Интраперитонеални абсцеси.

Абсцесите могат да се образуват във всяка част на коремната кухина и ретроперитонеума. Интраперитонеалните абсцеси са главно следствие от операция, травма или определени състояния, които причиняват инфекция на коремната кухина и възпаление, особено в случаи на перитонит или перфорации. Симптомите на интраперитонеалните абсцеси включват неразположение, треска и коремна болка. Диагнозата се установява чрез компютърна томография. Лечението на интраперитонеалните абсцеси включва дрениране на абсцеса чрез отворен или перкутанен метод. Антибиотичната терапия се използва като метод на втора линия.

[ 1 ], [ 2 ]

Какво причинява интраабдоминални абсцеси?

Интраперитонеалните абсцеси се класифицират като интраперитонеални, ретроперитонеални и висцерални. Повечето интраабдоминални абсцеси са резултат от перфорация на кухи органи или злокачествени тумори на дебелото черво. Други възникват от разпространението на инфекция или възпаление при редица заболявания като апендицит, дивертикулит, болест на Крон, панкреатит, тазово-възпалително заболяване и други причини за генерализиран перитонит. Абдоминалната хирургия, особено на храносмилателния или жлъчните пътища, е значителен рисков фактор: перитонеумът може да се замърси по време на или след процедурата при условия като анастомотичен теч. Травматични коремни наранявания - главно разкъсвания и хематоми на черния дроб, панкреаса, далака и червата - водят до развитие на абсцеси, независимо дали е извършена операция.

Инфекцията обикновено засяга нормалната чревна микрофлора, която представлява сложна смес от анаеробни и аеробни бактерии. Най-често изолираните организми са аеробни грам-отрицателни бацили (напр. Escherichia coli и Klebsiella ) и анаероби (особено Bacteroides fragilis).

Недренираните абсцеси могат да се разпространят в съседни структури, да ерозират съседни съдове (причинявайки кървене или тромбоза), да се разкъсат в перитонеалната кухина или чревния лумен или да образуват външни фистули. Субдиафрагмалните абсцеси могат да се разкъсат в гръдната кухина, причинявайки емпиема, белодробен абсцес или пневмония. Абсцесът на слезката е рядка причина за персистираща бактериемия при ендокардит, въпреки хроничната подходяща антибиотична терапия.

Симптоми на интраабдоминални абсцеси

Интраперитонеалните абсцеси могат да се образуват в рамките на 1 седмица след перфорация или тежък перитонит, докато следоперативните абсцеси се образуват едва 2-3 седмици след операцията и често в продължение на няколко месеца. Въпреки че проявите са променливи, повечето абсцеси са съпроводени с треска и коремен дискомфорт, вариращи от минимални до тежки (обикновено в областта на абсцеса). Може да се развие паралитичен илеус, генерализиран или локализиран. Гадене, анорексия и загуба на тегло са чести.

Абсцесите на Дъгласовата торбичка, когато са в близост до дебелото черво, могат да причинят диария; когато са разположени близо до пикочния мехур, могат да причинят често и болезнено уриниране.

Субфреничните абсцеси могат да причинят гръдни симптоми като непродуктивна кашлица, болка в гърдите, диспнея и болка в рамото. Могат да се чуят пукания или плеврални триене. Притъпеността при перкусия и намалените дихателни шумове са характерни за базиларна ателектаза, пневмония или плеврален излив.

Често срещана е болката при палпация в областта на абсцеса. Големите абсцеси могат да се палпират като обемно образувание.

Диагностика на интраперитонеални абсцеси

Компютърната томография (КТ) на корема и таза с орален контраст е водещият диагностичен метод за предполагаем абсцес. Други образни изследвания могат да покажат специфични промени; обикновената коремна рентгенография може да покаже газ в абсцеса, изместване на съседни органи, плътност на тъканта, представляваща абсцеса, или загуба на сянката на псоас мускула. Абсцесите в близост до диафрагмата могат да причинят промени в рентгенографската картина на гръдния кош, като плеврален излив от страната на абсцеса, високо стоене и неподвижност на диафрагмата от едната страна, инфилтрация на долния лоб и ателектаза.

Трябва да се направи пълна кръвна картина и хемокултура за стерилност. Повечето пациенти имат левкоцитоза и анемия.

Понякога, радионуклидно сканиране с левкоцити, маркирани с In ^-111, може да бъде информативно при идентифициране на интраабдоминални абсцеси.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечение на интраперитонеални абсцеси

Всички интраабдоминални абсцеси изискват дренаж, или чрез перкутанен дренаж, или чрез отворен дренаж. Дренаж с тръба (извършван под контрол на компютърна томография или ултразвук) може да се извърши при следните условия: наличие на абсцесна кухина; дренажният тракт не пресича червата и не замърсява органи, плеврата или перитонеума; източникът на замърсяване е локализиран; гнойта е достатъчно течна, за да бъде евакуирана през дренажната тръба.

Антибиотиците не са основното лечение, но те помагат за предотвратяване на хематогенно разпространение на инфекцията и трябва да се прилагат преди и след процедурата. Лечението на интраперитонеални абсцеси изисква лекарства, активни срещу чревната флора, като например комбинация от аминогликозид (гентамицин 1,5 mg/kg на всеки 8 часа) и метронидазол 500 mg на всеки 8 часа. Монотерапия с цефотетан 2 g на всеки 12 часа също е подходяща. При пациенти, лекувани преди това с антибиотици, или при такива с нозокомиална инфекция, трябва да се прилагат лекарства, активни срещу персистиращи аеробни грам-отрицателни бацили (напр. Pseudomonas ) и анаероби.

Хранителната подкрепа с ентерално хранене е важна. Ако ентералното хранене не е възможно, парентералното хранене трябва да се приложи възможно най-рано.

Каква е прогнозата за интраперитонеални абсцеси?

Интраабдоминалните абсцеси имат смъртност от 10-40%. Резултатът зависи главно от основното заболяване на пациента, естеството на травмата и качеството на медицинските грижи, а не от специфичните характеристики и местоположението на абсцеса.