Перитонит

Перитонитът се характеризира с тежки общи симптоми, включително ендогенна интоксикация и множествена органна недостатъчност. Смъртността при перитонит е винаги един от най-високите и достига 55-90% при постоперативен хирургичен перитонит. Въпреки факта, че такова сериозно усложнение като перитонит след цезарово сечение, сега е сравнително рядко (0,2-0,8%), смъртността в тази форма на септична заболяване остава висока и достига до 26-35%.

Перитонитът е възпаление на перитонеума, придружено от развитие на тежка интоксикация на тялото. По перитонит се разбира дифузното разпространение на възпалението.

Локалните възпаления се дефинират като абсцеси на коремната кухина (граничен перитонит). Перитонитът е вторичен процес, който усложнява хода на основното заболяване. Идиопатичният (първичен) перитонит, когато не е открит източник през последните 20 години, изобщо не се появява и се изключва от класификацията.

При дифузен перитонит, чрез разпространение по перитонеума, се прави разлика между: местен перитонит, когато се засяга част или анатомичен регион на кухината; общ перитонит, когато процесът обхваща няколко области, дифузни (общи), с поражение на целия перитонеум. Тежестта на интоксикацията се обяснява с огромната дължина на перитонеума, почти 10 квадратни километра. M с висцерален висцерален лист и парариетна резорбция. Ето защо токсините бързо и в големи количества влизат в кръвния поток.

По отношение на етиологията, перитонитът се разделя на бактериални (инфекциозни), развиващи се при възпалителни заболявания на вътрешните органи или перфорации на кухи органи, както и при травми; и асептичен перитонит, когато възпалителният процес на перитонеума причинява дразнещи химикали или биологични течности - жлъчка, урина и кръв. Експитатът може да бъде: серозен, хеморагичен, фибринозен, гноен, гниещ. Клиничният курс е: остър, субакутен и хроничен. При остър перитонит се изолират реактивните, токсичните и крайните етапи на потока.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини за перитонит

Основно перитонит - възпаление, което се развива без счупване на кухи тела, в резултат на спонтанна хематогенен разпространение на микроорганизми в перитонеалната покритие или транслокация специфичен моноинфекция от други органи.

Сортове първичен перитонит:

• Спонтанен перитонит при деца.
• Спонтанен перитонит при възрастни (асцит-перитонит, диализен перитонит и др.).
• Туберкулозен перитонит

Причиняващият агент, като правило, е определен тип микроорганизъм. Вторичният перитонит е най-честият вид заболяване, съчетава всички форми на възпаление на перитонеума, които се развиват в резултат на разрушаване или травма на органите на коремната кухина.

Видове вторичен перитонит:

• Перитонит, причинен от перфорация и унищожаване на коремните органи.
• Постоперативен перитонит.
• Посттравматический перитонит:
  • със закрито стомашно увреждане,
  • с проникващи рани на корема

Третият перитонит е възпаление на перитонеума на "повтарящ се" характер ("персистиращ" или "повтарящ се" перитонит).

Той се развива при липса на източници на инфекция и / или след операция за вторичен перитонит, извършен изцяло, но на фона на ясно изразено изчерпване на механизмите за защита на тялото. Курсът на тази форма се отличава с изтрита клинична картина, възможна мултиорганна дисфункция и проява на ендотоксикоза, рефрактерна на лечението, което се прилага. Източникът на патологичния процес рядко се установява.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Микробиологична структура

Въпреки разнообразието от микроорганизми, живеещи в червата, само някои от тях могат да причинят перитонит. Това се дължи на факта, че значителна част от чревните бактерии - строги анаероби (умират в присъствието на кислород), други са чувствителни към бактерицидни фактори на перитонеума. Поради разликите в източника на бактериално замърсяване на коремната кухина и условията за развитие на патологичния процес, няколко форми на перитонит (придобити в общността или болница) са изолирани.

Първичен перитонит

Основно перитонит - инфекции, причинени от един вид на бактериален агент, развиващи се при пациенти с чернодробна цироза (Е. Коли, Enterobacter SPP, Citrobacterfreundn, Klebsiella SPP, S. Vindans, S. Пневмония, група В стрептококи, в редки случаи, тежка .. - S. Aureus) или при пациенти на перитонеална диализа (коагулаза-отрицателни стафилококи, при най-тежките форми - S. Aureus (MRSA), в случай на нозокомиални инфекции - Enterococcus SPP, P. Aeruginosa, рядко -. Candida SPP) ..

Вторичен перитонит

Първичен причинител на на вторичния перитонит - Е. Коли (56-68%), по-малко Klebsiella SPP (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter SPP. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens и Morganella morganii. Често основната патогена, свързани с стрептококи (26-35%) и ентерококи (10-50%). Почти винаги при пациенти с вторична перитонит проявяват смесени (аеробно-анаеробно) флора и анаероби група, представена главно от Bacteroides SPP., По-малка степен Clostridium SPP., Fusobacterium SPP., Peptostreptococcus SPP.

Причини за възникване на следоперативни интраабдоминални инфекции няколко други, на първо място - Enterococcus SPP коагулазанегативни стафилококи, Enterobacter SPP, Acinetobacter SPP, P. Aeruginosa .... С развитието на усложнения на фона на имуносупресията, вероятността от гъбични инфекции нараства, основният патоген е C. Albicans.

Причини за перитонит, свързани с тазова инфекция при жените - стрептокок от група В, Н. Гонорея, Prevotella SPP, Peptococcus SPP, Mobiluncus SPP ...

Патогени с локализация на инфекцията в жлъчния тракт - Enterobactenaceae и Enterococcus spp.

Третичный перитонит

Exciter с висше определи перитонит често се проваля, обаче, чрез внимателно микробиологична разследване е изолиран като обикновено mnozhestvennorezistentnye ентерококи, коагулазо- отрицателни стафилококи и C. Албиканс, Pseudomonas Aeruginosa и по-малко ентеробактерии. Ролята на анаеробите в третичния перитонит не е напълно разбрана.

Как се развива перитонитът?

Патогенезата на перитонита е много сложна, зависи от причината, вирулентността, микрофлората, състоянието на репаративните процеси, наличието на утежняващи фактори. Основните точки, които определят тежестта на тока са:

1. голяма загуба на вода, соли и протеини в коремната кухина и червата, която е в парезата; един ден загубата на течност е до 4-8 литра, което води до дехидратация, хиповолемия, развитие на сърдечна и респираторна недостатъчност, ацидоза;
2. скоростта и обема на абсорбция на токсините от повърхността на перитонеума, което се определя от разпространението на перитонита и състоянието на границата;
3. endointoxication причинени anafilaksinom (това се образува чрез свързване на микробен липополизахариди кръв с антитяло и допълва) и не-образуващ poliallergiyu отправна точка за разработването на интоксикация.

При отслабени репаративни процеси или масивна инвазия, очертаването не се развива и перитонитът е под формата на дифузен, като при операцията се забавя процесът напредва. Хиперперистализацията, характерна за първите часове на перитонит, изтощеният оменюм, наличието на кръв и ексудат в коремната кухина също пречи на делимитацията.

Симптоми на перитонит

Клиничните признаци до голяма степен се определят от причината за перитонита, локализирането на източника му, както и времето на заболяването. От времето на диагнозата и времето на лапаротомия зависи от резултата от лечението и резултата, затова е важно да се знаят ранните признаци на това заболяване.

Най-ранните и постоянни признаци на перитонит - болка в корема, може да се появят внезапно, както е типично за перфорацията на кухи органи и нарушаването на мезентериален циркулация, или развиват постепенно, съответстващ възпалителни безразрушителен процеси на всеки орган в областта на корема. Локализацията на болката зависи от мястото и естеството на патологичния процес (причините за перитонита), но скоро се разпространява. Интензивен коремни болки, повишена чрез промяна на позицията на тялото, често придружени с повръщане, стомашно съдържимо не водят опростяване. Позицията на пациента е принудена "ограничена", стомахът не участва в дишането, стената му е напрегната.

С палпиране, болезненост във всички части на корема, по-изразена в прогнозата на патологичния процес. Положителният симптом на Shchetkin-Blumberg и симптомите, характерни за болестта, са причините за перитонит. Както напредването на процеса се повишава сухо език растат тахикардия, напрежение и коремна болка, чревна пареза се случи, и възможно забавяне стол газове, има признаци на системна възпалителна реакция, дехидратация и ендотоксемия.

Дифузен перитонит

Симптомите на дифузен перитонит са полиморфни. Зависи от основния фокус и етапа на процеса; Обемът и видът на ексудатите (с изключение на хемоперитонеума) нямат значителен ефект върху клиниката.

През първите 24 часа (реактивна фаза) водещите симптоми са както следва. Болката е остра, постоянна, нараства, когато се опитва да се движи, кашлица, дълбоко дишане, палпиране. За да се разклати корема, пациентът заема принудителна позиция: с локални болки, той притиска засегнатото отделение с ръце; с дифузна болка лежи на гърба си със стегнати крака, притискайки стомаха си с ръце по време на кашлица. Дехидратация: проявява се от жажда, сухота на езика, кожата, тахикардия. Симптоми на напрежение и раздразнение на перитонеума: корема е привлечен, плосък, не участва в дишането, е притиснат към "плоско" състояние; палпацията е силно болезнена над засегнатия орган или през корема с дифузен перитонит; положителни симптоми на дразнене на перитонеума - симптом на Shchetkin-Blumberg и други, специфични за всеки засегнат орган. Хиперперсталността се вижда от окото или се определя от увеличения чревен шум. Не е задължително, но може да бъде: повръщане, диария, тенес. При кръвните изследвания бързо, с час, се увеличават: левкоцитоза, неутрофилия, ESR, LII, FSM. Тези лабораторни индикатори се използват за диференциална диагностика, провеждащи изследвания в час.

Ако операцията не се извършва в следващите 2-3 дни се развива токсичен фаза на перитонит, която се определя от образуването на синдром интоксикация, преобладаващ над местни прояви. Интоксикация се развива бързо и е много ясно изразен: подострени функции, бледа кожа, с земен нюанс, цианоза на устните, потънали очите (Хипократовата за лице), сух език, като четка, може да бъде лакирана, се увеличава хипотензия, хиповолемия, тахикардия, хипертермия.

Локалните прояви намаляват със сериозността, но самият процес расте и се разпространява в цялата коремна кухина. Болките в корема отслабват, стават болки, постоянни, но се разпространяват в стомаха. Защитното напрежение на коремната стена е изгладено, симптомът Shchetkin-Blumberg е по-слабо изразен, но е разпространен в целия корем. Перисталтизмът изчезва, парезата на червата се развива, което в коремната аускултация се разкрива от симптома на "мъртва тишина", стомахът набъбва.

При адинамичния стадий контактът с пациента е труден поради запушалка или е невъзможен поради кома. Интоксикацията се изразява, придружена от развитието на хиповолемичен шок. Коремът е подут, червата е пареза, симптомите на напрежението на коремната стена и перитонеалното дразнене не се проявяват, като се определя висока флуктуация на изпотяване. Повръщане неконтролируемо, с фекална миризма.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

Отграниченный перитонит

Важно в патогенезата е състоянието на репараторните процеси, от които зависи разграничаването на процесите. Възпалението на перитонеума развива съдова реакция с потта на плазмата и кръвните клетки. От плазмата фибринът изпада, който служи като лепило, осигурявайки жлезата около засегнатия орган на чревния контур. Спиците, първоначално разхлабени, се уплътняват и се образува възпалителен инфилтрат в коремната кухина, в центъра на която е възпаленият орган. Ако има разрушаване на този орган - в коремната кухина се образува абсцес, наречен ограничен перитонит. Най-често срещаната локализация на абсцеси: абсцес на Дъглас, субхепатални и поддиапагматични пространства, интерстестиални абсцеси. Ако възпалението спре, инфилтратът бавно се решава.

Апендикулярна инфилтрация и абсцес - се развива с неоперативен остър апендицит, по-често с късна терапия на пациенти, използване на топли и т.н.

В този случай зоната на възпаление първо се ограничава от оментиума, в следващите бримки на червата се спойка, образувайки еластичен, плътен, болезнен инфилтрат. Състоянието на пациентите се подобрява, болката става по-малка, симптомите на дразнене на перитонеума изчезват. Такива пациенти са консервативни: масивна противовъзпалителна терапия, студена на стомаха; с постоянен мониторинг на хода на процеса - границите на инфилтрата се изтеглят около маркера. Ако процесът не се изроди и възпалението се спре, инфилтратът се разтваря в рамките на 2-3 седмици.

Когато унищожаването на допълнението в центъра на инфилтрат формира абсцес: болки в корема, не стихва, а понякога и да започне да прогресира, показва признаци на интоксикация, стомаха става стегнат, болезнен при палпация над вируса, може да бъде симптом на Shchetkina-Блумберг, проникне увеличаване на размера. В този случай се показва оперативната интервенция, чийто обем зависи от констатациите

Дъглас абсцес - ограничено натрупване на гной в ректума-везикула (при мъжете) и ректално-вагинално (при жени) задълбочаване на таза.

Един абсцес може да се развива по всяко патология перитонеалната кухина, когато ексудат се премества в малък басейн, табулатори и абсцеси, границите, като правило, са доста мощни, но пробивът на гной в перитонеалната кухина с перитонит може да бъде. Клиничната картина има следните характеристики: висока телесна температура; разликата между температурата на подмишницата, и ректума е по-голяма от една степен (Lennandera симптом); болка в областта на пубиса, дълбока палпация, надвесена стена на ректума или изпъкнала задна вагинална свод, се определя от палпация плътен, болезнено "фиксирана проникне с размекване в центъра. Характерни са тенес, често уриниране. Рентгенографии стоящи в газ таза с нивото на течността, за откриване на ултразвук течност в таза, в случай на съмнение пробиване през вагината или ректума.

Mezhkishechny абсцес разкрие доста трудно, изходни точки са присъствието на интоксикация, които не се намалява въпреки активно лечение, дълго чревна пареза, болка при палпация на корема, наличието в различна степен на симптоми на перитонеална дразнене. Като се има предвид лошото разграничаването на абсцеси, често се развива дифузен перитонит, би било за предпочитане relaparotomy рано, а не в очакване на управление.

Субдиапарагматичният абсцес е интраперитонеален абсцес, разположен в субдиафрагматичното пространство.

Поддиапагрематичното пространство е разделено на 2 части - интраперитонеално и ретроперитонеално.

Абсцесът най-често се образува в интраперитонеалната част - лявата и дясната страна, която комуникира с под-чернодробното пространство, където може да се образува абсцес. Причините са разнообразни, могат да бъдат разделени на 4 групи:

1. патологията на коремната кухина;
2. патологията на плевралната кухина;
3. гнойна патология на бъбреците;
4. смесена форма, главно с травматични увреждания.

Клиничната картина е полиморфна, има изтрита, атипична форма, особено при масивна антибактериална терапия. Но някои прояви са характерни: съществуващата коремна травма, хирургия или остра патология на вътрешните органи на коремната кухина; персистираща интоксикация, въпреки активното провъзпалително лечение; болка в десния горен квадрант, по-ниските райони на гърдите, гърба, дясната страна на корема, които се влошават при кашлица, движение на тялото, дълбоко дишане, което е придружено от суха кашлица (Троянова симптом). Пациентите стават принудително положение polusidja, бледа кожа, склери subikterichnost, междуребрие на дъното на клетката трудно загладени, баница кожа, удебелени кожна гънка на кожата може да бъде хиперемия. Същото се отбелязва в ретроперитонеалното местоположение на абсцеса, често разкриващ "синдром на psoas".

Предната коремна стена изостава в дишането, болезнено е при палпация, височината на диафрагмата е висока, мобилността му е ограничена. Дълбочината на ребрата XI-XII надясно, особено в точката на тяхното сливане на крайбрежната дъга, е болезнена (симптомът на Крийков). На радиографията, на фона на високостоящ купол на диафрагмата, понякога се вижда газ с хоризонтална граница на течността. Ранната диагностика ви позволява да извършвате ултразвук. Лечението е бързо, методът зависи от вида абсцес.

Диагнозата на перитонеалната патология у дома се основава на наличието на: постоянна болка в корема, максимално в областта на засегнатия орган или равномерно през корема, сухота на езика, тахикардия. Във всички случаи пациентът трябва да бъде отведен в хирургична болница, за да може да се грижи за спешни случаи.

[23], [24]

Класификация на перитонит

Има първичен и вторичен перитонит.

Първичен (идиопатичен) перитонит - инфекция на перитонеума с хематогенни или лимфогенни пътища (без наличие на гноен фокус в коремната кухина).

Вторичният перитонит е разпространението на инфекция в перитонеума от гнойно-разрушителни огнища на коремната кухина.

В зависимост от обширността на перитонеалната лезия при перитонит и степента на включване на анатомичните зони се разграничават следните видове перитонити:

• локално (лезия на една анатомична област);
• широко разпространена (лезия на няколко анатомични области);
• обща (дифузна) - поражение на всички части на коремната кухина.

Съгласно друг класификация, в зависимост от характеристиките на размножаване на възпалителния процес (вирулентността на патогена, организъм способността за разграничаване гноен фокус дължи на имунната система съседни органи, перитонеума, обвивка на червата, фибрин депозити) не разграничение имат тенденция да разграничаване на дифузен перитонит (известен още като цяло или дифузен) и ограничен перитонит (по същество - инкцидирани абсцеси на коремната кухина). Примери са ограничени хирургически перитонит апендикуларни, subdiaphragmatic, subhepatic, mezhkishechnye абсцеси.

В гинекология ограничена перитонит примери са следните заболявания: piosalpinks, piovar, гноен тубо-яйчниците формация (тубо-овариален абсцес), абсцес Дъглас пространство, и матката в развитието на абсцес panmetrita. Симптомите, диагнозата и лечението на тези заболявания, както и извънземните гнойни фокуси.

В клиничната практика терминът перитонит обикновено означава дифузна лезия на перитонеума, а в бъдеще, използвайки този термин, ще имаме предвид точно дифузния перитонит.

По вида на клиничния курс се прави разлика между остър, субакутен (хроничен) и хроничен перитонит, някои автори отличават фулминантната форма на заболяването.

Остър перитонит е бързо прогресивно тежко заболяване, обикновено с типична клинична картина, редуващи се фази на заболяването и, при липса на хирургично лечение, бързо води до смърт.

Субакутен (бавно) перитонит характерни за по-дълъг, по-често otgranichenie процес гноен и образуване на абсцеси инцистирани, често с последващи перфорации в съседни кухи тела.

Хроничният перитонит е изключително рядък, главно със специфична лезия на перитонеума (напр. Карциноматоза или туберкулоза).

Светкавичен перитонит е всъщност перитонит, усложнен от септичен шок.

В хода на перитонита се идентифицират три етапа (фази): реактивоспособни, токсични и терминални. Реактивен стъпка при остър перитонит средно продължава около един ден, продължителността на токсични и крайни етапи е променлива и зависи от много фактори (масивен бактериалната инвазия и характер, "обем" на първичния гноен фокусира имунокомпетентни пациента, естеството на лечението). По естеството на ексудата перитонитът се разделя на:

• серозен;
• фибринозный;
• гнойна;
• хеморагичен;
• урината;
• фекална.

Невъзможно е да не се прави разлика между постоперативния перитонит.

NA Efimenko (1999) счита, че първичният постоперативен перитонит се проявява след планираните хирургични интервенции, поради три основни причини:

• недостатъчност на шевовете на анастомози,
• интраоперативна инфекция на коремната кухина,
• технически грешки или грешки в операцията.

Вторичният постоперативен перитонит е прогресията на перитонита, присъстващ по време на първата аварийна интервенция.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Диагностика на перитонит

В историята на пациенти с перитонит често се отбележи, възпалителни заболявания на коремната кухина и малкия таз, коремна травма, стомашно-чревни язви с различна локализация, холелитиаза, пренасяне на лапаротомия неопластични процеси.

При интервюиране на пациент е необходимо да се разбере предписанието на болестта, промяната в природата и локализирането на болката, динамиката на проявите, признаците на усложнения.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Физическо изследване

Необходимо е да се обърне внимание на тежестта на признаците на системна възпалителна реакция и температурата на дисфункцията на органите, сърдечната честота, кръвното налягане, честотата и дълбочината на дишането, нивото на съзнанието, състоянието на лигавиците. При пациенти с перитонит тахикардията е повече от 100-120 на минута, ТП може да бъде увеличена или намалена, дихателната честота е по-голяма от 20 на минута. Проявата на токсична енцефалопатия е инхибиране, възбуждане на пациента или делириум.

Коремът е симетричен, не участва в действието на дишането, рязко болезнено при палпиране.

При ректално и вагинално изследване - надвиснали дъги и болки, дължащи се на натрупването на възпалителни ексудати

Лабораторни изследвания

В лабораторно проучване перитонитът се характеризира със симптоми на повишаване на бъбречната недостатъчност на черния дроб, неконтролирано намаляване на протеиновите нива, признаци на азотемия, възпалителни промени в бялата кръв, анемия.

Най-простият и най-надежден метод за лабораторна диагностика gnoynovospalitelnyh коремни заболявания - определяне на индекса на левкоцити интоксикация (LII) (първоначално формула е предложен за диагностика на остра апендицит), които се използват при изчисляване на модифицирана формула YY Халифа Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 Е +

2 B + Mo + L (норма 1.08 ± 0.45),

Където Pl - плазмени клетки, Mi - миелоцити, Ю - млади неутрофили, P - прободни неутрофили, С - сегментирани неутрофили, Е - eozinofi- Ly, Б - базофили, МО - моноцити, А - В лимфоцити.

Обещаващ допълнителен лабораторен показател за диагнозата абдоминален сепсис и перитонит е концентрацията на прокалцитонин в кръвната плазма. Тази цифра - маркер в диференциалната диагноза на SIRS и септичен абактериален произход, по-специално стерилни и инфектирани форми панкреатична некроза, остър респираторен дистрес синдром, заразени и незаразени интрастомашни акумулации течност. Превишението на концентрацията на прокалцитонин в плазмата над 2 ng / ml е критерият за развитието на септичния процес. Показателят служи като ценен инструмент за вземане на решение тактиката на хирургична или интензивно лечение на септични усложнения на коремна операция.

Инструментално изследване

Инструменталните методи на изследване могат да идентифицират причините, причиняващи перитонит. По този начин, когато перфориране кухи тела върху обикновена филмова лента е видима свободен газ под диафрагмата, остър холецистит с ултразвук - увеличение жлъчния мехур нехомогенни съдържание конкременти удвояване верига и стената му. Това съшо проучване ви позволява да идентифицирате свободната течност в коремната кухина или да се инфилтрирате в илеоцеалната област с остър апендицит.

Увеличаването на ендотоксикозата, напрежението и чувствителността на предната коремна стена по време на палпацията, изразено чрез симптома на Штеткин-Блумбърг, не изисква допълнителни методи за изследване. При изтрита клинична картина, особено при пациенти в напреднала възраст, трябва да се извърши диагностична лапароскопия, за да се изясни диагнозата и степента на патологичния процес. Вижда мътен ексудат в коремната кухина, на наслагване направления на фибрин на висцерална перитонеума, изтичане жлъчката, перфорация или съдържанието на стомаха или червата в свободната коремната кухина и други патологични промени.

Ранните признаци на вторичен перитонит (основни симптоми на заболяването) се диагностицира чрез коремна ехография и ретроперитонеума, радиологично изследване на корема и гръдния кош, Кънектикът, и като последна фаза на диагнозата е изпълнено диагностична лапароскопия.

Обективна оценка на тежестта на състоянието и прогнозата при пациенти с перитонит

Една обективна оценка на тежестта на състоянието на пациента отчита голям брой фактори.

Широкото мащаб интегрирана оценка на тежестта (APACHE, APACHE II, III APACHE, СЕПП, СЕПП II, диван, MODS), люспи, това предлага перитонит (Mannheim индекс перитонит - PIR - MPI, relaparotomies прогностичен индекс).

Индивидуалните индекси на хомеостазата се използват като независими предиктори на неблагоприятния резултат.

Синдром на системна възпалителна реакция и обективна оценка на тежестта на състояние с перитонит

База ток разбиране отговор на инфекция - концепция коремна сепсис (патологичен процес, на базата на реакцията на организма под формата на общо възпаление в отговор на инфекция в операцията на коремната кухина). Клиничното тълкуването на този възглед за патогенезата на сепсис (включително корема) - критериите за диагностика на господа и класификация сепсис, предложени от срещата за съгласуване на Американския колеж по гръдна хирургия и Дружеството на спешна медицинска Специалисти - АССР / SCCM.

Когато коремна сепсис, причинен генерализирана перитонит, съществува корелация между тежестта на SIRS (три функция SIRS - SIRS-3, четири функция SIRS - SIRS-4, тежък сепсис, септичен шок) и тежестта на пациента по скала на тежест - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Индекс на перитонит на Манхайм (IIP / MP1)

М Линдер и група германски хирурзи в Манхайм разработиха индекс за прогнозиране и изход от гнойния перитонит, включващ 8 рискови фактора:

1. възрастта на пациента,
2. етаж,
3. органна недостатъчност,
4. наличието на злокачествена неоплазма,
5. продължителност на перитонита преди операцията повече от 24 часа,
6. общ перитонит,
7. място на основния фокус,
8. вид перитонеален ексудат.

Стойностите на ПИ могат да варират от 0 до 47 ПИ. ППИ осигурява три степени на тежест на перитонит. При индекс, по-малък от 21 точки (I степен на тежест), смъртността е 2.3%, от 21 до 29 точки (степен II) - 22.3%, повече от 29 точки (степен III) - 59.1%. Предлага се също така формула за изчисляване на прогнозираната смъртност въз основа на MPI.

Леталност (%) = 0.065 х (MPI - 2) - (0.38 х MPI) - 2.97. Въпреки това, дори и с помощта на този специално разработен мащаб, беше невъзможно да се предскаже резултатът от конкретен пациент и да се определи тактиката на лечението.

Индекс на перитонита в Манхайм

Възраст над 50 години	1
Женски пол	5
Наличие на органна недостатъчност	7
Наличие на злокачествен тумор	4
Продължителност на перитонита повече от 24 часа	4
Голямо черво като източник на перитонит	4
Перитонит дифузен	6
Измийте (само един отговор)
Прозрачен	0
Размазано-gnilostnyj	6
Калово-гнил	12

За да се оцени състоянието на обективиране коремна перитонеална използван индекс Altona (PIA) и PIA II, но с по-ниска прогнозна стойност в сравнение с MPI в Министерството на хирургия SMU доведе Acad VS Савелиева подобни системи, разработени за оптимизиране на избора на лечение тактика с дифузен перитонит и некротизиращ панкреатит (индекс на коремната кухина - UPS).

Индекс на коремната кухина за перитонит

Разпространение на перитонит	Местно (или абсцес)	1
	Разсипан	3
Естеството на ексудата	Серозен	1
	Гноен	3
	Хеморагична	4
	Stercorous	4
Наложения фибрина	Във формата на обвивка	1
	Във формата на хлабави маси	4
Състояние на червата	Инфилтрация на стената	3
	Липса на спонтанна и стимулирана перисталтика	3
	Интестинална фистула или несъответствие на анастомозата	4
Състояние на коремната стена	Зачервяване или некроза на раната	4
	Eventeratsiya	3
	Недефинирани девитализирани тъкани	3
Общият брой точки е индексът на коремната кухина (UPS)

Лечение на перитонит

Лечението на пациенти с перитонит се извършва само в условията на хирургическа болница. Задачи на лечението:

• Санитация / елиминиране на гноен възпалителен фокус.
• Адекватна антибактериална терапия.
• Оптимизиране на тъканната перфузия и транспорта на кислород.
• Хранителна подкрепа.
• Имунотерапия.
• Предотвратяване на усложненията.
• Ефективната интензивна терапия на сепсис е възможна само ако самият център на инфекцията е дезинфекциран и е осигурена адекватна антимикробна терапия.

Хирургично лечение

Етапи на хирургично лечение:

• Рационален достъп.
• Отстраняване на патологичното съдържание.
• Преглед на органите на коремната кухина, елиминиране или локализиране на източника на перитонит (включва избор на по-нататъшни тактики за пациента - установяване на индикации за терминално лечение на перитонит).
• Санитацията на коремната кухина.
• Изцеждане на тънките черва.
• Корекция на корема

Вариантите на крайния етап на операцията с напреднал перитонит зависят от по-нататъшната тактика на хирургичното лечение в режим "по заявка" или "в зависимост от програмата".

В някои случаи операцията се завършва със зашиване на раната на предната коремна стена. Индикации за релапатомия се появяват при прогресирането на интраабдоминалния възпалителен процес или неговите усложнения. При изразена чревна пареза или признаци на възпаление на висцералния и париеталния перитонеум е възможно да се зашиват само подкожната тъкан и кожата. С тази хирургична техника се образува вентрална херния, но се предотвратява смъртта на пациента от прогресиращ перитонит или синдрома на интраабдоминална хипертония.

Индикации за избор на крайния метод на лечение:

• дифузен фибрино-гноен или фекален перитонит,
• признаци на анаеробна инфекция на коремната кухина,
• невъзможността за незабавно елиминиране или надеждна локализация на източника на перитонит,
• състоянието на лапаротомичната рана, което не позволява да се затваря дефект на предната коремна стена,
• синдром на интраабдоминална хипертония,
• етап на перитонит, съответстващ на тежък сепсис или септичен шок.

Следоперативни интраабдоминални усложнения на перитонит и състояния, изискващи повтарящо се хирургично лечение.

Тези състояния включват:

• абсцеси на коремната кухина,
• KNA,
• eventration,
• несъответствие на шевовете на кухи органи, анастомози и стома, образуване на чревна фистула,
• следоперативно кървене,
• синдром на интраабдоминална хипертония.

Подготовка Predoieratsioiiaya

Пациенти с висок риск:

• възраст над 60 години,
• оценката за ABA е 3-4,

Остра миокардна исхемия, претърпени през последната година. Стандартни предоперативни пациенти с перитонит не трябва да надвишават 2-3 часа. В специални случаи (тежка хиповолемия, тежка сърдечна недостатъчност), предоперативна подготовка може да бъде удължен до 4-5 часа.

Невъзможността да се постигне необходимото ниво на корекция за определената времева рамка не е основа за по-нататъшно отлагане на хирургическата интервенция.

Основните задачи на предоперативната подготовка са да се предскаже и предотврати възможното влошаване на състоянието на пациентите по време на анестезия.

Анестезията може да доведе до нарушаване на хемодинамичните компенсаторни механизми поради вазодилатационните и отрицателните инотропни ефекти на използваните лекарства. В тази връзка изключително важен фактор за прогнозата на хирургичното лечение като цяло е внимателната предоперативна корекция на волемичния статус на пациента.

Клиничната оценка на дефицита на извънклетъчния флуид създава известни трудности. Когато парезата на червата в лумена е 1500-3000 ml течност и повече. При пациенти с добра компенсаторна способност на сърдечно-съдовата система на BP и сърдечната честота - неадекватни критерии за състоянието на белодробен кръвоток. Възрастни пациенти с намалена компенсаторна инфаркт капацитет и периферното съдово съпротивление повишени клинични признаци на хиповолемия може да възникне, когато циркулира дефицит течност обем на най-малко 15-20%, поради свързано с възрастта намаляване на чувствителността на барорецепторна компенсаторна тахикардия не може да отразява тежестта на хиповолемия. В същото време, ортостатична хипотония - сигурен знак за значителен дефицит на течности в състояние (ако е недостатъчна корекция) водят до значително намаляване на кръвното налягане при индукция стъпка анестезия.

Оценка на обема на загубата на извънклетъчен флуид

степен на	Обемът на загубата на течност в ml при пациент с тегло 70 kg	Клинични признаци
Минимумът	Повече от 2500	Жажда, намалена еластичност на кожата, намалено вътреочно налягане, сухота на езика, намалено изпотяване
Умерен	Повече от 4500	Всички горепосочени плюс ортостатична хипотония, намалено напълване на периферните вени, олигурия, гадене, намалена CVP, апатия, хемоконцентрация
Централен	Повече от 5500	Всички горепосочени плюс хипотония, пулсации като нишка, студена кожа
Тегло	7000-10500	Шок, кома, смърт

Предоперативна подготовка и мониторинг

• Централна вена катетеризация
• Катетеризация на пикочния мехур
• Монтаж на назогастрална тръба
• Оксигенотерапия чрез маска за лице
• Инфузия на кристалоидни и колоидни разтвори в обем не по-малък от 1500 ml

Прилагането на лекарства, които повишават рН на стомаха инхибитори съдържание на протонната помпа (омепразол 40 мг интравенозно) или Н блокери ₂ рецептори (ранитидин 50 мг IV).

Проблемът с регургитирането на стомашното съдържимо, последвано от аспирацията му в трахеохроничното дърво, е един от най-сериозните проблеми на анестезията в хирургията за перитонит. Заплахата от регургитация и аспирация съществува, когато остатъчният обем на съдържанието на стомаха надвишава 25 ml. Аспирацията на течност с рН <2.5 причинява изгаряне на бронхиална лигавица, бронхиоли и алвеоли, което води до развитие на ателектаза, OL и намаляване на белодробното спазване. Освен това може да се развие бронхоспазъм. В редица случаи регургитацията е скрита и се проявява само след пневмония или аспирационен пневмонит. Вероятността от стомашен рефлукс се определя от разликата в налягането в стомаха и долната трета на хранопровода.

Не използвайте лекарства, които намаляват тонуса на хранопровода, по-специално холинолитици, блокери на ганглии, което обяснява отказа да се използва атропин при премедикация при пациенти с перитонит.

Предварителната антибактериална терапия преди началото на операцията е необходимо да се започне емпирична антибиотична терапия, чийто режим се определя от етиологията на перитонит.

Приблизителни схеми на антибактериална терапия:

• Извънболнилният перитонит е цефотаксим (2 g) + метронидазол (500 mg) IV.
• Интра-болничен перитонит - цефепим (2 g) + метронидазол (500 mg) IV.
• Интрахесмически на фона на предишната антибиотична терапия - меропенем (1 g) IV.

Премедикация

Тя се извършва на операционната маса. Препоръчително е интравенозно приложение на мидазолам (5 mg) и метоклопрамид (10-20 mg). Използването на атропин или метоциниев йодид поради горните причини се ограничава до стриктни индикации (изразена брадикардия).

Основните проблеми на ранния пелооперационен период и начините за решаването им

Препоръки:

• Хипотермията. Необходимо е пациентите да се затоплят с топла инфузионна среда и съвременни устройства за загряване.
• Хипоксия. За 72 часа се изисква кислородна терапия (или продължителна вентилация).
• Хиповолемия. Коригирана подходяща инфузионна терапия, мониторинг се извършва volemic състояние постоянна оценка пулс, кръвно налягане, диурезата, централен венозен налягане, загуба на течности от дренаж чрез стома и т. D.
• Гастроинтестинална пареза. Оптимално - ранно възстановяване на подвижността на GI с помощта на продължителна епидурална блокада с локални анестетици (най-малко 72 часа).
• Синдром на болката. Оптималната техника постоперативна болка облекчение - комбиниране на продължителна епидурална аналгезия 0.2% разтвор ропивакаинова (скорост 5.7 мл / ч + фентанил 0.1-0.2 мг / ден), с интравенозно приложение на NSAID - лорноксикам (до 24 мг / ден ) или кеторолак (до 90 mg / ден). Комбинацията от продължителна епидурална анестезия и НСПВС може да намали загуба на мускулна маса на пациента чрез намаляване на протеиново разграждане, предизвикани от свръхпроизводството на кортизол и простагландин Е2.

Антимикробна терапия на перитонит

Диагнозата "перитонит" е безусловна индикация за назначаването на антибиотична терапия. Лечението трябва да започне предварително, тъй като по време на операцията масивното замърсяване на операционната рана е неизбежно и ранното прилагане на антибиотици ще намали честотата на инфекциите след операцията.

Изборът на лекарства се основава на най-вероятната причина за инфекциозния процес. Когато това е непрактично предписва антибиотици или комбинация от тях, спектъра на активност по-широк от списъка на възможните патогени не е практично да се определи препарати активни срещу mnozhestvennoustoychivyh бактериални инфекции, причинени от чувствителни щамове.

При избора на антибактериални лекарства е необходимо да се вземат предвид:

• локализиране на източника,
• вероятна микробиологична структура,
• фармакодинамиката и фармакокинетиката на антибиотиците,
• тежестта на състоянието (APACHE II),
• икономическите реалности.

[40], [41], [42], [43]

Антимикробна терапия на вторичен перитонит

Препарати и комбинации от тях за лека и умерена тежест на перитонит, придобит в общността:

• защитени аминопеницилин (амоксицилин и ампицилин / сулбактам),
• комбинации от генерации на цефалоспорини II-III (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) с антибиотични лекарства,
• комбинация от флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) с антианаеробни лекарства.

От анаеробните лекарства метронидазолът понастоящем е най-полезен, тъй като резистентността към него практически отсъства. Клиндамицин (линкомицин) и анти-анаеробни цефалоспорини (цефокситин) се наблюдава повишаване на резистентността.

Заявка за амбулаторно лечение перитонит евтини комбинации на антибактериални средства (ампицилин / гентамицин, цефазолин / гентамицин, гентамицин / метронидазол или гентамицин / клиндамицин) е неефективен, поради високата честота на резистентност към тези микроорганизми, особено на E.coli.

Ако източникът на инфекция е жлъчен тракт или горна част на стомашно-чревния тракт, тогава при липса на обструкция или рак, е възможна употребата на лекарства без антианеробична активност.

В случай на амбулаторно перитонит тежка със симптоми на ОРА (тежък сепсис) и / или септичен шок в първия лечение стъпка оправдано определяне антибактериални режими, максималната припокриване обхват от потенциални патогени с минимално съпротивление им опасни щамове на цефепим + метронидазол, ертапенем, левофлоксацин + метронидазол , моксифлоксацин.

В отделна група трябва да бъдат разпределени перитонит, който разработва при пациенти със съпътстващи заболявания или рискови фактори, сериозно влошава по време на инфекцията и които увеличават етиологични роля mnozhestvennoustoychivoy болнични микрофлора:

• дългосрочно пребиваване в болницата преди операцията (не е възможно да се установи критична продължителност),
• предишна антибиотична терапия (повече от 2 дни),
• състояния на имунна недостатъчност (онкологични заболявания, трансплантация, лечение с глюкокортикоиди или цитостатици, HIV инфекция),
• панкреатична некроза,
• прехвърлените хирургични интервенции върху органите на коремната кухина,
• невъзможността за адекватно възстановяване на центъра на инфекцията,
• захарен диабет.

Максималният спектър на потенциалните причинители на постоперативния перитонит и перитонит при пациенти с тези рискови фактори е обхванат от следните лекарства или комбинации от тях:

• карбапенеми (меропенем),
• защитени цефалоспорини (цефоперазон / сулбактам),
• цефалоспорини от IV поколение (цефепим) в комбинация с метронидазол.

В контролирани клинични проучвания е потвърдена високата клинична ефикасност на други схеми за лечение на тежък перитонит. Въпреки това, употребата им в тази категория пациенти може да бъде свързана с повишен риск от неефективно лечение поради високата честота на резистентност на патогени на нозокомиални инфекции:

• комбинация от флуорохинолони с метронидазол,
• комбинация от цефалоспорини от второ поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) с метронидазол.

Възможността за използване за лечение на нозокомиален перитонит флуорохинолон, която има антианеробична активност - моксифлоксацин - не е напълно потвърдена.

В контролирани проучвания не е потвърдена приложимостта на комбинация от цефалоспорини или карбапенеми с аминогликозиди (амикацин, нетилмицин).

Въпреки факта, че стафилококи - редки причинители на перитонит, освен в случай на нейното развитие на фона на PD в болници с висок процент на разпространение на метицилин-резистентни щамове изисква бдителност. В някои случаи е възможно да се включи ванкомицин в режими на емпирична терапия.

При имунокомпрометирани пациенти се увеличава вероятността от гъбична етиология на перитонит, особено Candida spp. С изолирането на Candida albicans, избраното лекарство е флуконазол. Други видове Candida (C. Crusei, C. Glabrata) са по-малко чувствителни или устойчиви на азоли (флуконазол), като в този случай се препоръчва употребата на вориконазол или каспофунгин.

След лабораторното определяне на антибиотичната чувствителност на патогена, се извършват необходимите корекции на терапията.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Начинът на приложение на антимикробни средства

При перитонит, антибактериалните средства се прилагат интравенозно, няма убедителни доказателства в полза на интраартериално или ендолиффазно приложение

Интралуминално приложение на антибактериални лекарства

Основното лекарство за интравенозно приложение е диоксидин. Когато интракухинално приложение не е възможно да се предскаже кои лекарствена концентрация в серума е възможно и дали токсични реакции дегенерация и унищожаване на надбъбречната кора (доза-отговор), ембриотоксично, тератогенно и мутагенни ефекти. В тази връзка, основната причина за не dioksidina интракухинално приложение и други антибактериални лекарства - непредсказуемост техните фармакокинетиката и способността модерни антимикробни средства и проникват в органи, тъкани, и кухините, когато се прилага интравенозно, създавайки терапевтичен концентрация в него.

Продължителността на антибиотичната терапия се определя от ефикасността, която се оценява след 48-72 часа след нейното начало. Терапията се коригира чрез предписване на по-ефективни лекарства при изолиране на стабилна флора и прилагане на препарати с по-тесен спектър на действие при изолирането на силно чувствителни патогени (терапия на де-ескалация).

Критериите за ефикасност (48-72 часа след началото) на антибактериалната терапия на перитонит:

• положителната динамика на симптомите на коремна инфекция,
• понижаване на температурата (максимална температура не по-висока от 38.9 ° C);
• намаляване на интоксикацията,
• намаляване на тежестта на системната възпалителна реакция.

При отсъствие на персистиращ клинико-лабораторен отговор за протичаща антибиотична терапия в продължение на 5-7 дни, е необходим допълнителен преглед (ултразвук, CT и т.н.) за откриване на усложнения или друг фокус на инфекция.

Критерии за достатъчност (спиране) на антибиотичната терапия:

• Липса на симптоми на системна възпалителна реакция.
• Температурата е <38 ° C и> 36 ° C.
• Сърдечна честота <90 на минута.
• Респираторна скорост <20 на минута.
• Левкоцити <12x10 ⁹ / l или> 4x10 ⁹ / l с броя на трофилите с трофейни трофеи <10%.
• Липса на PON, ако причината е свързана с инфекция.
• Възстановяване на функцията на храносмилателния тракт.
• Липса на нарушено съзнание.

Запазването на само един признак на бактериална инфекция (треска или левкоцитоза) не е абсолютна индикация за продължаване на антибиотичната терапия. Изолиран увеличи до subfebrile температура (максимална дневна температура в границите 37,9 ° С), втрисане и промени в периферната кръв могат да бъдат дисплей инфектирането астения или небактериален възпаление след хирургическа намеса и не изисква продължение на антимикробна терапия. Записване умерено левкоцитоза (9-12h10 ⁹ / л) в отсъствието на лявата смяна и други признаци на бактериална инфекция и не изисква допълнително лечение с антибиотици.

Продължителността на ефективната антибактериална терапия в по-голямата част от случаите е 7-10 дни, по-дълго е нежелателно поради риска от възможни усложнения на лечението, подбора на резистентни щамове на микроорганизми и развитието на суперинфекция.

Доказателство за ефективността на интензивните грижи за абдоминален сепсис

Методи, които са тествани за тяхната ефективност в многоцентрови проучвания на високо ниво на доказателства:

• Използване на антибиотици.
• Извършване на хранителна подкрепа.
• Използване на "Активиран протеин С" * в лечението на тежък сепсис.
• Използване на поливалентни имуноглобулини за подмяна на имунотерапия.
• Използване на малки обеми дихателна вентилация.

Методи, които са били тествани в редица проучвания, но не и в мултицентровите проучвания:

• Използване на антикоагуланти при лечението на сепсис.
• Употребата на малки дози хидрокортизон (300 mg / ден) с рефрактерна септична удар.
• Контрол и корекция на нивото на гликемия.
• Методи, които не могат да бъдат препоръчани за използване в широката клинична практика, тъй като нямат достатъчно доказателства.
• Ултравиолетово и лазерно облъчване на кръв.
• Hemosorption.
• Лимфосорбция.
• Дискретна плазмафереза.
• Електрохимично окисление на кръв, плазма, лимфа.
• Инфузия ксеноперфузата.
• Инфузия на озонирани разтвори на кристалоиди.
• Ендолифатна антибиотична терапия.
• Имуноглобулини за интрамускулно инжектиране.

Основните насоки и задачи при лечението на пациенти с абдоминален сепсис, потвърдени с доказателства за I и II нива:

• Хемодинамична подкрепа НРС 8-12 mm RTST, BP _ср 65 mm RTST, диуреза 0.5 мл / кг на час в продължение на повече от 30% хематокрит, насищане с кислород на смесена венозна кръв не е по-малко от 70%.
• Пиково налягане на дихателните пътища в дихателните пътища под 35 cm вода, кислородна вдишваща фракция под 60%, обем на дишане по-малък от 6 ml / kg, неинвертиращо съотношение вдяване-издишване.
• Глюкокортикоиди "малки дози" - 240-300 mg на ден.
• Активиран протеин C 24 μg / kg на час за 4 дни с тежък сепсис (APACHE II повече от 25).
• Имунокоректорна заместваща терапия с Пентаголин.
• Профилактика на дълбока венозна тромбоза.
• Предотвратяване на образуването на стресови язви на стомашно-чревния тракт с помощта на H2-рецепторни блокери и инхибитори на протонната помпа.
• Подмяна на бъбречната терапия при остра бъбречна недостатъчност, дължаща се на тежък сепсис.