Skiascopy

Скиаскопията (от гръцки scia - сянка, scopeo - изследвам) е метод за обективно изучаване на клиничната рефракция, основан на наблюдение на движението на сенките, получени в областта на зеницата, когато последната е осветена с помощта на различни техники.

Без да се задълбочаваме в същността на физическите явления, на които се основава скиаскопията, основната позиция на този метод може да се формулира по следния начин: движението на сянката не се наблюдава, ако по-нататъшната точка на ясно виждане съвпада с източника на осветяване на зеницата, т.е. всъщност с позицията на изследователя.

Методология на изпълнение

Скиаскопията се извършва по следния начин.

Лекарят сяда срещу пациента (обикновено на разстояние 0,67 или 1 м), осветява зеницата на изследваното око с огледалото на офталмоскопа и, завъртайки устройството около хоризонталната или вертикалната ос в едната или другата посока, наблюдава характера на движението на сянката на фона на розовия рефлекс от фундуса в областта на зеницата. По време на скиаскопия с плоско огледало от разстояние 1 м, при хиперопия, еметропия и миопия по-малка от -1,0 D сянката се движи в същата посока като огледалото, а при миопия по-голяма от -1,0 D - в обратна посока. При използване на вдлъбнато огледало съотношенията са обърнати. Липсата на движение на светлинното петно в областта на зеницата по време на скиаскопия от разстояние 1 м, използвайки едновременно плоско и вдлъбнато огледало, показва, че изследваното лице има миопия от -1,0 D.

Този метод се използва за определяне на вида на рефракцията. За да се определи нейната степен, обикновено се използва методът за неутрализиране на движението на сенките. При миопия по-голяма от -1,0 Dptr, върху изследваното око се прилагат отрицателни лещи, първо слаби, а след това по-силни (по абсолютна стойност), докато движението на сянката в областта на зеницата спре. В случаи на хиперметропия, еметропия и миопия по-малка от -1,0 Dptr, подобна процедура се извършва с положителни лещи. При астигматизъм същото се прави поотделно в двата основни меридиана.

Необходимата стойност на пречупване може да се определи по следната формула:

R= C-1/D.

Където R е рефракцията на изследваното око (в диоптри: миопия - със знак "-", хиперопия - със знак "+"); C е диоптричната сила на неутрализиращата леща (в диоптри); D е разстоянието, от което се извършва изследването (в метри).

Някои практически препоръки за извършване на скиаскопия могат да бъдат формулирани както следва.

• Препоръчително е да се използва електроскиаскоп, т.е. устройство с вграден източник на светлина, ако е възможно, или, ако такъв не е наличен, плоско офталмоскопско огледало и лампа с нажежаема жичка с прозрачна колба (по-малка площ на източника на светлина). При изследване с плоско огледало (в сравнение с вдлъбнато), сянката е по-изразена и хомогенна, движенията ѝ се оценяват по-лесно и са необходими по-малки завъртания на огледалото, за да се премести сянката.
• За неутрализиране на сянката могат да се използват или специални скиаскопски линийки, или лещи от комплект, които се поставят в пробна рамка. Предимството на последния метод, въпреки увеличаването на времето за изследване, е свързано с прецизното спазване на постоянно разстояние между лещите и върха на роговицата, както и с възможността за използване на цилиндрични лещи за неутрализиране на сянката при астигматизъм (методът на цилиндроскиаскопията). Използването на първия метод е оправдано при изследване на деца, тъй като в тези случаи лекарят, като правило, е принуден да държи скиаскопските линийки пред окото на пациента.
• Препоръчително е скиаскопията да се извършва от разстояние 67 см, което е по-лесно за поддържане по време на изследването, особено при определяне на рефракцията при малки деца.
• При изследване на окото под циклоплегия, пациентът трябва да погледне през отвора на огледалото, а в случаи на запазена акомодация - покрай ухото на лекаря от страната на изследваното око.
• Когато използвате скиаскопска линийка, трябва да се опитате да я държите вертикално и на стандартно разстояние от окото (приблизително 12 мм от горната част на роговицата).

Ако при смяна на ред лещи няма движение на сянката, като индикатор за изчисленията трябва да се вземе средноаритметичната стойност на оптичната сила на тези лещи.

При извършване на скиаскопия в условия на лекарствено индуцирана циклоплегия, която, както беше отбелязано, е съпроводена с разширяване на зеницата (мидриаза), са възможни следните трудности. Сянката може да се движи в различни посоки, а неутрализацията на сянката се осигурява от различни лещи в различни области на зеницата - т.нар. симптом на ножица. Този факт показва неправилен астигматизъм, най-често причинен от несферична форма на роговицата (например при кератоконус - корнеална дистрофия, съпроводена с промяна във формата ѝ). В този случай диагнозата се изяснява с помощта на офталмометър. Ако се установи някакъв модел в движението на сянката, например различен характер в центъра и по периферията на зеницата, тогава това движение трябва да се неутрализира, като се фокусира върху движението на сянката в централната зона.

Нестабилният, променящ се характер на движението на сянката по време на прегледа обикновено показва недостатъчна циклоплегия и евентуално влияние на напрежението на акомодацията върху резултатите от скиаскопията.

Трудности могат да възникнат по време на скиаскопско изследване на око с ниска зрителна острота и, като следствие, нестабилна нецентрална фиксация. В резултат на постоянното движение на това око по време на изследването ще се определи рефракцията не на макулата, а на други нецентрални области на ретината. В такива случаи обект се представя на водещото око за фиксиране, той се премества и с помощта на комбинирани движения слабо виждащото око се настройва в положение, в което светлинният блок на офталмоскопа или скиаскопа е разположен в центъра на роговицата.

За да се изясни рефракцията при астигматизъм, може да се използва линейна скиаскопия или лентова скиаскопия. Изследването се провежда с помощта на специални скиаскопи, които имат източник на светлина под формата на лента, която може да бъде ориентирана в различни посоки. След като светлинната лента на устройството е инсталирана в желаното положение (така че да не се променя при движение към зеницата), скиаскопията се извършва съгласно общите правила във всеки от основните открити меридиани, като се постига спиране на движението на лентовата сянка.

Цилиндроскиаскопия

Цилиндроскиаскопията позволява уточняване на данните, получени по време на скиаскопията. Първо се извършва обикновена скиаскопия с линийки, определя се положението на основните меридиани на астигматичното око и силата на лещите, като при използването им се определя приблизително движението на сянката във всяка от тях. На пациента се поставя пробна рамка и в очната кухина, разположена срещуположно на изследваното око, се поставят сферична и астигматична леща, които трябва да осигурят едновременно спиране на движението на сянката и в двата основни меридиана, и в тях се извършва скиаскопия. Спирането на движението на сянката в едната или другата посока показва, че скиаскопските индекси на пречупване са определени правилно. Ако сянката се движи не по посока на оста на цилиндъра или неговата активна секция, а между тях (обикновено под ъгъл приблизително 45° спрямо тях), тогава оста на цилиндъра е поставена неправилно. В този случай цилиндърът, поставен в рамката, се завърта, докато посоката на движение на сянката съвпадне с посоката на оста.

Основното предимство на скиаскопията е нейната достъпност, тъй като за извършването на изследването не е необходимо сложно оборудване. За извършването на скиаскопия обаче са необходими определени умения, опит и квалификация. Освен това, в някои случаи (например при астигматизъм с наклонени оси), информационното съдържание на техниката може да бъде ограничено.