Сепсис - диагноза

Предлага се диагнозата "сепсис" да се постави при наличие на два или повече симптома на системна възпалителна реакция с доказан инфекциозен процес (това включва и потвърдена бактериемия).

Диагнозата „тежък сепсис“ се предлага да се постави при наличие на органна недостатъчност при пациент със сепсис.

Сепсисът се диагностицира въз основа на съгласувани критерии, които формират основата на скалата SOFA (оценка на неуспеха, ориентирана към сепсис) - Таблица 23-3.

Септичният шок обикновено се разбира като понижаване на кръвното налягане под 90 mm Hg при пациент с клинични признаци на сепсис, въпреки адекватното попълване на обема на циркулиращата кръв и плазма. Решенията на Консенсусната конференция препоръчват да не се използват термини, които нямат специфично семантично натоварване, като например „септицемия“, „сепсисен синдром“, „рефракторен септичен шок“.

В някои случаи, когато няма сигурност относно наличието на инфекциозен фокус (панкреатична некроза, интраабдоминален абсцес, некротизиращи инфекции на меките тъкани и др.), прокалцитониновият тест може да бъде от съществена помощ при диагностицирането на сепсис. Според редица проучвания, днес той се характеризира с най-висока чувствителност и специфичност, като значително надвишава такъв широко разпространен показател като С-реактивния протеин в последния параметър. Използването на полуколичествен метод за определяне на нивото на прокалцитонин, според редица специалисти, трябва да се превърне в рутинно изследване в клиничната практика в случаите, когато има съмнения относно наличието на инфекциозен фокус.

Качеството на изследването играе решаваща роля при избора на адекватния обхват на хирургичната интервенция и изхода от заболяването.

Основните клинични симптоми на сепсис при гинекологични пациенти са наличието на гноен фокус в комбинация със следните симптоми: хипертермия, втрисане, промени в цвета на кожата, обриви и трофични промени, тежка слабост, промени във функциите на нервната система, дисфункция на стомашно-чревния тракт, наличие на полиорганна недостатъчност (дихателна, сърдечно-съдова, бъбречна и чернодробна).

Няма лабораторни критерии, специфични за сепсис. Лабораторната диагностика на сепсиса се основава на данни, които отразяват факта на тежко възпаление и степента на полиорганна недостатъчност.

Производството на червени кръвни клетки е намалено при сепсис. Анемия при сепсис се наблюдава във всички случаи, като 45% от пациентите имат нива на хемоглобин под 80 g/l.

Сепсисът се характеризира с неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво, в някои случаи може да се наблюдава левкемоидна реакция с брой левкоцити до 50-100 хиляди и повече. Морфологичните промени в неутрофилите при сепсис включват токсична гранулираност, поява на телца на Доле и вакуолизация. Тромбоцитопенията при сепсис се среща в 56% от случаите, лимфопенията - в 81,2%.

Степента на интоксикация се отразява чрез индекса на левкоцитна интоксикация (LII), който се изчислява по формулата:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Където S са сегментирани неутрофили, P са лентовидни неутрофили, Y са млади левкоцити, Mi са мелоцити, Pl са плазмени клетки, Mo са моноцити, Li са лимфоцити, E са еозинофили.

LII обикновено е равен на приблизително 1. Увеличението на индекса до 2-3 показва ограничаване на възпалителния процес, а увеличението до 4-9 показва значителен бактериален компонент на ендогенната интоксикация.

Левкопенията с висок LII е лош прогностичен белег при пациенти със септичен шок.

Определянето на параметрите на киселинно-алкалния баланс (АКБ), и особено нивото на лактат, позволява да се определи стадият и тежестта на септичния шок. Смята се, че пациентите в ранните стадии на септичния шок се характеризират с компенсирана или субкомпенсирана метаболитна ацидоза на фона на хипокапния и високо ниво на лактат (1,5-2 mmol/l и по-високо). В късните стадии на шока метаболитната ацидоза става некомпенсирана и може да надхвърли 10 mmol/l по отношение на базовия дефицит. Нивото на лактацидемия достига критични граници (3-4 mmol/l) и е критерий за обратимост на септичния шок. Тежестта на ацидозата до голяма степен корелира с прогнозата.

Въпреки че нарушението на свойствата на кръвната агрегация в една или друга степен се развива при всички пациенти със сепсис, честотата на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация е само 11%. Параметрите на хемостазата при пациенти със септичен шок показват наличието, като правило, на хронична, подостра или остра форма на DIC синдром. Подострите и острите форми при пациенти със септичен шок се характеризират с тежка тромбоцитопения (по-малко от 50-10 ⁹ g/l), хипофибриногенемия (по-малко от 1,5 t/l), повишена консумация на антитромбин и плазминоген, рязко повишаване на съдържанието на фибрин и фибриногенни производни, повишаване на хронометричния индикатор на тромбоеластограмата, времето на съсирване на кръвта, намаляване на структурния индикатор на тромбоеластограмата.

При хроничен DIC синдром се наблюдават умерена тромбоцитопения (по-малко от 150-109 ^g /l), хиперфибриногенемия, повишена консумация на антитромбин III и хиперактивност на хемостазната система (намаляване на хронометричния индикатор и повишаване на структурния индикатор на тромбоеластограмата).

Определянето на серумните концентрации на електролити, нивата на протеини, урея, креатинин и чернодробните функционални тестове помага да се определи функцията на най-важните паренхимни органи - черния дроб и бъбреците.

Пациентите със сепсис се характеризират с изразена хипопротеинемия. Така, хипопротеинемия под 60 g/l се наблюдава при 81,2-85% от пациентите).

Въпреки че липсата на положителни данни от хемокултура не елиминира диагнозата при пациенти с клинична картина на сепсис, пациентите със сепсис е необходимо да се подложат на микробиологично изследване. На изследване подлежат кръв, урина, секрет от цервикалния канал, секрет от рани или фистули, както и материал, получен интраоперативно директно от гнойното огнище. От съществено значение е не само идентифицирането на откритите микроорганизми (вирулентност), но и тяхната количествена оценка (степен на замърсяване), въпреки че резултатите от подобни изследвания, поради продължителността на тяхното провеждане, често се оценяват ретроспективно.

Бактериологичното потвърждаване на бактериемия е сложно и изисква спазване на определени условия. За откриване на бактериемия е за предпочитане да се извърши хемокултура или възможно най-скоро след появата на треска или втрисане, или 1 час преди очакваното повишаване на температурата, за предпочитане преди началото на антибиотичната терапия. Препоръчително е да се извършат 2 до 4 кръвни вземания на интервали от поне 20 минути, тъй като увеличаването на честотата на посявките увеличава вероятността за изолиране на патогена. Кръвта се взема от периферна вена (не от подключичен катетър). Като правило се препоръчва при всяко вземане да се вземат 10-20 ml кръв в 2 флакона за аеробна и анаеробна инкубация в продължение на 7 дни, при деца под 12 години - 1-5 ml.

Инструменталната диагностика на сепсиса (ултразвук, радиологична, включително компютърна томография; ЯМР) е насочена към изясняване на тежестта и разпространението на гнойни лезии в първичния фокус, както и към идентифициране на евентуални вторични гнойни (метастатични) огнища.

В момента скалата APACHE II се използва за обективна оценка на тежестта на състоянието на пациентите със сепсис, адекватността на терапията и прогнозата. Проведени проучвания при пациенти с абдоминален хирургичен сепсис показват почти пряка зависимост на смъртността от тежестта на състоянието (сумата от точките по скалата APACHE II). Така, при сума под 10 точки по тази скала не е имало фатални резултати. При сума от точки от 11 до 15 смъртността е била 25%, при сума от 16 до 20 точки смъртността е била 34%; при пациенти със сума от точки от 21 до 25 смъртността е била 41%, при сума от точки от 26 до 33 смъртността достига 58,9%; при сума от точки над 30 тя е била най-висока - 82,25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]