загубата на кръв в този случай е минимална.
• Много внимание трябва да се обърне на задълбочеността на хемостазата. Операциите, извършени във фазата на хипокоагулационен DIC синдром, придружени от повишено кървене и образуване на хематоми, често отнемат време поради нуждата от допълнителна хемостаза. Ако в параметъра има кървене, ако кървенето не е видимо, трябва да се извърши временна хемостаза чрез натискане или натискане на меки клеми. След палпиране и в някои случаи на визуална ревизия на уретера, съдът се лигира. Лигирането на маточните съдове и отделни съдове в параметъра обикновено е достатъчно.
• В някои случаи, продължава кървене приложимост и безопасността на продукта лигиране на вътрешния илиачна артерия на съответната страна. За да направите това, отворете широко опция за навигация в Ososbenno топография ретроперитонеален пространство. Трябва да се помни, че завързването на вътрешния илиачната артерия - отговорно действие и използването на тази система само в случай на крайна необходимост, тъй като в тази област са жизнено важни структури, като най-големите съдове на таза - общи, външни и вътрешни илиачни артерии и съответните вените, от които най-голямата опасност за манипулиране е вътрешен илиачна Виена, страничната стена, съседни на задната и страничните стени на вътрешния илиачна артерия, и обратно - през интимно Плетено с тазовата периоста (така раната превръзка вените й опити винаги са неуспешни). За да се запази тъкан трофизъм (главно на пикочния мехур и бут) лигиране на вътрешния илиачна артерия изгодно да произвеждат възможно най-ниско освобождава това пространство от главния сондажния отвор, т.е. Под мястото на горната вестибуларна артерия от него. Ако това не е възможно по каквато и да е причина, превръзката се извършва веднага след като вътрешната илиаева артерия се отдели от обичайната. Необходимо е да се визуално и чрез палпация отново да се уверите, че тя се лигира вътрешната илиачна артерия, а не отвън, а не като цяло (като случая, описан в практиката). В съмнителни ситуации и без опит на подобна манипулация operatsiyu трябва да покани специалист по съдова хирургия. Благоприятно preparovochnymi фасциално ножица за рязане на листа (капак), обхващаща съда, съдът тангенциално поставени под съответната двойна игла Дешан и вратовръзки траен нерезорбируеми лигатура без кръстосване. Важно е да се помни, че в областта на работа е и уретера, фиксирани, като правило, върху задната част на крилото на широкия сухожилие, но понякога (хематом, манипулиране на параметрите) лежи свободно в параметрите. За да се предотврати нараняване, уретерите строго правило трябва да бъде не само му palpatory с лигиране на вътрешния илиачната артерия, но и визуална проверка, тъй като голяма вена на притискане може да даде симптом "клик", подобен на този, който дава палпация уретера.
• Много рядко е ефективно само двустранно лигиране на вътрешните илиаки, което несъмнено влошава условията за възстановяване, но е единственото средство за спасяване на пациента.
• Липсата на капилярно кървене по време на операция е неблагоприятен знак (спазъм и тромбоза на периферните съдове). След почти безкръвна операция в този случай след това може да причини кървене, често изисква relaparotomii, допълнителна хемостаза и дренаж. Хирургът трябва да се помни, че дори и с техническия контрол се извършва операция в септични пациенти в бъдеще може да се появи кървене vnugribryushnogo и кървене от рани, свързани с развитието на DIC и развитието на антикоагулация. За контрол на възможно интраабдоминален кръвоизлив при такива пациенти трябва винаги да е, дори и с минимална загуба на кръв, оставяйки вагинално купола отворен и да се избегне налагането на чести слепи шевове върху кожата и фасцията, че ще се даде време да се идентифицират subgaleal обширна синини. Операцията е завършена чрез саниране и дренаж на коремната кухина. Следоперативно за 1-3 дни проведе ADF, която намалява токсичността и дисплей ексудат от перитонеалната кухина. Когато по-късно продължава пациенти (субакутен gisterogennogo сепсис hroniosepsis), когато се намалява ролята на основното, оперативното лечение е посочено в следните случаи:
  • наличие на гноен процес в придатъците или целулозата на малкия таз;
  • откриването на гной или кръв от коремната кухина;
  • подозирана старинна перфорация на матката;
  • наличието на прогресивен артрит, който не спира по време на лечението;
  • активен гноен процес в основния фокус;
  • появата на признаци на дразнене на перитонеума.

Проявите на сепсис или септичен шок при пациенти с гнойни възпалителни образувания на тазовите органи, независимо от тяхната тежест или локализация, служат като жизненоважни индикации за хирургично лечение.

Като общо правило, за развитието на сепсис при пациенти с гнойни възпалителни заболявания на тазовите органи, което води до изключително дълго време (в продължение на много месеци, а понякога и няколко години) консервативно лечение, често с повтарящи палиативни интервенции.

С хирургично лечение след спиране сепсис диагноза не трябва да бъде забавено, като, ако се съхранява в тялото гнойни огнища на заболяване по всяко време може да усложни септичен шок, евентуално рязко наличен в сепсис недостатъчност мултиорганна и появата на тромбоемболични усложнения прогресия. Всяко от тези усложнения на сепсиса е изпълнено с фатален изход.

Пациенти с сепсис показват бързо разглеждане насочено главно за изясняване на степента и формата на откриване полиорганна недостатъчност и екстрагенитална piemicheskih гнойни лезии и комплексно лечение е както предоперативна подготовка. Като правило, с настъпването на интензивно лечение, състоянието на пациента се подобрява. Този път е целесъобразно да се използва за оперативно лечение.

С развитието на септичен шок оперативното лечение започва след кратък, но интензивен преоперативен препарат, който включва всички патогенетични моменти на удар върху шока и отстраняване на пациента от шок.

Консервативното лечение на пациенти със сепсис се състои в интензивна терапия, патогенно засягаща основните увреждащи фактори.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]