Перитонит

Перитонитът се характеризира с тежки общи симптоми, включително ендогенна интоксикация и полиорганна недостатъчност. Смъртността при перитонит винаги е била една от най-високите и достига 55-90% при следоперативен хирургичен перитонит. Въпреки факта, че такова сериозно усложнение като перитонит след цезарово сечение в момента е сравнително рядко (0,2-0,8%), смъртността при тази форма на гнойно-септични заболявания остава висока и достига 26-35%.

Перитонитът е възпаление на перитонеума, съпроводено с развитие на тежка интоксикация на организма. Перитонитът се разбира като дифузно разпространение на възпалението.

Локалните възпаления се определят като абдоминални абсцеси (ограничен перитонит). Перитонитът е вторичен процес, който усложнява протичането на основното заболяване. Идиопатичният (първичен) перитонит, когато източникът не е установен през последните 20 години, изобщо не се среща и е изключен от класификацията.

При дифузен перитонит, според разпространението в перитонеума, се прави разлика между: локален перитонит, когато е засегната част или една анатомична област на кухината; разпространен перитонит, когато процесът засяга няколко области, дифузен (общ), с увреждане на целия перитонеум. Тежестта на интоксикацията се обяснява с огромния обхват на перитонеума - почти 10 кв. м с висока ексудация от висцералния слой и резорбция от париеталния. Следователно, токсините бързо и в големи количества попадат в кръвта.

Според етиологията, перитонитът се разделя на бактериален (инфекциозен), развиващ се при възпалителни заболявания на вътрешни органи или перфорации на кухи органи, както и при наранявания; и асептичен перитонит, когато възпалителният процес на перитонеума е причинен или от дразнещи химикали, или от биологични течности - жлъчка, урина, кръв. Ексудатът може да бъде: серозен, хеморагичен, фибринозен, гноен, гнилен. Клиничното протичане е: остро, подостро и хронично. При острия перитонит се разграничават реактивен, токсичен и терминален стадий на протичане.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за перитонит

Първичният перитонит е възпалителен процес, който се развива без нарушаване на целостта на кухите органи, резултат от спонтанно хематогенно разпространение на микроорганизми в перитонеалната лигавица или транслокация на специфична моноинфекция от други органи.

Видове първичен перитонит:

• Спонтанен перитонит при деца.
• Спонтанен перитонит при възрастни (асцитен перитонит, диализен перитонит и др.).
• Туберкулозен перитонит

Причинителят обикновено е определен вид микроорганизъм. Вторичният перитонит е най-често срещаният вид заболяване, той обединява всички форми на възпаление на перитонеума, което се развива в резултат на разрушаване или нараняване на коремните органи.

Видове вторичен перитонит:

• Перитонит, причинен от перфорация и разрушаване на коремните органи.
• Следоперативен перитонит.
• Посттравматичен перитонит:
  • при затворена коремна травма,
  • за проникващи коремни рани

Третичният перитонит е възпаление на перитонеума с „рецидивиращ“ характер („персистиращ“ или „рецидивиращ“ перитонит).

Развива се при липса на източници на инфекция и/или след операция за вторичен перитонит, извършена в пълен размер, но на фона на тежко изчерпване на защитните механизми на организма. Протичането на тази форма се характеризира с изтрита клинична картина, възможна полиорганна дисфункция и проява на ендотоксикоза, рефрактерна на лечението. Източникът на патологичния процес рядко се установява.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Микробиологична структура

Въпреки разнообразието от микроорганизми, живеещи в червата, само някои от тях могат да причинят перитонит. Това се обяснява с факта, че значителна част от чревните бактерии са строги анаероби (те умират в присъствието на кислород), докато други са чувствителни към бактерицидните фактори на перитонеума. Поради разликите в източника на бактериално замърсяване на коремната кухина и условията за развитие на патологичния процес се разграничават няколко форми на перитонит (придобит в обществото или придобит в болница).

Първичен перитонит

Първичният перитонит е инфекция, причинена от един вид бактериален агент, развиващ се при пациенти с чернодробна цироза (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, стрептококи от група B, в редки, тежки случаи - S. aureus) или при пациенти на перитонеална диализа (коагулазо-отрицателни стафилококи, в най-тежките форми - S. aureus (MRSA), в случай на нозокомиална инфекция - Enterococcus spp., P. aeruginosa, рядко - Candida spp.).

Вторичен перитонит

Основният патоген при вторичен перитонит е E. coli (56-68%), по-рядко Klebsiella spp. (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens и Morganella morganii. Често основният патоген е свързан със стрептококи (26-35%) и ентерококи (10-50%). Смесена (аеробно-анаеробна) флора почти винаги се открива при пациенти с вторичен перитонит, като анаеробите са представени главно от групата Bacteroides spp., в по-малка степен Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Причините за интраабдоминални инфекции в следоперативния период са малко по-различни, като най-чести са Enterococcus spp., коагулаза-негативни стафилококи, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. и P. aeruginosa. С развитието на усложнения на фона на имуносупресия се увеличава вероятността от гъбични инфекции, като основният патоген е C. albicans.

Причините за перитонит, свързан с тазови инфекции при жените, включват стрептококи от група B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Патогени, когато източникът на инфекцията е локализиран в жлъчните пътища, са Enterobactenaceae и Enterococcus spp.

Третичен перитонит

Патогенът при третичен перитонит често не може да бъде идентифициран, но внимателното микробиологично изследване обикновено разкрива мултирезистентни ентерококи, коагулазо-негативни стафилококи и C. albicans, по-рядко Pseudomonas aeruginosa и ентеробактерии. Ролята на анаеробите при третичен перитонит не е напълно изяснена.

Как се развива перитонитът?

Патогенезата на перитонита е много сложна и зависи от причината, вирулентността, микрофлората, състоянието на репаративните процеси, наличието на утежняващи фактори. Основните фактори, определящи тежестта на протичането, са:

1. голяма загуба на вода, соли и протеини в коремната кухина и червата, които са в пареза; на ден загубата на течности е до 4-8 литра, което води до дехидратация, хиповолемия, развитие на сърдечна и дихателна недостатъчност, ацидоза;
2. скоростта и обемът на абсорбция на токсини от повърхността на перитонеума, което се определя от разпространението на перитонита и състоянието на разграничаване;
3. автоинтоксикация, причинена от анафилаксин (образува се, когато микробните липополизахариди се свързват с антитела и кръвни комплементи), която образува полиалергия и е спусъкът за развитието на синдром на интоксикация.

При отслабени репаративни процеси или масивна инвазия, разграничаването не се развива и перитонитът приема дифузна форма, като при забавяне с операция процесът прогресира. Разграничаването се затруднява и от хиперперисталтиката, характерна за първите часове на перитонита, изчерпания оментум, наличието на кръв и ексудат в коремната кухина.

Симптоми на перитонит

Клиничните признаци до голяма степен се определят от причината за перитонита, локализацията на неговия източник и продължителността на заболяването. Резултатите от лечението и изходът зависят от времето на поставяне на диагнозата и времето на лапаротомия, така че е важно да се познават ранните признаци на това заболяване.

Най-ранният и постоянен симптом на перитонит е коремната болка, която може да възникне внезапно, което е типично за перфорация на кухи органи и нарушаване на мезентериалното кръвообращение, или да се развие постепенно, което съответства на възпалително-деструктивен процес на който и да е орган от коремната кухина. Локализацията на болката зависи от местоположението и естеството на патологичния процес (причината за перитонита), но сравнително бързо става широко разпространена. Коремната болка е интензивна, усилва се с промяна на положението на тялото, често е съпроводена с повръщане на стомашно съдържимо, което не носи облекчение. Положението на пациента е принудително „стегнато“, коремът не участва в акта на дишане, стената му е напрегната.

При палпация се усеща болка във всички части на корема, по-изразена в проекцията на патологичния процес. Положителен симптом на Шчеткин-Блумберг и симптоми, характерни за заболяването, са причините за перитонит. С напредването на процеса езикът става по-сух, тахикардия, напрежение и болка в коремната стена се увеличават, появява се чревна пареза, възможни са задържане на изпражнения и отделяне на газове, появяват се признаци на системна възпалителна реакция, дехидратация и ендотоксикоза.

Дифузен перитонит

Симптомите на дифузен перитонит са полиморфни. Те зависят от първичния фокус и стадия на процеса; обемът и видът на ексудата (с изключение на хемоперитонеума) нямат съществено влияние върху клиничната картина.

През първите 24 часа (реактивна фаза) водещите симптоми са следните. Болката е остра, постоянна, усилваща се при опити за движение, кашлица, дълбоко дишане, палпация. За да щади корема, пациентът заема принудително положение: при локална болка притиска засегнатата област с ръце; при дифузна болка лежи по гръб с прибрани крака, притискайки корема с ръце по време на кашлица. Дехидратация: проявява се като жажда, сухота на езика, кожата, тахикардия. Симптоми на напрежение и дразнене на перитонеума: коремът е прибран, плосък, не участва в акта на дишане, напрегнат до "дъскообразно" състояние; палпацията е рязко болезнена над засегнатия орган или по целия корем при дифузен перитонит; положителни симптоми на перитонеално дразнене - симптом на Щеткин-Блумберг и други, специфични за всеки засегнат орган. Хиперперисталтиката е видима с око или се определя от повишен чревен шум. Не е задължително, но може да бъде: повръщане, диария, тенезми. В кръвните изследвания левкоцитозата, неутрофилията, СУЕ, LII, FSM се увеличават бързо, с всеки час. Тези лабораторни показатели се използват за диференциална диагностика, провеждайки динамични почасови изследвания.

Ако не се извърши хирургична интервенция, в следващите 2-3 дни се развива токсичната фаза на перитонита, която се определя от формирането на интоксикационен синдром, преобладаващ над локалните прояви. Интоксикацията се развива бързо и е много изразена: чертите на лицето стават по-остри, кожата е бледа, със землист оттенък, цианоза на устните, хлътнали очи (хипократово лице), езикът е сух като четка, може да е лакиран, засилват се хипотонията, хиповолемията, тахикардията, хипертермията.

Локалните прояви намаляват по тежест, но самият процес се засилва и се разпространява в цялата коремна кухина. Коремните болки отшумяват, стават болезнени, постоянни са, но се разпространяват в целия корем. Защитното напрежение на коремната стена се изглажда, симптомът на Шчеткин-Блумберг е по-слабо изразен, но се разпространява в целия корем. Перисталтиката изчезва, развива се чревна пареза, която се разкрива със симптома на „мъртва тишина“ при аускултация на корема, коремът се подува.

В адинамичния стадий контактът с пациента е затруднен поради запушване или невъзможен поради кома. Интоксикацията е силно изразена, съпроводена с развитие на хиповолемичен шок. Коремът е подут, червата са парезирани, симптомите на напрежение на коремната стена и перитонеално дразнене не са изразени, при голям излив се определя флуктуация на течности. Повръщането е неконтролируемо, с фекална миризма.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ограничен перитонит

Състоянието на репаративните процеси е важно в патогенезата, от което зависи ограничаването на процеса. Възпалението на перитонеума предизвиква съдова реакция с ексудация на плазма и кръвни клетки. От плазмата се утаява фибрин, който действа като лепило, държейки чревните бримки и оментума заедно около засегнатия орган. Срастванията, първоначално рехави, стават по-плътни и в коремната кухина се образува възпалителен инфилтрат, като възпаленият орган е в центъра. Ако този орган бъде разрушен, в коремната кухина се образува абсцес, наречен ограничен перитонит. Най-честата локализация на абсцесите е Дъгласов абсцес, субхепатални и субдиафрагмални пространства, междучревни абсцеси. Ако възпалението се спре, инфилтратът бавно се разрешава.

Апендикуларен инфилтрат и абсцес - развива се при неопериран остър апендицит, по-често при късно представяне на пациенти, използване на нагревателни подложки и др.

В този случай зоната на възпаление първо се ограничава от оментума, след което чревните бримки се запояват, образувайки еластичен, плътен, болезнен инфилтрат. Състоянието на пациентите се подобрява, болката намалява, симптомите на перитонеално дразнене изчезват. Такива пациенти се лекуват консервативно: масивна противовъзпалителна терапия, студено на корема; с постоянно наблюдение на процеса - границите на инфилтрата се очертават с маркер. Ако апендиксът не е разрушен и възпалението е спряно, инфилтратът отшумява след 2-3 седмици.

При разрушаване на апендикса в центъра на инфилтрата се образува абсцес: коремната болка не отшумява и дори започва да прогресира, появяват се признаци на интоксикация, коремът става напрегнат, болезнен при палпиране над инфилтрата, може да има симптом на Шчеткин-Блумберг, размерът на инфилтрата се увеличава. В този случай е показана хирургична интервенция, чийто обем зависи от резултатите.

Дъгласов абсцес е ограничено натрупване на гной в ректовезикалните (при мъжете) и ректовагиналните (при жените) вдлъбнатини на малкия таз.

Абсцес може да се развие при всяка патология на перитонеалната кухина, когато ексудатът се измества към малкия таз, е ограничен и нагноява, като ограничението, като правило, е доста мощно, но може да има пробив на гной в коремната кухина с развитие на перитонит. Клиничната картина има характерни черти: висока телесна температура; разликата между температурата в подмишницата и ректума е повече от 1 градус (симптом на Ленандер); болка в супрапубичната област при дълбока палпация, надвиснала ректална стена или изпъкнал заден вагинален форникс, чрез палпация се определя плътен, болезнен, неподвижен инфилтрат с омекотяване в центъра. Характерни са тенезми, често уриниране. На рентгенографии в изправено положение в малкия таз се откриват газ с ниво на течност, ултразвукът разкрива течност в малкия таз. В съмнителни случаи се извършва пункция през влагалището или ректума.

Интеринтестиналният абсцес е доста труден за откриване, отправните точки са наличието на интоксикация, която не намалява въпреки активната терапия, продължителна чревна пареза, болка при палпация на корема, наличие на симптоми на перитонеално дразнене в различна степен. Предвид лошото разграничаване на тези абсцеси, често се развива дифузен перитонит, така че ранната релапаротомия е за предпочитане пред изчаквателната тактика.

Субдиафрагмалният абсцес е интраперитонеален абсцес, разположен в субдиафрагмалното пространство.

Субдиафрагмалното пространство е разделено на 2 части - интраперитонеална и ретроперитонеална.

Абсцес най-често се образува в интраперитонеалната част - лява и дясна, която комуникира с подчернодробното пространство, където също може да се образува абсцес. Причините са разнообразни, те могат да бъдат разделени на 4 групи:

1. причинени от патология на коремните органи;
2. патология на плевралната кухина;
3. гнойна патология на бъбреците;
4. смесена форма, главно с торакоабдоминални рани.

Клиничната картина е полиморфна, има изтрита, атипична форма, особено при масивна антибактериална терапия. Но някои прояви са характерни: предшестваща коремна травма, операция или остра патология на вътрешните органи на коремната кухина; персистираща интоксикация, въпреки активното противовъзпалително лечение; болка в дясното подребрие, долната част на гърдите, гърба, дясната половина на корема, засилваща се при кашлица, движения на тялото, дълбоко вдишване, която е съпроводена със суха кашлица (симптом на Троянов). Пациентите придобиват принудително полуседнало положение, кожата е бледа, склерата е субиктерична, междуребрените пространства в долната част на дуралната клетка са изгладени, кожата е пастообразна, кожната гънка е удебелена, може да има хиперемия на кожата. Същото се наблюдава и при ретроперитонеално разположение на абсцеса, често се открива "псоас синдром".

Предната коремна стена изостава в акта на дишане, болезнена е при палпация, диафрагмата е високо поставена, подвижността ѝ е ограничена. Палпацията на XI-XII ребра отдясно, особено на мястото на сливането им при ребрената дъга, е болезнена (симптом на Крюков). На рентгенографии, на фона на високото положение на купола на диафрагмата, понякога се вижда газ с хоризонтална граница от течност. Ранната диагноза може да се постави чрез ултразвук. Лечението е хирургично, методът зависи от вида на абсцеса.

Диагнозата на перитонеалната патология в домашни условия се основава на наличието на: постоянна коремна болка, максимално в областта на засегнатия орган или равномерно по целия корем, сух език, тахикардия. Във всички случаи пациентът трябва да бъде откаран в хирургична болница като спешна помощ.

[ 23 ], [ 24 ]

Класификация на перитонита

Прави се разлика между първичен и вторичен перитонит.

Първичният (идиопатичен) перитонит е инфекция на перитонеума по хематогенен или лимфогенен път (без наличие на гноен фокус в коремната кухина).

Вторичният перитонит е разпространението на инфекцията в перитонеума от гнойно-деструктивни огнища на коремната кухина.

В зависимост от степента на увреждане на перитонеума по време на перитонит и степента на засягане на анатомичните области, се разграничават следните видове перитонит:

• локално (увреждане на една анатомична област);
• широко разпространено (увреждане на няколко анатомични области);
• общо (дифузно) - увреждане на всички части на коремната кухина.

Според друга класификация, в зависимост от характеристиките на разпространението на възпалителния процес (вирулентност на патогена, способността на организма да ограничи гнойното огнище благодарение на имунната система, съседни органи, перитонеум, оментум, фибринови отлагания), се прави разлика между дифузен перитонит (известен още като общ или дифузен), който няма склонност към ограничаване, и ограничен перитонит (по същество капсулирани абсцеси на коремната кухина). Примери за ограничен хирургичен перитонит са апендикуларни, субдиафрагмални, субхепатални и интеринтестинални абсцеси.

В гинекологията, примери за ограничен перитонит могат да включват следните заболявания: пиосалпинкс, пиовар, гнойно тубо-овариално образувание (тубо-овариален абсцес), абсцес на Дъгласовото пространство и матката при развитието на абсцедиращ панметрит. Симптоми, диагностика и лечение на тези заболявания, както и екстрагенитални гнойни огнища.

В клиничната практика терминът перитонит обикновено се отнася до дифузно увреждане на перитонеума и оттук нататък, когато използваме този термин, ще имаме предвид дифузен перитонит.

Според вида на клиничното протичане се разграничават остър, подостър (бавно протичащ) и хроничен перитонит; някои автори разграничават фулминантна форма на заболяването.

Острият перитонит е бързо прогресиращо тежко заболяване, обикновено с типична клинична картина, редуващи се фази на заболяването и при липса на хирургично лечение бързо водещо до смърт.

Субакутният (бавно протичащ) перитонит се характеризира с по-продължително протичане, по-често разграничаване на гнойния процес и образуване на капсулирани абсцеси, често с последващата им перфорация в съседни кухи органи.

Хроничният перитонит е изключително рядък, главно при специфични увреждания на перитонеума (например карциноматоза или туберкулоза).

Фулминантният перитонит е по същество перитонит, усложнен от септичен шок.

В хода на перитонита се разграничават три стадия (фази): реактивен, токсичен и терминален. Реактивният стадий при остър перитонит продължава средно около един ден, продължителността на токсичния и терминалния стадий е променлива и зависи от много причини (масивност и характер на бактериалната инвазия, "обем" на първичния гноен фокус, имунокомпетентност на пациента, характер на лечението). Според характера на ексудата, перитонитът се разделя на:

• серозен;
• фибринозен;
• гноен;
• хеморагичен;
• пикочна;
• фекални.

Невъзможно е да не се отдели отделно следоперативният перитонит.

Н. А. Ефименко (1999) смята, че първичният следоперативен перитонит възниква след планирани хирургични интервенции поради три основни причини:

• недостатъчност на анастомотичните шевове,
• интраоперативна инфекция на коремната кухина,
• технически грешки или грешки при извършване на операцията.

Вторичният следоперативен перитонит е прогресията на перитонита, който е налице по време на първата спешна хирургична интервенция.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Диагностика на перитонит

Анамнезата на пациенти с перитонит често включва възпалителни заболявания на коремната кухина и тазовите органи, коремна травма, стомашно-чревни язви с различна локализация, холелитиаза, предишни лапаротомии и неопластични процеси.

При интервюиране на пациент е необходимо да се установи продължителността на заболяването, промените в характера и локализацията на болката, динамиката на проявите и признаците на усложнения.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Физически преглед

Необходимо е да се обърне внимание на тежестта на признаците на системна възпалителна реакция и органна дисфункция - температура, сърдечна честота, кръвно налягане, честота и дълбочина на дишане, ниво на съзнание, състояние на лигавиците. При пациенти с перитонит тахикардията е повече от 100-120 в минута, кръвното налягане може да бъде повишено или намалено, дихателната честота е повече от 20 в минута. Проява на токсична енцефалопатия - инхибиране, възбуда на пациента или делириум.

Коремът е симетричен, не участва в дишането и е силно болезнен при палпация.

Ректалното и вагинално изследване разкрива надвиснали сводове и болка, дължащи се на натрупване на възпалителен ексудат.

Лабораторни изследвания

При лабораторни изследвания перитонитът се характеризира с признаци на нарастваща чернодробна и бъбречна недостатъчност, неконтролирано намаляване на нивата на протеини, признаци на азотемия, възпалителни промени в белите кръвни клетки и анемия.

Най-простият и надежден метод за лабораторна диагностика на гнойно-възпалителни заболявания на коремните органи е определянето на индекса на левкоцитна интоксикация (LII) (формулата първоначално е предложена за диагностициране на остър апендицит), при изчисляването на който се използва модифицираната формула на Я. Я. Калф-Калиф.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (норма 1,08±0,45),

Където Pl са плазмени клетки, Mi са миелоцити, Yu са ювенилни неутрофили, P са лентовидни неутрофили, S са сегментирани неутрофили, E са еозинофили, B са базофили, Mo са моноцити, L са лимфоцити.

Допълнителен лабораторен индикатор за диагностициране на абдоминален сепсис и перитонит е концентрацията на прокалцитонин в кръвната плазма. Този индикатор е маркер в диференциалната диагноза на SIRS със септичен и абактериален произход, по-специално стерилни и инфектирани форми на панкреатична некроза, остър респираторен дистрес синдром, инфектирани и неинфектирани интраабдоминални течностни колекции. Излишъкът от концентрация на прокалцитонин в плазмата над 2 ng/ml е критерий за развитие на септичен процес. Индикаторът служи като ценна помощ при определяне на тактиката на хирургично или интензивно консервативно лечение на гнойно-септични усложнения в коремната хирургия.

Инструментални изследвания

Инструменталните методи на изследване позволяват да се идентифицират причините за перитонит. Така, при перфорация на кухи органи, на обзорна рентгенография се вижда ивица свободен газ под диафрагмата, при остър холецистит ултразвуковото изследване показва уголемен жлъчен мехур с хетерогенно съдържание, камъни и удвояване на контура на стената му. Същото изследване позволява да се идентифицира свободна течност в коремната кухина или инфилтрат в илеоцекалната област при остър апендицит.

Повишена ендотоксикоза, напрежение и болка в предната коремна стена при палпация, изразен симптом на Шчеткин-Блумберг не изискват допълнителни изследователски методи. В случай на изтрита клинична картина, особено при възрастни хора, трябва да се извърши диагностична лапароскопия за изясняване на диагнозата и степента на патологичния процес. Виждат се мътен ексудат в коремната кухина, фибринови нишки по висцералния перитонеум, изтичане на жлъчка, перфорация или попадане на съдържимо на стомаха или червата в свободната коремна кухина и други патологични промени.

Ранните признаци на вторичен перитонит (признаци на подлежащи заболявания) се диагностицират с помощта на ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, рентгеново изследване на коремната кухина и гръдния кош, компютърна томография и като последен етап от диагностиката се извършва диагностична лапароскопия.

Обективна оценка на тежестта на състоянието и прогнозата при пациенти с перитонит

Обективната оценка на тежестта на състоянието на пациента отчита голям брой фактори.

Широко използвани са интегрални скали за оценка на тежестта на състоянието (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS) и скали, които отчитат характеристиките на перитонита (Mannheim Peritonitis Index - MPI, Prognostic Index of Relaparotomies - PIR).

Индивидуалните параметри на хомеостазата се използват като независими предиктори за неблагоприятен изход.

Синдром на системен възпалителен отговор и обективна оценка на тежестта на състоянието при перитонит

Основата на съвременното разбиране за реакцията на организма към инфекция е концепцията за абдоминален сепсис (патологичен процес, основан на реакцията на организма под формата на генерализирано възпаление в отговор на хирургична инфекция в коремната кухина). Клиничната интерпретация на този възглед за патогенезата на сепсиса (включително абдоминалния) е критерият за диагностициране на SIRS и класификацията на сепсиса, предложена от консенсусната конференция на Американския колеж на лекарите по гръдна болест и Обществото на специалистите по интензивна медицина - ACCP/SCCM.

При абдоминален сепсис, причинен от разпространен перитонит, съществува корелация между тежестта на SIRS (три признака на SIRS - SIRS-3, четири признака на SIRS - SIRS-4, тежък сепсис, септичен шок) и тежестта на състоянието на пациента според скалите за оценка на тежестта - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Манхаймски перитонит индекс (MPI)

М. Линдер и група немски хирурзи от Манхайм разработиха индекс за прогнозата и изхода на гноен перитонит, който включваше 8 рискови фактора:

1. възрастта на пациента,
2. под,
3. органна недостатъчност,
4. наличието на злокачествено новообразувание,
5. продължителност на перитонита преди операцията повече от 24 часа,
6. генерализиран перитонит,
7. мястото на първичната лезия,
8. вид перитонеален ексудат.

Стойностите на MPI могат да варират от 0 до 47 точки. MPI предвижда три степени на тежест на перитонита. При индекс по-малък от 21 точки (степен на тежест I), смъртността е 2,3%, от 21 до 29 точки (степен на тежест II) - 22,3%, над 29 точки (степен на тежест III) - 59,1%. Предложена е и формула за изчисляване на прогнозираната смъртност въз основа на MPI.

Смъртност (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Въпреки това, дори с помощта на тази специално разработена скала, беше невъзможно да се предвиди резултатът при конкретен пациент и да се определят тактики на лечение.

Индекс на перитонит в Манхайм

Възраст над 50 години	1
Женски пол	5
Наличие на органна недостатъчност	7
Наличие на злокачествен тумор	4
Продължителност на перитонита повече от 24 часа	4
Дебелото черво като източник на перитонит	4
Дифузен перитонит	6
Ексудат (само един отговор)
Прозрачен	0
Мътно и гнило	6
Фекално-гнилостни	12

За обективизиране на оценката на състоянието на коремните органи се използват перитонеалният индекс на Алтона (PIA) и PIA II, но те имат по-малко прогностично значение в сравнение с MPI. В катедрата по факултетна хирургия на Руския държавен медицински университет, под ръководството на академик на Руската академия на медицинските науки В. С. Савелиев, са разработени подобни системи, които позволяват оптимизиране на избора на лечебни тактики при разпространен перитонит и панкреатична некроза (индекс на коремната кухина - ACI).

Индекс на коремната кухина при перитонит

Разпространение на перитонит	Локален (или абсцесен)	1
	Разлято	3
Характер на ексудата	Серозен	1
	Гноен	3
	Хеморагичен	4
	Фекални	4
Фибринови наслагвания	Във формата на черупка	1
	Под формата на рохкави маси	4
Състояние на червата	Инфилтрация на стена	3
	Липса на спонтанна и стимулирана перисталтика	3
	Чревна фистула или анастомотичен теч	4
Състояние на коремната стена	Нагнояване или некроза на раната	4
	Евентрация	3
	Неотстранена девитализирана тъкан	3
Общ резултат - индекс на коремната кухина (ACI)

Лечение на перитонит

Лечението на пациенти с перитонит се извършва само в хирургична болница. Цели на лечението:

• Санация/елиминиране на гнойно-възпалителен фокус.
• Адекватна антибактериална терапия.
• Оптимизация на тъканната перфузия и кислородния транспорт.
• Хранителна подкрепа.
• Имунокорекция.
• Предотвратяване на усложнения.
• Ефективната интензивна терапия на сепсиса е възможна само ако източникът на инфекцията е саниран и е осигурена адекватна антимикробна терапия.

Хирургично лечение

Етапи на хирургично лечение:

• Рационален достъп.
• Отстраняване на патологично съдържание.
• Ревизия на коремните органи, елиминиране или локализиране на източника на перитонит (включва избора на по-нататъшни тактики за управление на пациента - установяване на индикации за поетапно лечение на перитонит).
• Санация на коремната кухина.
• Дренаж на тънките черва.
• Дренаж на коремната кухина

Възможностите за последния етап на операцията при широко разпространен перитонит зависят от по-нататъшната тактика на хирургично лечение в режим „при поискване“ или „според програмата“.

В някои случаи операцията се завършва с послойно зашиване на раната на предната коремна стена. Показания за повторна лапаротомия възникват с прогресията на интраабдоминалния възпалителен процес или неговите усложнения. При тежка чревна пареза или признаци на възпаление на висцералния и париеталния перитонеум е възможно зашиване само на подкожната тъкан и кожата. С тази хирургична техника се образува вентрална херния, но се предотвратява смъртта на пациента от прогресиращ перитонит или синдром на интраабдоминална хипертония.

Показания за избор на поетапен метод на лечение:

• дифузен фибринозно-гноен или фекален перитонит,
• признаци на анаеробна инфекция на коремната кухина,
• невъзможността за незабавно елиминиране или надеждно локализиране на източника на перитонит,
• състоянието на лапаротомната рана, което не позволява затварянето на дефекта на предната коремна стена,
• синдром на интраабдоминална хипертония,
• стадий на перитонит, съответстващ на тежък сепсис или септичен шок.

Следоперативни интраабдоминални усложнения на перитонит и състояния, изискващи повторно хирургично лечение.

Тези условия включват:

• коремни абсцеси,
• СКН,
• евентрация,
• разрушаване на шевовете на кухи органи, анастомози и стоми, образуване на чревни фистули,
• следоперативно кървене,
• синдром на интраабдоминална хипертония.

Предварителна подготовка

Пациенти с висок риск:

• възраст над 60 години,
• AAA резултат - 3-4,

Остра миокардна исхемия, прекарана през последната година. Стандартната предоперативна подготовка при пациенти с перитонит не трябва да надвишава 2-3 часа. В специални случаи (тежка хиповолемия, тежка сърдечно-съдова недостатъчност), предоперативната подготовка може да бъде удължена до 4-5 часа.

Непостигането на необходимото ниво на корекция в рамките на определения срок не е причина за по-нататъшно отлагане на хирургическата интервенция.

Основните цели на предоперативната подготовка са да се предвиди и предотврати евентуално влошаване на състоянието на пациента по време на анестезия.

Анестезията може да причини нарушаване на механизмите за хемодинамична компенсация поради вазодилататорните и отрицателните инотропни ефекти на използваните лекарства. В тази връзка, много важен фактор за прогнозата на хирургичното лечение като цяло е внимателната предоперативна корекция на волемичния статус на пациента.

Клиничната оценка на дефицита на извънклетъчна течност представлява известни трудности. При чревна пареза в лумена му има 1500-3000 ml или повече течност. При пациенти с добри компенсаторни възможности на сърдечно-съдовата система, кръвното налягане и сърдечната честота са неадекватни критерии за състоянието на белодробния кръвоток. При пациенти в напреднала и сенилна възраст с ограничени компенсаторни възможности на миокарда и повишено общо периферно съдово съпротивление, клиничните признаци на хиповолемия могат да се появят с дефицит на обема на циркулиращата течност от поне 15-20%. Поради свързаното с възрастта намаляване на чувствителността на барорецепторите, компенсаторната тахикардия може да не съответства на тежестта на хиповолемията. В същото време ортостатичната хипотония е точен признак за значителен дефицит на течности, който може (при неадекватна корекция) да доведе до значително понижаване на кръвното налягане на етапа на въвеждане в анестезията.

Оценка на обема на загубата на извънклетъчна течност

Степен	Обем на загубена течност в мл при пациент с тегло 70 кг	Клинични признаци
Минимум	Повече от 2500	Жажда, намалена еластичност на кожата, понижено вътреочно налягане, сух език, намалено изпотяване
Умерено	Повече от 4500	Всички горепосочени плюс ортостатична хипотония, намалено периферно венозно пълнене, олигурия, гадене, намалено CVP, апатия, хемоконцентрация
Средно	Повече от 5500	Всичко горепосочено плюс хипотония, нишковиден пулс, студена кожа
Тежък	7000-10 500	Шок, кома, смърт

Предоперативна подготовка и наблюдение

• Централна венозна катетеризация
• Катетеризация на пикочния мехур
• Поставяне на назогастрална сонда
• Кислородна терапия чрез маска за лице
• Инфузия на кристалоидни и колоидни разтвори в обем най-малко 1500 ml

Приложение на лекарства, които повишават pH на стомашното съдържимо: инхибитори на протонната помпа (омепразол 40 mg интравенозно) или блокери на H2-рецепторите ₍ ранитидин 50 mg интравенозно).

Проблемът с регургитацията на стомашно съдържимо с последващата му аспирация в трахеобронхиалното дърво е един от най-сериозните проблеми на анестезията по време на операции за перитонит. Заплахата от регургитация и аспирация съществува в случаите, когато остатъчният обем на стомашното съдържимо надвишава 25 мл. Аспирацията на течност с pH <2,5 причинява изгаряне на лигавицата на бронхите, бронхиолите и алвеолите, което води до ателектаза, ОЛ и намалена белодробна податливост. Освен това може да се развие бронхоспазъм. В някои случаи регургитацията е латентна и се проявява едва по-късно като пневмония или аспирационен пневмонит. Вероятността от стомашен рефлукс се определя от разликата в налягането в стомаха и долната трета на хранопровода.

Лекарства, които намаляват тонуса на езофагеалния сфинктер, по-специално антихолинергици и ганглиоблокери, не трябва да се използват; това обяснява отказа от употребата на атропин при премедикация при пациенти с перитонит.

Предоперативна антибактериална терапия Преди операцията е необходимо да се започне емпирична антибактериална терапия, чийто режим се определя от етиологията на перитонита.

Приблизителни режими на антибактериална терапия:

• Перитонит, придобит в обществото - цефотаксим (2 g) + метронидазол (500 mg) интравенозно.
• Нозокомиален перитонит - цефепим (2 g) + метронидазол (500 mg) интравенозно.
• В болница на фона на предишна антибактериална терапия - меропенем (1 g) интравенозно.

Премедикация

Извършва се на операционната маса. Препоръчва се интравенозно приложение на мидазолам (5 mg) и метоклопрамид (10-20 mg). Употребата на атропин или метоциниев йодид е ограничена до строги показания (изразена брадикардия) поради горепосочените причини.

Основните проблеми на ранния следоперативен период и начини за тяхното решаване

Препоръки:

• Хипотермия. Необходимо е пациентите да се затоплят с топли инфузионни среди и съвременни устройства за затопляне.
• Хипоксия. Необходима е кислородна терапия (или продължителна механична вентилация) в продължение на 72 часа.
• Хиповолемия. Коригирана чрез адекватна инфузионна терапия, обемният статус се следи чрез постоянна оценка на сърдечната честота, кръвното налягане, диурезата, централното венозно налягане, загубата на течности през дренажи, стоми и др.
• Стомашно-чревна пареза. Оптимално е ранно възстановяване на стомашно-чревната мотилитет чрез продължителна епидурална блокада с локални анестетици (поне 72 часа).
• Синдром на болката. Оптималният метод за облекчаване на следоперативния болков синдром е комбинацията от продължителна епидурална аналгезия с 0,2% разтвор на ропивакаин (скорост 5-7 ml/h + фентанил 0,1-0,2 mg/ден) с интравенозно приложение на НСПВС - лорноксикам (до 24 mg/ден) или кеторолак (до 90 mg/ден). Комбинацията от продължителна епидурална анестезия и НСПВС спомага за намаляване на загубата на мускулна маса на пациента чрез намаляване на разграждането на протеини, причинено от хиперпродукция на кортизол и простагландин Е2.

Антимикробна терапия за перитонит

Диагнозата перитонит е абсолютно показание за предписване на антибактериална терапия. Лечението трябва да започне предварително, тъй като масивното замърсяване на хирургическата рана е неизбежно по време на операцията, а ранното предписване на антибиотици ще намали честотата на инфекциите след операцията.

Изборът на лекарства се основава на най-вероятната причина за инфекциозния процес. Не е подходящо да се предписват антибактериални лекарства или техни комбинации, чийто спектър на действие е по-широк от списъка с вероятни патогени. Също така е неподходящо да се предписват лекарства, активни срещу мултирезистентни бактерии, при инфекции, причинени от чувствителни щамове.

При избора на антибактериални лекарства е необходимо да се вземат предвид:

• локализация на лезията,
• вероятна микробиологична структура,
• фармакодинамика и фармакокинетика на антибиотици,
• тежест на състоянието (APACHE II),
• икономически реалности.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Антимикробна терапия за вторичен перитонит

Лекарства и техните комбинации за лека и умерена степен на придобит в обществото перитонит:

• защитени аминопеницилини (амоксицилин и ампицилин/сулбактам),
• комбинации от цефалоспорини от второ и трето поколение (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) с антианаеробни лекарства,
• комбинации от флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) с антианаеробни лекарства.

От анаеробните лекарства, метронидазолът е най-подходящ за употреба в момента, тъй като резистентност към него практически липсва. Наблюдава се нарастваща резистентност към клиндамицин (линкомицин) и антианаеробни цефалоспорини (цефокситин).

Използването на по-евтини комбинации от антибактериални лекарства (ампицилин/гентамицин, цефазолин/гентамицин, гентамицин/метронидазол или гентамицин/клиндамицин) за лечение на перитонит, придобит в обществото, е неефективно поради високата честота на развитие на резистентност към тях от микроорганизми, предимно E. coli.

Ако източникът на инфекцията е жлъчните пътища или горните отдели на стомашно-чревния тракт, тогава при липса на обструкция или онкологични заболявания е възможно да се използват лекарства без антианаеробна активност.

В случай на тежък перитонит, придобит в обществото, с прояви на тежък сепсис и/или септичен шок, на първия етап от терапията е оправдано да се предписват антибактериални терапевтични режими, които максимално покриват спектъра от възможни патогени с минимална резистентност към тях на щамове на патогени, придобити в обществото: цефепим + метронидазол, ертапенем, левофлоксацин + метронидазол, моксифлоксацин.

Отделна група трябва да включва перитонит, който се развива при пациенти със съпътстващи заболявания или рискови фактори, които сериозно влошават протичането на инфекциозния процес и увеличават етиологичната роля на мултирезистентната болнична микрофлора:

• дълъг престой в болница преди операцията (не е възможно да се установи критична продължителност),
• предишна антибактериална терапия (повече от 2 дни),
• имунодефицитни състояния (онкологични заболявания, трансплантация, лечение с глюкокортикоиди или цитостатици, HIV инфекция),
• панкреатична некроза,
• предишни операции на коремните органи,
• невъзможност за адекватна санация на източника на инфекцията,
• захарен диабет.

Следните лекарства или техни комбинации покриват максималния спектър от потенциални патогени за следоперативен перитонит и перитонит при пациенти с посочените рискови фактори:

• карбапенеми (меропенем),
• защитени цефалоспорини (цефоперазон/сулбактам),
• цефалоспорини от четвърто поколение (цефепим) в комбинация с метронидазол.

Контролирани клинични проучвания потвърждават високата клинична ефикасност на други схеми на лечение на тежък перитонит. Въпреки това, употребата им при тази категория пациенти може да бъде свързана с повишен риск от неефективно лечение поради високата честота на резистентност на патогени на нозокомиални инфекции:

• комбинации от флуорохинолони с метронидазол,
• комбинации от цефалоспорини от второ поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) с метронидазол.

Възможността за използване на флуорохинолон с антианаеробна активност, моксифлоксацин, за лечение на нозокомиален перитонит не е окончателно потвърдена.

Препоръчителността на комбинирането на цефалоспорини или карбапенеми с аминогликозиди (амикацин, нетилмицин) не е потвърдена в контролирани проучвания.

Въпреки че стафилококите са редки патогени за перитонит, освен в случаите на перитонит, свързан с Паркинсонова болест, е необходимо повишено внимание в болници с висока честота на метицилин-резистентни щамове. В някои случаи ванкомицин може да бъде включен в емпиричните терапевтични режими.

При имунокомпрометирани пациенти вероятността от гъбична етиология на перитонита се увеличава, предимно от Candida spp. Когато се изолира Candida albicans, лекарството по избор е флуконазол. Други видове Candida (C. crusei, C. glabrata) са по-малко чувствителни или резистентни към азоли (флуконазол), като в този случай е препоръчително да се използва вориконазол или каспофунгин.

След лабораторно определяне на чувствителността на патогена към антибиотици, се правят необходимите корекции в терапията.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Път на приложение на антимикробни средства

При перитонит антибактериалните средства се прилагат интравенозно; няма убедителни доказателства в полза на интраартериално или ендолимфатично приложение.

Интракавитарно приложение на антибактериални лекарства

Основното лекарство за интракавитарно приложение е диоксидин. При интракавитарно приложение е невъзможно да се предвиди каква ще бъде концентрацията на лекарството в кръвния серум и дали са възможни токсични реакции - дистрофия и разрушаване на надбъбречната кора (дозозависима реакция), ембриотоксично, тератогенно и мутагенно действие. В тази връзка основните причини за отказ от интракавитарно приложение на диоксидин и други антибактериални лекарства са непредсказуемостта на тяхната фармакокинетика и способността на съвременните антибактериални лекарства да проникват добре в органи, тъкани и кухини, когато се прилагат интравенозно, създавайки терапевтични концентрации в тях.

Продължителността на антибиотичната терапия се определя от нейната ефективност, която се оценява 48-72 часа след началото ѝ. Терапията се коригира чрез предписване на по-ефективни лекарства при изолиране на резистентна флора и използване на лекарства с по-тесен спектър на действие при изолиране на високочувствителни патогени (деескалационна терапия).

Критерии за ефективност (48-72 часа след началото) на антибактериалната терапия за перитонит:

• положителна динамика на симптомите на коремна инфекция,
• понижаване на температурата (максимална температура не по-висока от 38,9°C),
• намаляване на интоксикацията,
• намаляване на тежестта на системния възпалителен отговор.

Ако няма траен клиничен и лабораторен отговор на антибактериалната терапия в рамките на 5-7 дни, е необходимо допълнително изследване (ултразвук, компютърна томография и др.), за да се идентифицират усложнения или друг източник на инфекция.

Критерии за адекватност (прекратяване) на антибактериалната терапия:

• Липса на симптоми на системна възпалителна реакция.
• Температура <38 °C и >36 °C.
• Сърдечна честота <90 удара в минута.
• Дихателна честота <20 в минута.
• Левкоцити <12x109 ^/ l или >4x109 ^/ l с брой на лентовидните неутрофили <10%.
• Липса на PON, ако причината е била свързана с инфекция.
• Възстановяване на функцията на стомашно-чревния тракт.
• Няма нарушение на съзнанието.

Персистирането само на един признак на бактериална инфекция (треска или левкоцитоза) не е абсолютно показание за продължаване на антибактериалната терапия. Изолирано повишаване на температурата до субфебрилни числа (максимална дневна температура в рамките на 37,9 °C) без втрисане и промени в периферната кръв може да е проява на постинфекциозна астения или небактериално възпаление след операция и не изисква продължаване на антибактериалната терапия. Персистирането на умерена левкоцитоза (9-12x10 ⁹ /l) при липса на изместване на лявата кръвна картина и други признаци на бактериална инфекция също не изисква продължаване на антибиотичното лечение.

Продължителността на ефективната антибактериална терапия в по-голямата част от случаите е 7-10 дни; по-дългото е нежелателно поради риска от развитие на възможни усложнения от лечението, селекция на резистентни щамове на микроорганизми и развитие на суперинфекция.

Доказателствена ефективност на методите за интензивно лечение на абдоминален сепсис

Методи, чиято ефективност е тествана в многоцентрови проучвания с високо ниво на доказателства:

• Употреба на антибиотици.
• Осигуряване на хранителна подкрепа.
• Употреба на активиран протеин C* при лечение на тежък сепсис.
• Използване на поливалентни имуноглобулини за заместителна имунотерапия.
• Използване на нискообемна дихателна вентилация.

Методи, които са тествани в редица проучвания, но не и в многоцентрови изпитвания:

• Употребата на антикоагуланти при лечение на сепсис.
• Употреба на ниски дози хидрокортизон (300 mg/ден) при рефрактерен септичен шок.
• Контрол и коригиране на гликемичните нива.
• Методи, които не могат да бъдат препоръчани за употреба в широката клинична практика, тъй като нямат достатъчна доказателствена база.
• Ултравиолетово и лазерно облъчване на кръвта.
• Хемосорбция.
• Лимфосорбция.
• Дискретна плазмафереза.
• Електрохимично окисление на кръв, плазма, лимфа.
• Инфузия с ксеноперфузат.
• Инфузия на озонирани кристалоидни разтвори.
• Ендолимфатична антибиотична терапия.
• Имуноглобулини за интрамускулно приложение.

Основните насоки и цели на лечението на пациенти с абдоминален сепсис, потвърдени с доказателства от нива I и II:

• Хемодинамична поддръжка: ЦВД 8-12 mm Hg, _{средно кръвно налягане} над 65 mm Hg, диуреза 0,5 ml/kg на час, хематокрит над 30%, сатурация на смесена венозна кръв не по-малко от 70%.
• Пиково налягане в дихателните пътища при дихателна поддръжка под 35 cm H2O, инспираторна фракция на кислорода под 60%, дихателен обем по-малък от 6 ml/kg, неинвертирано инспираторно/експираторно съотношение.
• Глюкокортикоиди „ниски дози“ - 240-300 мг на ден.
• Активиран протеин С 24 мкг/кг на час в продължение на 4 дни при тежък сепсис (APACHE II повече от 25).
• Имунокорекционна заместителна терапия с лекарството "Пентаглобин".
• Превенция на дълбока венозна тромбоза.
• Предотвратяване на образуването на стрес язви на стомашно-чревния тракт: употреба на блокери на H2-рецепторите и инхибитори на протонната помпа.
• Бъбречно-заместителна терапия при остра бъбречна недостатъчност, дължаща се на тежък сепсис.