Междучревни и субдиафрагмални абсцеси

По същество ограничените форми на гноен перитонит се отнасят до екстрагенитални огнища на гнойно възпаление.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за междучревни абсцеси

При пациенти с гнойни образувания на маточните придатъци, особено с дългосрочен рецидивиращ ход, могат да възникнат микроперфорации при следващото активиране (обостряне) на процеса. В редки случаи се развива дифузен перитонит (според наши данни, не повече от 1,9% от всички перфорации). По-често гнойният процес е ограничен, което се дължи на редица причини: първо, поради огромните абсорбционни, ексудативни и пластични свойства на перитонеума, способен да неутрализира някои микроорганизми; второ, в резултат на загуба на фибрин и развитие на сраствания и, трето, поради „санитарната“ роля на оментума, който изпълнява, освен бактерицидни и фагоцитни, и „ограничаващи“ функции.

[ 3 ]

Симптоми на междучревни абсцеси

1. Пациентите имат анамнеза и всички клинични признаци на гнойно възпаление на тазовите органи, но е необходимо да се помни, че по време на ремисия на гнойно-инфилтративния процес и особено при използване на палиативни дренажни операции, палпационните данни по време на гинекологичен преглед може да са оскъдни, което съвсем не означава, че гинекологичният характер на междучревния абсцес е изключен. В такива случаи задълбоченото събиране на анамнеза е от решаващо значение за установяване на генезиса на заболяването.
2. В стадия на ремисия, междучревните абсцеси се характеризират със слабост, склонност към запек и симптоми на продължителна гнойна хронична интоксикация.
3. В острата фаза пациентите са обезпокоени от болка, локализирана главно в мезогастралните части на коремната кухина и съпроводена с преходна чревна пареза или частична чревна непроходимост, както и с повишаване на температурата и други явления на гнойна интоксикация.

При гинекологичен преглед при пациентите обикновено се установява единичен конгломерат, заемащ малкия таз и част от коремната кухина. Размерът на конгломерата може да достигне 25-30 см в диаметър. При прегледа се определя ограничена подвижност или по-често пълна неподвижност на образуванието, липса на ясни контури, неравномерна консистенция (от плътна до твърдо-еластична) и неговата чувствителност. При обостряне размерът на инфилтрата се увеличава и се появява остра локална болка.

Симптоми на субфреничен абсцес

1. Пациентите имат анамнеза и всички клинични признаци на сложен гноен възпалителен процес в тазовата кухина.
2. При пациенти с едностранни гнойни тубо-овариални образувания на придатъците, от засегнатата страна винаги се образува субдиафрагмален абсцес.
3. Тук се появяват болки в гърдите, причинени от реактивен плеврит. Интензивността на болката варира, най-често те имат дърпащ характер, ирадиират към врата, лопатката, областта на рамото и се усилват при вдишване и движение.
4. В случай на субдиафрагмален абсцес, пациентката е принудена да заеме позиция по гръб или настрани (от засегнатата страна) с повдигната горна част на тялото.
5. Характерна особеност е симптомът на Дюшен или синдром на парадоксално дишане, когато коремната стена в епигастралната област се прибира навътре по време на вдишване и изпъква навън по време на издишване.
6. При дълбоко вдишване пациентите изпитват болка в областта на ребрената дъга (IX, X, XI ребра), както и прибиране на междуребрените пространства в тези области (симптом на Литен).
7. В някои случаи болката се появява във врата - в областта на проекцията на диафрагмалния нерв (симптом на Муси).

Диагностика на междучревни абсцеси

По време на ехография, коремните инфилтрати без образуване на абсцес имат следните ехографски характеристики: ехо-позитивни образувания с неправилна форма без ясна капсула с намалена ехогенност спрямо околните тъкани поради повишена хидрофилност; в инфилтратите могат да се идентифицират чревни бримки, патологични гнойни структури с различна локализация и чужди тела.

По време на абсцизията структурата на самите инфилтрати става хетерогенна (на фона на основните ехо-позитивни структури се определят една или повече кистозни образувания с прозрачна капсула и хетерогенно течно съдържание, отразяващо натрупването на гноен ексудат).

Ехографските признаци на междучревните абсцеси са наличието в съответната проекция (област на чревните бримки) на капсулирани ехо-негативни образувания с ехо-позитивна капсула и течно хетерогенно съдържание.

CG, NMR са високоинформативни диагностични методи, които трябва да се използват в сложни случаи. Информативността на CT за единичен интеринтестинален абсцес е 94,4%, за множествени абсцеси - 94,7%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Диагностика на субфреничен абсцес

Ехографският критерий за субдиафрагмален абсцес е наличието на капсулирано ехо-негативно образувание с ехо-позитивна капсула и течно хетерогенно съдържание, локализирано в съответната проекция (субдиафрагмална област). В коремната кухина се наблюдава обширен адхезивен процес, допълнителното идентифициране на гнойни придатъчни образувания помага за диференциалната диагностика.

Рентгеновото изследване е от първостепенно значение за установяване на правилната диагноза. При наличие на поддиафрагмален абсцес се разкрива високо положение на диафрагмата и се отбелязва пълна неподвижност на купола на диафрагмата от засегнатата страна. В някои случаи се наблюдава парадоксално движение на диафрагмата: тя се повдига по време на дълбоко вдишване и се спуска по време на издишване. Понякога, когато пациентката е в изправено положение, под диафрагмата може да се открие газов мехур с различен размер, разположен над хоризонталното ниво на течността. Когато жената промени позицията си или се наведе настрани, хоризонталното ниво на течността се запазва. В случай на лявостранна локализация, рентгеновата диагностика на поддиафрагмален абсцес е по-трудна поради наличието на газов мехур в стомаха. В тези случаи е препоръчително да се проведе изследване с голямо количество бариев сулфат, приложен перорално.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Характеристики на извършване на операции при междучревни абсцеси

1. Препоръчително е да се разшири разрезът на предната коремна стена.
2. Срастванията между бримките на тънките черва трябва да се разделят само с остри средства, като в този случай абсцесите се изпразват. Необходима е щателна ревизия на стените на абсцесната кухина, т.е. определяне на степента на деструктивни промени в чревната стена и нейния мезентериум.
3. Малките дефекти на серозните и мускулните слоеве на червата се елиминират чрез прилагане на сходящи серозно-серозни или серозно-мускулни конци в напречна посока с викрил № 000 върху атравматична чревна игла. При наличие на обширен дефект или пълно разрушаване на чревната стена, включително лигавицата, е показана резекция на червата в здрави области с прилагане на анастомоза отстрани до странична или край до странична.
4. За предотвратяване на чревна непроходимост, подобряване на условията за евакуация и репарация, както и в случай на обширни сраствания между тънкочревните бримки, в края на операцията трябва да се извърши трансназална интубация на тънките черва със сонда. В случай на чревна резекция, тази процедура с въвеждане на сонда извън зоната на анастомозата е задължителна.
5. В допълнение към трансвагиналния дренаж, допълнителни дренажи с диаметър 8 mm се поставят трансабдоминално през контра-отвори в мезогастралните области, за да се извърши APD.
6. За да се регулира двигателната функция на червата в следоперативния период, се използва дългосрочна епидурална анестезия.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Характеристики на извършване на операции при пациенти с поддиафрагмални абсцеси

1. Препоръчително е допълнително да се разшири разрезът на предната коремна стена.
2. За пълно отстраняване на абсцеса е необходимо да се извърши не само палпация, но и щателна визуална ревизия на поддиафрагмалното пространство.
3. В допълнение към трансвагиналния, трансабдоминален дренаж от засегнатата страна се вкарва през контра-отвори в мезо- и епигастралната области, за да се извърши APD.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]