Реакции на учениците

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Светлинен рефлекс

Светлинният рефлекс се осъществява чрез фоторецептори на ретината и 4 неврона.

1. Първият неврон (сензорен) свързва всяка ретина с двете претектални ядра на средния мозък на нивото на горния коликулус. Импулсите, възникващи в темпоралната ретина, се провеждат от некръстосани влакна (ипсилатералният зрителен тракт), които завършват в ипсилатералното иретектално ядро.
2. Вторият неврон (интерневрон) свързва всяко претектално ядро с двете ядра на Едингер-Весфал. Монокулярен светлинен стимул причинява двустранно симетрично свиване на зениците. Увреждането на интерневроните причинява дисоциация на реакциите към светлина и близки разстояния при невросифилис и инсаломи.
3. Третият неврон (преганглионен двигателен) свързва ядрото на Едингер-Вестфал с цилиарния ганглий. Парасимпатиковите влакна са част от окомоторния нерв и, навлизайки в долния му клон, достигат до цилиарния ганглий.
4. Четвъртият неврон (постганглионен двигателен) напуска цилиарния ганглий и, преминавайки през късите цилиарни нерви, инервира сфинктера на зеницата. Цилиарният ганглий се намира в мускулния конус, зад окото. През цилиарния ганглий преминават различни влакна, но само парасимпатиковите образуват синапс в него.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Рефлекс на приближаване

Приближаващият рефлекс (синкинеза, не истински рефлекс) се активира чрез изместване на погледа от далечен към близък обект. Той включва акомодация, конвергенция и миоза. Зрението не е необходимо за приближаващия рефлекс и няма клинично състояние, при което светлинният рефлекс да е налице, но приближаващият рефлекс да липсва. Въпреки че крайните пътища за приближаващия и светлинния рефлекс са идентични (т.е. окуломоторен нерв, цилиарен ганглий, къси цилиарни нерви), центърът на приближаващия рефлекс е слабо проучен. Вероятни са две супрануклеарни влияния: от фронталния и тилния лоб. Центърът на приближаващия рефлекс в средния мозък вероятно е по-вентрален от претекталното ядро, поради което компресивните лезии като пинеаломи засягат преференциално дорзалните интерневрони на светлинния рефлекс, като щадят вентралните влакна докрай.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симпатикова инервация на зениците

Симпатиковата инервация включва 3 неврона:

1. Централният неврон (първият ред) произхожда от задния хипоталамус и се спуска, без да се кръстосва, по мозъчния ствол, за да завърши в цилиоспиналния център на Бъдж в латералния интерстициум на гръбначния мозък между C8 и T2.
2. Невронът от втори ред (преганглионарният) се простира от цилиоспинозния център до горния шиен ганглий. По протежение на пътя си той е тясно свързан с апикалната плевра, където може да бъде засегнат от бронхогенен карцином (тумор на Панкоасл) или от операция на шията.
3. Невронът от трети ред (постганглионарният) се изкачва по вътрешната каротидна артерия до кавернозния синапс, където се свързва с офталмологичния клон на троичния нерв. Симпатиковите влакна достигат до цилиарното тяло и дилататорните зеници чрез назоцилиарния нерв и дългите цилиарни нерви.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Аферентни зенициални дефекти

Абсолютен аферентен зеничен дефект

Абсолютният аферентен зеничен дефект (амавротична зеница) се причинява от пълно увреждане на зрителния нерв и се характеризира със следното:

• Окото от засегнатата страна е сляпо. И двете зеници са с еднакъв размер. Нито една от зеницата не реагира на светлинна стимулация на засегнатото око, но и двете зеници реагират нормално на стимулация на здравото око. Приближаващият рефлекс е нормален и за двете очи.

Относителен аферентен зеничен дефект

Относителният аферентен зеничен дефект (зеница на Маркъс Гън) се причинява от непълна лезия на зрителния нерв или тежко увреждане на ретината, но не е причинен от плътна катаракта. Клиничните прояви са подобни на амавротичната зеница, но по-леки. По този начин зениците реагират бавно на стимулация на болното око, докато тези на нормалното око реагират оживено. Разликите в зеничния отговор и в двете очи се подчертават от теста „люлеене на фенерче“, при който източникът на светлина се премества от едното око към другото и обратно, стимулирайки всяко око на свой ред. Първо се стимулира нормалното око, което води до свиване на двете зеници. Когато светлината се премести към болното око, и двете зеници се разширяват, вместо да се свиват. Това парадоксално разширяване на зениците в отговор на осветлението се получава, защото разширяването, причинено от отклоняването на светлината от нормалното око, надвишава свиването, причинено от стимулация на болното око.

При аферентните (сензорни) лезии зениците са с еднакъв размер. Анизокорията (неравномерен размер на зеницата) е следствие от лезии на еферентния (моторния) нерв, ириса или зеничните мускули.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Дисоциация на зеничните рефлекси към светлина и близки разстояния

Рефлексът към светлина липсва или е муден, но реакцията към приближаване е нормална.

Причини за дисоциация на зеничните рефлекси към светлина и близки разстояния

Едностранно

• дефект на аферентационната проводимост
• Ученикът на Ади
• херпес зостер офталмикус
• аберантна регенерация на n. oculomotorius

Двустранно

• невросифилис
• диабет тип 1
• миотонична дистрофия
• Синдром на дорзалния среден мозък на Парино
• фамилна амилоидоза
• енцефалит
• хроничен алкохолизъм

Симптоми

• Умерена птоза (обикновено 1-2 мм) в резултат на слабост на мускула на Мюлер.
• Леко повдигане на долния клепач поради слабост на долния тарзален мускул.
• Миоза, дължаща се на безпрепятствено действие на сфинктера на зеницата, с развитие на анизокория, която се засилва при слаба светлина, тъй като зеницата на Хорнер не се разширява, както сдвоената.
• Нормална реакция на светлина и близост,
• Намаленото изпотяване е ипсилатерално, но само ако лезията е под горния шиен ганглий, тъй като влакната, инервиращи кожата на лицето, преминават по протежение на външната шийна артерия.
• Хипохромна хетерохромия (ириси с различни цветове - зеницата на Хорнер е по-светла) е видима, ако лезията е вродена или съществува от дълго време.
• Зеницата се разширява бавно.
• По-малко важни симптоми: хиперактивност на акомодацията, очна хипотония и конюнктивална хиперемия.

[ 23 ]

Ученик на Аргил Робъртсън

Причинява се от невросифилис и се характеризира със следното:

• Проявите обикновено са двустранни, но асиметрични.
• Зениците са малки и с неправилна форма.
• Дисоциация на реакциите към светлина и близост.
• Зениците са много трудни за разширяване.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ученикът на Ади

Зеницата на Ади (тонична) се причинява от постганглионна денервация на сфинктера пупилите и цилиарния мускул, вероятно поради вирусна инфекция. Обикновено се среща при млади хора и е едностранна в 80% от случаите.

Симптоми

• Равномерно разширена зеница.
• Светлинният рефлекс отсъства или е муден и е комбиниран с червеобразни движения на ръба на зеницата, видими в процепна лампа.
• Зеницата реагира бавно на приближаването на обект и последващото ѝ разширяване също е бавно.
• Акомодацията може да проявява подобна тоничност. По този начин, след фиксиране върху близък обект, времето за префокусиране върху отдалечен обект (релаксация на цилиарния мускул) се увеличава.
• С течение на времето зеницата може да стане малка („малкият стар Ади“).

В някои случаи това е съпроводено с отслабване на дълбоките сухожилни рефлекси (синдром на Холмс-Ади) и автономна дисфункция.

Фармакологични тестове. Ако мехолил 2,5% или пилокарпин 0,125% се вкапят в двете очи, нормалната зеница няма да се свие, но засегнатата ще се свие поради денервационна свръхчувствителност. Някои пациенти с диабет също могат да имат тази реакция, а при здрави хора и двете зеници се свиват много рядко.

[ 32 ]

Окулосимпатична парализа (синдром на Хорнер)

Причини за синдрома на Хорнер

Централен (неврон от първи ред)

• лезии на мозъчния ствол (съдови, туморни, демиелинизация)
• сирингомиелия
• алтернативен синдром на Валенберг
• тумори на гръбначния мозък

Преганглионен (неврон от втори ред)

• Тумор на Панкоуст
• аневризми и дисекации на каротидните и аортните артерии
• заболявания на шията (жлези, травми, следоперативни)

Постганглионен (неврон от трети ред)

• клъстерни главоболия (мигренозна невралгия)
• дисекация на вътрешната каротидна артерия
• назофарингеални тумори
• отит на средното ухо
• неоплазма на кавернозния синус

Фармакологични тестове

Диагнозата се потвърждава с кокаин. Хидроксиамфетамини (паредрии) се използват за разграничаване на преганглионарни от постганглионарни лезии. Епинефринът може да се използва за оценка на денервационна свръхчувствителност.

4% кокаин се вкарва в двете очи.

• Резултат: нормалната зеница се разширява, зеницата на Хорнер не.
• Обяснение: Норадреналинът, освободен от постганглионните симпатикови окончания, се поема обратно, което спира действието му. Кокаинът блокира обратното поемане, така че норадреналинът се натрупва и причинява разширяване на зениците. При синдрома на Хорнер норадреналинът ще бъде освободен, така че кокаинът няма ефект. По този начин, кокаинът потвърждава диагнозата синдром на Хорнер.

Хидроксиамфетамин 1% се вкарва в двете очи.

• Резултат: При преганглионарна лезия и двете зеници ще се разширят, докато при постганглионарна лезия зеницата на Хорнер няма да се разшири. (Тестът се провежда в деня след отшумяване на ефектите на кокаина.)
• Обяснение: Хидроксиамфетаминът увеличава освобождаването на норепинефрин от постганглионните нервни окончания. Ако този неврон е непокътнат (лезия на неврон от първи или втори ред, както и нормално око), NA ще се освободи и зеницата ще се разшири. Ако невронът от трети ред (постганглионарният) е увреден, разширяването не може да настъпи, защото невронът е унищожен.

Адреналин 1:1000 се инжектира в двете очи.

• Резултат: при преганглионна лезия нито една от зеницата няма да се разшири, тъй като адреналинът се разгражда бързо от моноаминооксидазата; при постганглионна лезия зеницата на Хорнер ще се разшири и птозата може временно да намалее, тъй като адреналинът не се разгражда поради липсата на моноаминооксидаза.
• Обяснение: Мускул, лишен от двигателна инервация, проявява повишена чувствителност към възбуждащия невротрансмитер, освобождаван от моторния неврон. При синдрома на Хорнер, мускулът, който разширява зеницата, също проявява „денервационна свръхчувствителност“ към адренергични невротрансмитери, така че дори ниски концентрации на адреналин причиняват забележимо разширяване на зеницата на Хорнер.

[ 33 ], [ 34 ]