Дистрофия (дегенерация) на роговицата

Дистрофията на роговицата (дегенерация, кератопатия) е хронично заболяване, което се основава на нарушение на общите или локалните метаболитни процеси.

Характерът на роговичната дистрофия може да бъде различен: фамилно-наследствени фактори, автоимунни, биохимични, невротрофични промени, травма, последици от възпалителни процеси и др. Първоначалното звено на лезията може да остане неизвестно. Разграничават се първични и вторични роговични дистрофии.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Фамилна наследствена корнеална дистрофия

Първичните корнеални дистрофии обикновено са двустранни. Сред тях основно място заемат фамилните и наследствените дегенерации. Заболяването започва в детството или юношеството, прогресира много бавно, в резултат на което може да остане незабелязано за дълъг период от време. Чувствителността на роговицата постепенно намалява, няма признаци на дразнене на очите и възпалителни промени. При биомикроскопско изследване първоначално се откриват много деликатни помътнявания в централната част на роговицата, имащи вид на малки възли, петна или ивици. Патологичните включвания в роговицата най-често се намират в повърхностните слоеве на стромата, понякога субепителни. Предният и задният епител, както и еластичните мембрани на роговицата не се променят. Периферните части на роговицата могат да останат прозрачни, няма новообразувани съдове. До 30-40-годишна възраст се забелязва намаляване на зрението, започва да се променя корнеалният епител. Периодичното прослушване на епитела причинява болка, фотофобия и блефароспазъм.

Различните видове наследствени корнеални дистрофии се различават помежду си главно по формата и местоположението на фокалните промени в роговицата. Известни са нодуларни, петнисти, решетъчни и смесени дистрофии. Наследственият характер на тези заболявания е установен в началото на миналия век.

В Украйна и Русия тази патология е рядка (по-рядко срещана, отколкото в други европейски страни).

Лечението на фамилни наследствени дистрофии е симптоматично. Предписват се витаминни капки и мехлеми, лекарства, които подобряват трофиката на роговицата: баларпан, тауфон, адгелон, емоксипин, етаден, ретинол, солкосерил гел, актовегин; мултивитамини се приемат перорално. Консервативното лечение не спира прогресията на заболяването. В случай на значителна загуба на зрение се извършва послойна или проникваща кератопластика. Най-добър оптичен резултат се постига чрез проникваща трансплантация на роговицата. Фамилната наследствена дистрофия е единственият вид патология на роговицата, която рецидивира при донорската трансплантация. 5-7 години след операцията по периферията на прозрачната трансплантация се появяват единични възли или ивици с деликатни помътнения, същите като тези в собствената роговица на пациента. Броят им бавно се увеличава и зрението постепенно се влошава. След 10-15 години се налага повторна трансплантация на роговица, която в повечето случаи се приема добре, осигурявайки висока зрителна острота.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Епителна (ендотелна) корнеална дистрофия

Епителната (ендотелна) корнеална дистрофия (синоними: едематозна, епително-ендотелна, ендотелно-епителна, булозна, дълбока дистрофия) може да бъде първична или вторична. Дълго време причината за това заболяване оставаше неизвестна. В момента никой не се съмнява във факта, че първичната едематозна корнеална дистрофия възниква, когато бариерната функция на едноредовия слой от задните епителни клетки се повреди, причинено от дистрофични промени в клетките или критично малък брой от тях (по-малко от 500-700 клетки в 1 mm2 ⁾.

Огледалната биомикроскопия ни позволява да открием фини начални промени, когато роговицата е все още прозрачна и няма оток. Те могат да бъдат диагностицирани и с обикновена биомикроскопия, ако внимателно изследвате задната повърхност на роговицата в тънък светъл срез. Обикновено клетките на задния роговичен епител не се виждат, защото са много малки. Когато броят на клетките намалее значително, останалите клетки се сплескват и разтягат, покривайки цялата задна повърхност на роговицата. Размерът на клетките се увеличава 2-3 пъти, така че те вече могат да се видят с биомикроскопия. Задната повърхност на роговицата става подобна на замъглено стъкло. Това явление се нарича капка роговица (cornea guttata). В момента няма начини за радикална промяна на това състояние, но ранната диагностика на предвестниците на предстоящо заболяване позволява правилно планиране на лечението на съпътстващата патология, например, избор на метод за екстракция на катаракта, който е най-щадящ към задната повърхност на роговицата, отказ от поставяне на изкуствена леща (или намиране на правилния модел) и, което е много важно, поверяване на операцията на най-опитния хирург. Чрез елиминиране или намаляване на травмата на клетките на задния роговичен епител е възможно да се отложи развитието на едематозна дистрофия с няколко месеца или години.

Наличието на симптома на корнеална капчица не означава начало на заболяването (роговицата е прозрачна и не е удебелена), но е доказателство, че функционалните възможности на клетките на задния роговичен епител са близки до предела. Загубата на малък брой клетки е достатъчна, за да се образуват незатварящи се дефекти. Това може да бъде улеснено от инфекциозни заболявания, контузии, наранявания, особено коремни операции.

В случаите, когато се появят празнини между клетките на задния роговичен епител, вътреочната течност започва да насища роговичната строма. Отокът постепенно се разпространява от задните слоеве към цялата роговица. Дебелината му в центъра може да се увеличи почти 2 пъти. В същото време зрителната острота е значително намалена поради факта, че течността раздалечава роговичните пластинки, в резултат на което се нарушава техният стриктен ред. По-късно оточната дистрофия се разпространява към предния роговичен епител. Той става грапав, набъбва под формата на мехурчета с различни размери, които лесно се отлепват от Боумановата мембрана, пукат, оголвайки нервните окончания. Появява се изразен роговичен синдром: болка, усещане за чуждо тяло, фотофобия, сълзене, блефароспазъм. Следователно, дистрофията на предния епител е крайният етап на оточната роговична дистрофия, която винаги започва със задните слоеве.

Състоянието на задния слой на роговичния епител обикновено е еднакво и в двете очи. Въпреки това, оточната дистрофия на роговицата се развива първо в окото, което е претърпяло травма (битова или хирургическа).

Лечението на едематозната корнеална дистрофия първоначално е симптоматично. Предписват се деконгестанти чрез вливане (глюкоза, глицерин), както и витаминни капки и средства, които подобряват трофиката на роговицата (баларпан, глюкомен, карнозин, тауфон). Когато отокът достигне роговичния епител, задължително се добавят антибактериални средства под формата на капки и мехлеми, както и маслен разтвор на токоферол, солкосерил гел, актовегин, витаминни мехлеми, които подобряват регенерацията на епитела. Мехлемните препарати и терапевтичните контактни лещи служат като вид превръзка за роговицата, предпазват отворените нервни окончания от външни дразнения и облекчават болката.

Нискоенергийната лазерна стимулация на роговицата с дефокусиран лъч от хелий-неонов лазер дава добър терапевтичен ефект.

Консервативното лечение осигурява само временен положителен ефект, така че се повтаря периодично, когато състоянието на роговицата се влоши.

Радикален метод на лечение е проникващата субтотална кератопластика. Донорската трансплантация остава прозрачна в 70-80% от случаите, осигурява възможност за подобряване на зрителната острота и има терапевтичен ефект върху останалия едематозен ръб на собствената роговица на пациента, която може да е полупрозрачна, но повърхността ѝ става гладка, отокът изчезва. След 1-2 месеца роговицата на донора и реципиента има еднаква дебелина.

Дългосрочната епителна (ендотелна) дистрофия на роговицата обикновено се комбинира с дистрофични промени в ретината, така че дори при идеална прозрачност на донорската трансплантация, не може да се разчита на възможно най-високата зрителна острота: тя е в диапазона от 0,4-0,6.

Вторичната епителна (ендотелна) дистрофия на роговицата възниква като усложнение от операции на очната кухина, наранявания или изгаряния.

Клиничните прояви на първичната и вторичната едематозна дистрофия на роговицата са много сходни, но има и съществени разлики. Обикновено е засегнато едното око. Основната причина за отока винаги е проследима - битова, производствена или хирургическа травма. Основната разлика е, че отокът на роговицата се появява в ограничена област, съответстваща на мястото на контакт с травматичния агент, а около тази област има здрави клетки на задния роговичен епител, способни да заместят дефекта.

Чрез дефект в задния епителен клетъчен слой, вътреочната течност прониква в стромата на роговицата. Локалният оток постепенно достига повърхностните слоеве и предния епител. В случаите, когато патологичният фокус не е в центъра на роговицата, зрителната острота може леко да намалее. При булозна дистрофия на предния епител се появяват дразнене на очната ябълка в сектора на патологичния фокус, болка, фотофобия, сълзене и блефароспазъм.

Лечението е същото като при първична дистрофия на роговицата. Отокът започва да намалява след 7-10 дни, когато раната на роговицата заздравее. При вторичната форма на дистрофия е възможно пълно заздравяване на лезията и изчезване на отока. Това изисква различен период от време - от един до няколко месеца, в зависимост от плътността на клетките и площта на увреждане на задния епител, както и от скоростта на заздравяване на общата рана на роговицата.

Ако чуждо тяло, като например опорния елемент на изкуствена леща, периодично докосва задната повърхност на роговицата, подуването се увеличава и болката се засилва, въпреки всички лечебни мерки. В този случай е необходимо или фиксиране на лещата (пришиване към ириса), или отстраняване, ако дизайнът ѝ е несъвършен.

Фиксираният (постоянен) контакт на опорния елемент на лещата не причинява едематозна дистрофия на роговицата и не изисква отстраняването му, освен ако няма други причини за това. При фиксиран контакт, когато опорният елемент на лещата е затворен в белега на роговицата и ириса, вече не се появяват нови увреждания на задния роговичен епител, за разлика от ситуацията при периодично повтарящи се контакти.

Вторична едематозна корнеална дистрофия може да възникне в око с изкуствена леща, където няма контакт между тялото на лещата или нейните опорни части и роговицата. В този случай отстраняването на лещата не осигурява терапевтичен ефект, а напротив, ще бъде допълнителна травма за болната роговица. Лещата не бива да бъде „наказвана“, ако „не е виновна“ за появата на едем на роговицата. В този случай причината за вторичната едематозна дистрофия трябва да се търси в травмата от самата операция.

Възстановяване може да настъпи под влияние на гореспоменатите лечебни мерки, но на мястото на отока винаги остава повече или по-малко плътна непрозрачност. В тежки случаи, когато оточната дистрофия засяга цялата роговица или нейния център и консервативната терапия не дава положителен резултат за дълго време, се извършва проникваща субтотална кератопластика, но не по-рано от 1 година след операцията или травмата на окото. Колкото по-малко е удебелена роговицата, толкова по-голяма е надеждата за благоприятен изход от операцията.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лентовидна корнеална дистрофия (дегенерация)

Лентовата корнеална дистрофия (дегенерация) е бавно нарастващо повърхностно помътняване при слепи или зрително нарушени очи.

Лентовидната корнеална дистрофия се развива няколко години след тежък иридоциклит, хороидит при очи, ослепени от глаукома или тежка травма. Помътненията възникват на фона на променена чувствителност на роговицата, намалена подвижност на очната ябълка и намалени метаболитни процеси в окото. С нарастваща атрофия на мускулния апарат се появяват неволеви движения на очната ябълка (нистагъм). Помътненията са разположени повърхностно в областта на Боумановата мембрана и предния епител. Стромата на роговицата и задните слоеве остават прозрачни. Промените започват по периферията на роговицата по вътрешния и външния ръб и, бавно се увеличавайки, се придвижват към центъра в рамките на отворената очна цепка под формата на хоризонтално разположена лента. Отгоре, където роговицата е покрита от клепача, тя винаги остава прозрачна. Помътненията са разпределени неравномерно, може да има островчета от прозрачна повърхност на роговицата, но с течение на времето и те се затварят. Лентовидната дегенерация се характеризира с отлагане на варовикови соли, поради което повърхността на роговицата става суха и грапава. Ако подобни промени се случват от дълго време, тънки пластинки от кератинизиран епител, импрегнирани със соли, могат да се отхвърлят сами. Повдигнатите солеви израстъци нараняват лигавицата на клепача, така че трябва да бъдат отстранени.

На фона на изразени общи трофични промени в сляпото око се образуват груби помътнявания и солни отлагания в роговицата, което може да доведе до субатрофия на очната ябълка. Известни са случаи, при които варовикови отлагания са се образували не само в роговицата, но и по протежение на съдовия тракт на окото. Настъпва осификация на хороидеята.

Такива очи подлежат на отстраняване с последващо козметично протезиране. При очи с остатъчно зрение се извършва повърхностна кератектомия (отрязване на мътните слоеве) в рамките на оптичната зона на роговицата (4-5 мм). Откритата повърхност е покрита с епител, израстващ от неувредената горна част на роговицата, и може да остане прозрачна в продължение на няколко години, ако пациентът редовно си поставя капки, поддържащи трофиката на роговицата, и прилага мехлеми, предотвратяващи кератинизацията на епитела.

Лентовидна корнеална дистрофия при деца, комбинирана с фибринозно-пластичен иридоциклит и катаракта, е характерна за болестта на Стил (синдром на Стил). В допълнение към триадата от очни симптоми се отбелязват полиартрит, уголемяване на черния дроб, далака и лимфните жлези. След курс на противовъзпалително лечение на иридоциклит се извършва екстракция на катаракта. Когато помътняването на роговицата започне да покрива централната зона, се взема решение за извършване на кератектомия. Лечението на основното заболяване се извършва от терапевт.

Маргинална дистрофия (дегенерация) на роговицата

Маргиналната корнеална дистрофия (дегенерация) обикновено се проявява и в двете очи, развива се бавно, понякога в продължение на много години. Роговицата изтънява близо до лимбуса, образувайки дефект с форма на полумесец. Неоваскуларизацията липсва или е леко изразена. При изразено изтъняване на роговицата, нейната сферичност се нарушава, зрителната острота намалява, появяват се области на ектазия, поради което съществува риск от перфорация. Конвенционалното медикаментозно лечение дава само временен ефект. Радикален метод на лечение е маргиналната послойна трансплантация на роговица.

[ 16 ]