Сепсис: диагноза

Смята се, че диагнозата "сепсис" се установява в присъствието на два или повече симптома на системна възпалителна реакция при доказан инфекциозен процес (това включва потвърдена бактериемия).

Смята се, че диагнозата "тежък сепсис" се установява при наличие на органна недостатъчност при пациент със сепсис.

Диагностицирането на сепсис се извършва въз основа на съгласувани критерии, които са в основата на скалата SOFA (Sepsis oriented evaluation failure). 23-3.

При септичен шок е прието да се разбере намаляването на кръвното налягане под 90 mm Hg. При пациент с клинични признаци на сепсис, независимо от адекватното попълване на обема на циркулиращата кръв и плазмата. Решенията на конференцията консенсус препоръчва да не се използват условия, които не са специфично значение като "септицемия", "синдром на сепсис", "огнеупорен септичен шок."

В някои случаи, когато не съществува увереност в присъствието на инфекциозна фокусиране (панкреатична некроза, интраабдоминална абсцес, некротизиращ меките тъкани и т.н.), значителен помощ при диагностицирането на сепсис може да тест прокалцитонин. Според няколко проучвания, днес се характеризира с висока чувствителност и специфичност максимум е значително превъзхожда последния параметър като широко показател като С-реактивен протеин. Използването на полу-количествен метод за определяне на нивото на прокалцитонин трябва, според някои експерти, да се превърне в рутинна проверка в клиничната практика в случаи, когато има съмнения за наличието на фокусна инфекция.

Качеството на изследването играе решаваща роля при избора на достатъчен обем хирургична интервенция и изхода от заболяването.

Основните клинични симптоми на сепсис в гинекологични пациенти е присъствието на гноен център във връзка със следните симптоми: хипертермия, втрисане, промяна в цвета, дъждовните и трофични промени, тежка слабост, промяна нервна функция, нарушения на стомашно-чревния функция, наличието на мултиорганна недостатъчност (дихателна , сърдечно-съдови, бъбречни и чернодробни).

Няма специфични лабораторни критерии за сепсис. Лабораторната диагноза на сепсиса се основава на данни. Които отразяват факта на тежко възпаление и степента на множествена органна недостатъчност.

Производството на еритроцити със сепсис е намалено. Анемия при сепсис се наблюдава във всички случаи, а при 45% от пациентите съдържанието на хемоглобин е под 80 g / l.

За сепсис неутрофилната левкоцитоза е характерна с промяна вляво, в някои случаи може да се отбележи левкоидна реакция с брой на белите кръвни клетки до 50-100 хиляди и повече. Морфологичните промени на неутрофилите при сепсис включват токсична грануларност, появата на телата на Dole и вакуолизация. Тромбоцитопения възниква при сепсис в 56% от случаите, лимфопения - при 81,2%.

Степента на интоксикация отразява индексът за интоксикация на левкоцитите (LII), който се изчислява по формулата:

LII = (С + 2Р + 3Ю + 4Ми) (Пл-1) / (Мо + Ли) (У + 1)

Където С - сегментирани неутрофили, Р - прободни левкоцити, Ю - млади бели кръвни клетки, Mi - melotsity, Пл - плазмени клетки, Мо - моноцити, Lee - лимфоцити, E - еозинофили.

LII обикновено е около 1. Увеличаването на индекса до 2-3 показва ограничаване на възпалителния процес - увеличение до 4-9 - на значителен бактериален компонент на ендогенната интоксикация.

Левкопенията с висок LII е лош прогностичен признак за пациенти със септичен шок.

Определянето на параметрите на киселинно-базовото състояние (CBS), и особено нивото на лактат, позволява да се определи степента и тежестта на септичния шок. Смята се, че пациентите в ранните стадии на септичен шок се характеризират с компенсирана или подкомпенсирана метаболитна ацидоза с хипокапния и високи нива на лактат (1,5-2 mmol / L и по-високи). В по-късните стадии на шок метаболитната ацидоза става некомпенсирана и може да надвиши 10 mmol / l за дефицит на бази. Нивото на лактацидемия достига критични граници (3-4 mmol / l) и е критерий за обратимостта на септичния шок. Тежестта на ацидозата до голяма степен корелира с прогнозата.

Въпреки, че нарушението на свойствата на агрегация на кръв до известна степен развива във всички пациенти със синдром на сепсис, дисеминирана интравазална коагулация скорост е само 11%. Кръвоспиращи параметри в пациенти с септичен шок показват обикновено хронични, субакутна или остри форми на DIC. Остри и подостри форми на това при пациенти със септичен шок се характеризират със силно изразена тромбоцитопения (по-малко от 50-10 ⁹ г / л), hypofibrinogenemia (поне 1.5 m / L), повишена антитромбин и консумация плазминоген, рязко увеличение на съдържанието на производни на фибрин и увеличение фибриноген хронометричен индекс thromboelastogram, време на кръвосъсирването, намаляване на структурен показател thromboelastogram.

При хронична DIC маркиран умерено тромбоцитопения (по-малко 150-10 ⁹ г / л), hyperfibrinogenemia армиран консумация антитромбин III, както и хиперактивност на хемостазната система (намаляване хронометричен индекс и увеличаване на структурната индекс tromboelastogramma).

Определянето на концентрацията на серумни електролити, белтъчини, урея, креатинин, чернодробна функция помага да се изясни функцията на най-важните паренхимни органи - черния дроб и бъбреците.

При пациенти със сепсис е характерна изразена хипопротеинемия. По този начин при 81,2-85% от пациентите се наблюдава хипопротеинемия по-малко от 60 g / l).

Въпреки че липсата на положителни данни за кръвната култура не премахва диагнозата при пациенти с клинична сепсис, пациентите със сепсис се нуждаят от микробиологично изследване. Кръв, урина, отделена от цервикалния канал, отделена от рани или фистули, както и материал, получен интраоперативно директно от гнойния фокус, подлежат на изследване. Не само идентифицирането на откритите микроорганизми (вирулентност) е важно, но и тяхната количествена оценка (степента на разпространение), въпреки че резултатите от такива проучвания често се оценяват ретроспективно поради продължителността на тестването им.

Бактериологичното потвърждение на бактериемия е трудно и изисква определени условия. За да се открие бактеремия, кръвната култура за предпочитане се извършва или възможно най-рано след началото на телесната температура или студ или 1 час преди очакваното повишаване на температурата, за предпочитане преди началото на антибиотичната терапия. Препоръчително е да се произведат от 2 до 4 кръвни проби с интервал от най-малко 20 минути, тъй като увеличаването на честотата на културите увеличава вероятността за екскреция. Вземането на кръв се извършва от периферната вена (не от подклавичния катетър). По правило се препоръчва да се вземат 10-20 ml кръв в 2 флакона за аеробно и анаеробно инкубиране в продължение на 7 дни при всяка ограда, при деца под 12 години - 1-5 ml.

Инструмент диагноза на сепсис (ултразвук, рентгенова, включително CT; NMR) се фокусира върху облекчаването на тежестта и разпространението на гнойни лезии в основен фокус, както и за идентифициране на възможно вторичен гноен (метастази) огнища.

Понастоящем скалата APACHE II се използва за обективна оценка на тежестта на състоянието на пациентите със сепсис, адекватността на терапията и прогнозата. Извършените проучвания при пациенти с абдоминален хирургичен сепсис показват практическа пряка зависимост на леталитета от тежестта на състоянието (сумата от точките на скалата APACHE II). Така че, с общо по-малко от 10 точки в този мащаб, няма смъртни случаи. С резултат от 11 до 15, смъртността е била 25%, с общо 16 до 20 точки, смъртността е била 34%; при пациенти с оценка от 21 до 25, смъртността е била 41%, с резултат от 26 до 33, смъртността достига 58.9%; с резултат повече от 30 е най-високата - 82.25%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],