Трансплантация на роговицата (кератопластика)

Кератопластиката (трансплантация на роговицата) е основната част на операцията на роговицата. Трансплантацията на роговицата има различна целева настройка. Основната цел на операцията е оптиката, т.е. Възстановяването на загубеното зрение. Има обаче ситуации, при които оптичната мишена не може да бъде достигната наведнъж, например с тежки изгаряния, дълбоки язви, които не лекуват кератит дълго време. Прогнозата за прозрачно присаждане на трансплантат при такива пациенти е под въпрос. В тези случаи кератопластиката може да се извърши за терапевтична цел, т.е. За изрязване на некротична тъкан и за спестяване на окото като орган. На втория етап оптичната кератопластика се извършва на спокойна роговица, когато няма инфекция, прекомерна васкуларизация и присадката няма да бъде заобиколена от дезинтегрираща тъкан на роговицата. Тези два вида трансплантации на роговицата, различни в целевата среда, не се различават много по отношение на действителната хирургическа техника. Следователно, в клиничната практика случаите, при които след терапевтичната кератопластика трансплантацията е преходна, не е необичайно и пациентът едновременно има както терапевтичен, така и оптичен резултат.

Мелиоративната трансплантация на роговицата (кератопластика) е трансплантация, извършена за подобряване на почвата като подготвителен етап за последваща оптична кератопластика. С тектонска цел се извършва операция за фистули и други дефекти на роговицата. Може да се счита, че мелиоративните и тектонични операции са разновидности на трансплантация на роговицата.

Козметичната трансплантация на роговицата (кератопластика) се извършва на слепи очи, когато е невъзможно възстановяването на зрението, но пациентът се обърква от ярко бяло петно върху роговицата. В този случай гърлото се изрязва с трофин с подходящ диаметър и дефектът се заменя с прозрачна роговица. Ако в периферията има бели области, които не са заловени в трепанационната зона, те се маскират с маскара или сажди по метода на татуировката.

При здрави очи се извършва рефрактивна трансплантация на роговицата (кератопластика), за да се промени оптиката на окото, ако пациентът не иска да носи очила и контактни лещи. Операциите са насочени към промяна на формата на цялата прозрачна роговица или само на профила на нейната повърхност.

На основата на фундаменталните различия в техниката на хирургията е изолирана многопластова и чрез трансплантация на роговицата.

Слоеста трансплантация на роговицата (кератопластика) се извършва в случаите, в които липсата на лющене засяга дълбоките слоеве на роговицата. Операцията се извършва при локална анестезия. Повърхностната част на мътната роговица се отрязва, като се отчита дълбочината на мътността и границите на повърхността им. Полученият дефект се заменя с прозрачна роговица със същата дебелина и форма. Присадката се подсилва с nodal конци или с един непрекъснат шев. Централно разположените кръгли присадки се използват за оптична стратифицирана кератопластика. Медицински слоево-пластови трансплантанти от различен тип могат да бъдат произведени както в центъра, така и в периферията на роговицата в зоната на нейното унищожаване. Присадката може да има кръгла и друга форма.

Като материал на донора се използва основно роговицата на човешкото тяло. За терапевтично слоеста трансплантация на роговицата подходящ материал консервирани по различни начини (замразяване, сушене, съхраняване във формалин, мед, различни балсами, серум гамаглобулин и т. Д). Ако трансплантацията е мъгляво присадена, може да се извърши втора операция.

Цялостната трансплантация на роговицата (кератопластика) на роговицата най-често се извършва с оптична цел, въпреки че може да бъде както лечебна, така и козметична. Същността на операцията се състои в изрязването на централната част на калната роговица на пациента и подмяната на дефекта с прозрачна присадка от донорното око. Изрязването на роговицата на реципиента и на донора се извършва с кръгла тръбна нож-трефин. В хирургическия комплект има трифини с режеща корона с различни диаметри от 2 до 11 мм.

В исторически аспект, добри резултати от кератопластиката са получени първо с присадки с малък диаметър (2-4 mm). Тази операция е наречена частична чрез кератопластика и е свързана с имената на Киррам (1905 г.), Елшнига (1908) и В. П. Филатов (1912 г.).

Роговицата трансплантация голям диаметър (5 mm) се нарича субтотална проникваща кератопластика. Прозрачен трансплантация присаждане голям първи път успява да NA Puchkovskaya (1950-1954) - ученик Филатов. Маса успешна подмяна на голям диск на роговицата е станало възможно едва след операцията на микрохирургични техники и най-добрите атравматичен шев. Нова посока в очната хирургия - реконструкция на предни и задни сегменти на базата на свободното хирургически подход, с широко отваряне трепанация на роговицата. В тези случаи, кератопластика продукти във връзка с други интервенции, като дисекция на сраствания и възстановяване на предната камера, ирис и позицията пластмаса зеницата операция на катаракта, въвеждането на изкуствени лещи, витректомия, леща и lyuksirovannogo отстраняване на чужди тела и т.н.

При извършване на хирургична кератопластика е необходима добра анестезиологична подготовка на пациента и изключително внимателна манипулация на хирурга. Леко мускулна треска и дори дрипави дишането на пациента може да доведе до загуба на обектива в раната и други усложнения, така че деца и възрастни проблемен операция се извършва под обща анестезия.

Приложението на кръвната гранула (кератопластика), при което диаметърът на трансплантираната роговица е равен на диаметъра на роговицата на реципиента, се нарича общо. С оптичната цел тази операция практически не се използва.

Биологичният резултат от кератопластиката се оценява от състоянието на трансплантирания присадки: прозрачен, полупрозрачен и мътен. Функционалният резултат от операцията зависи не само от степента на прозрачност на трансплантацията, но и от безопасността на оптичния нервен апарат на окото. Често, при наличие на прозрачна трансплантация, зрителната острота е ниска поради появата на постоперативен астигматизъм. В тази връзка е важно да се изпълнят мерките за интраоперативна профилактика на астигматизма.

Най-добри резултати могат да се получат при извършване на операции на тихи очи, които нямат голям брой съдове. Най-ниските функционални параметри след операцията са забелязани при всички видове изгаряния, дълготрайни лековити язви и изобилно васкуларизирани левкома.

Трансплантацията на роговицата (кератопластика) е част от голям общ биологичен проблем на трансплантацията на органи и тъкани. Трябва да се отбележи, че роговицата е изключение сред другите тъкани, които трябва да бъдат трансплантирани. Тя няма кръвоносни съдове, и се отделя от съдов тракт на вътреочните течности очи, което обяснява относителната изолация на имунната роговицата да изпълнява успешно кератопластика без строго съответствие между донора и реципиента.

Изискванията към донорния материал за кератопластика са значително по-високи, отколкото за пластовите кератопласти. Това е така, защото присадката съдържа всички слоеве на роговицата. Сред тях има слой, който е много чувствителен към променящите се условия на живот. Това е вътрешен единичен ред слой клетки в задния епител на роговицата, който има специален, глиален произход. Тези клетки винаги умират първо, те не са способни на пълноценно възстановяване. След операцията, всички структури постепенно се заменя с донор роговицата тъкан получател роговицата, отколкото задната епителни клетки, които живеят, осигуряващо само живота на присадката, проникваща кератопластика затова понякога се нарича областта на трансплантацията на обратно ред слой от епителни клетки. Това обяснява изискванията високо качество на донор за проникване кератопластика и максимална предпазливост по отношение на задната повърхност на роговицата на всички манипулации по време на операция. Заради кератопластиката се използва роговица, която се съхранява не повече от 1 ден след смъртта на донора без запазване. Роговицата също се трансплантира, съхранява се в специална среда, включително ниски и ултра-ниски температури.

В големите градове се организират специални услуги на очни банки, които събират, съхраняват и контролират съхранението на донорски материали в съответствие с изискванията на действащото законодателство. Методите за запазване на роговицата непрекъснато се подобряват. Дарителският материал задължително се изследва за наличие на СПИН, хепатит и други инфекции; извършват биомикроскопия на окото на донора, за да изключат патологичните промени в роговицата, за да разкрият последиците от хирургичните интервенции в предната част на окото.

Трансплантацията на роговицата (кератопластика) и реакцията на отхвърляне

Известно е, че основната роля за постигане на успех в трансплантиране aplogennyh органи и тъкани (включително роговицата) играе тяхната съвместимост с органите и тъканите на реципиента на гени HLA II клас (особено DR) и антигени HLA-B I-клас, както и задължително имуносупресия. Когато пълна съвместимост Р и В гени и притежаващи операции след подходяща имуносупресивна терапия (оптимални средства признати циклоспорин А) висока вероятност на донор присаждане прозрачна роговица. Въпреки това, дори при такъв оптимален подход, няма гаранция за пълен успех; освен това, то далеч не винаги е възможно (включително по икономически причини). Въпреки това, много клинични случаи са известни където без специална селекция на донора и реципиента, без подходящо имуносупресивна терапия чрез присаждане гъба напълно прозрачен. Това се случва най-вече в случаите, когато кератопластика, произведени на аваскуларни катаракта, заминаващи от лимба (един от "имунната" зоната на очите), ако всички условия на техническата експлоатация. Съществуват и други ситуации, при които вероятността за имунологичен конфликт след операцията е много висока. На първо място това се отнася до перде след изгаряне, дълбок и дългосрочни лечебни язви на роговицата, богато кръвоснабдена перде, формирана на фона на диабет и свързани инфекции. Във връзка с това особено значение придобиват предоперативни имунологични методи прогнозират риска от отхвърляне на трансплантиран и следоперативна наблюдение (непрекъснато следене).

Сред пациентите, споменати за кератопластика, особено тези с нарушения на имунната система са чести. Така например само 15-20% от пациентите с пост-изгорели корем откриват нормални имунологични параметри. Признаци на вторична имунна проявяват повече от 80% от пациентите: половината от тях - предимно системни аномалии в 10-15% - селективни местни смени, приблизително 20% - комбиниран нарушения на локална и системна имунитет. Установено е, че известно влияние върху развитието на вторичен имунен дефицит има не само на тежестта и естеството на страдание изгаряне, но операцията по-рано. Сред пациентите, които по-рано са били подложени кератопластика или всяка друга операция на очите изстреляни normoreaktivnye човек намери приблизително 2 пъти по-малко, както и комбинирани нарушения имунитет при тези пациенти, открити в 2 пъти по-често, отколкото в по-рано оперирани пациенти.

Трансплантацията на роговицата може да доведе до влошаване на нарушенията на имунитета, които са наблюдавани преди операцията. Имунопатологични прояви са най-силно изразени след проникване кератопластика (спрямо ватерлинията), reoperation (на същата или човек окото), в отсъствието на подходяща имуносупресивна терапия и имунотерапия.

За да се предвидят резултатите от реконструктивна и оптичен кератопластика е много важно за контрол на промените в съотношението на имунорегулаторна субпопулация на Т-клетки. Прогресивното повишаване на кръвното CD4 ⁺ лимфоцити (хелперен) и намаляване на нивото на CD8 ⁺ -клетки (подтискане) с увеличаване на индекса на CD4 / CD8 насърчава системен тъканно-специфичен автоимунитет. Увеличаването на експресията (преди или след операцията) на автоимунни реакции, насочени срещу роговицата, обикновено се свързва с неблагоприятен изход. Един познат тест е прогностичен "спиране" миграция на левкоцити в контакт с роговицата антигени ин витро (в RTML) показва увеличение на специфичен клетъчен имунен отговор (имунологичен ключов фактор при трансплантация). Неговата открива при различни честоти (4 до 50%) в зависимост от предходните разстройства имунитет, тип кератопластика характер пре- и постоперативно консервативно лечение. Пикът обикновено се отбелязва на 1-3 седмици след операцията. Рискът от биологична реакция на присадката в тези случаи е значително увеличен.

Изследването на антикоронарните антитела (в RIGA) не е много информативно, което очевидно се дължи на образуването на специфични имунни комплекси.

Имунологичното предсказване на резултатите от кератопластиката е възможно въз основа на изследването на цитокините. Откриването (преди или след операцията) на IL-1b в сълзи и / или серуми (отговорно за развитието на антиген-специфичен клетъчен отговор) е свързано със заплахата от болест на присадката. В слъзната течност цитокина открива само в първите 7-14 дни след операцията, и не всички пациенти (приблизително 1/3) - В своето серум може показват много по-дълго (1-2 месеца), и по-често (до 50% от случаите след слоя по слой, до 100% - след това чрез кератопластика), особено при недостатъчна имуносупресивна терапия. Лошо прогностичен откриване знак е в слъзните течности или други серумни цитокини - тумор некрозис фактор-а (IL-1 синергист известно, че причиняват възпалителни реакции, цитотоксични). Тези факти трябва да бъдат взети предвид, когато се контролира ефективността на лечението и се определя продължителността на употребата на имуносупресори, които потискат производството на провъзпалителни цитокини.

Въпреки че имунна недостатъчност при пациенти с проникваща рани и изгаряния на очите могат да бъдат причинени от свръхпроизводство на простагландини, потискане на секрецията на IL-2 (една от основните индуктори на имунен отговор) и в зависимост от това IFN-у, задача на IL-2 (Получаване Roncoleukin) или стимуланти продуктите трансплантация на роговицата е противопоказано, тъй като може да доведе до активиране на цитотоксични лимфоцити, което води до повишен риск от присадката.

Изразеното влияние върху резултата от кератопластиката се упражнява от статуса на интерферона на пациента. Увеличаването на концентрацията на IFN-серум (до 150 пг / мл или повече), наблюдавано във всяка пета пост-горят пациенти с катаракта и 1.5-2 пъти повече след трансплантацията изгори роговица (в рамките на 2 месеца), е свързано с нежелани резултати от кератопластика , Тези наблюдения са в съответствие с данните за неблагоприятен инфлуенца свръхпроизводство значението на интерферони и противопоказания за използването на интерферон (особено рекомбинантен и ₂ -интерферон-reoferon) по време на трансплантация на други органи и тъкани. Имунопатологични ефекти, дължащи се на способността на интерферони от всички видове за повишаване на експресията на молекули HLA I клас (IFN-а, IFN-P, IFN-у) и II клас (IFN-гама), за да се стимулира производството на IL-1, и следователно, IL-2, като по този начин допринася за следователно цитотоксична лимфоцитна активация, автоимунни реакции и развитието на реакцията биологична присадка, последвано от неговата непрозрачност.

Липса на умерено разработване на интерферони (особено IFN-а, IFN-б), т. Е. При концентрациите, необходими за защита срещу латентни, хронични вирусни инфекции (често изострени от условия имуносупресивна терапия), както и свръхпроизводството на интерферон неблагоприятно влияние върху резултатите от кератопластиката. Пример за това е наблюдение на пациенти, заразени с вируса на хепатит В, за който недостатъкът на IFN-особено характеристика. В тази група реакцията на отхвърляне на роговичната трансплантация е била 4 пъти по-честа, отколкото при неинфектираните пациенти. Тези наблюдения показват, че при пациенти с дефект подходящ interferonogenesis мекия стимулация (за да активирате антивирусна защита на равнището на целия организъм), без нежелано наддаване имунопаталогичните реакции. Такова лечение може да се проведе във връзка с имуносупресивна терапия и симптоматични средства използване меки имуномодулатори за системно (но не местно!) На тяхното прилагане.