Методи за изследване на рефракцията

Най-разпространеният субективен метод за рефракционно изследване е методът, базиран на определяне на максималната зрителна острота с корекция. Офталмологичният преглед на пациента, независимо от предполагаемата диагноза, започва с използването на този диагностичен тест. В този случай последователно се решават две задачи: определяне на вида на клиничната рефракция и оценка на степента (величината) на клиничната рефракция.

Максималната зрителна острота трябва да се разбира като ниво, постигнато с правилна, пълна корекция на аметропията. При адекватна корекция на аметропията, максималната зрителна острота трябва да се доближава до така наречената нормална и да се обозначава като пълна или съответстваща на „едно“. Трябва да се помни, че понякога, поради особеностите на структурата на ретината, „нормалната“ зрителна острота може да бъде по-голяма от 1,0 и да бъде 1,25; 1,5 и дори 2,0.

Методология на изпълнение

За провеждане на изследването са необходими т. нар. рамка за очила, комплект пробни лещи и тестови обекти за оценка на зрителната острота. Същността на метода е да се определи ефектът на пробните лещи върху зрителната острота, като оптичната сила на лещата (или тези - в случай на астигматизъм), която ще осигури максимална зрителна острота, ще съответства на клиничната рефракция на окото. Основните правила за провеждане на изследването могат да бъдат формулирани по следния начин.

• При зрителна острота, равна на 1,0, е възможно да се предположи наличието на еметропична, хиперметропична (компенсирана от акомодационно напрежение) и слаба миопична рефракция. Въпреки факта, че повечето учебници препоръчват започване на изследването с прилагане на леща с +0,5 D към окото, препоръчително е първо да се използва леща с -0,5 D. При еметропия и хиперметропия такава леща при циклоплегия ще причини влошаване на зрението, а при естествени условия зрителната острота може да остане непроменена поради компенсиране на силата на тази леща чрез акомодационно напрежение. При слаба миопия, независимо от състоянието на акомодация, може да се отбележи повишаване на зрителната острота. На следващия етап от изследването в пробната рамка трябва да се постави леща с +0,5 D. При еметропия във всеки случай ще се отбележи намаляване на зрителната острота; при хиперметропия ще се наблюдава подобрение в условия на изключена акомодация; а при запазена акомодация зрението може да остане непроменено, тъй като лещата компенсира само част от латентната хиперметропия.
• Ако зрителната острота е по-малка от 1,0, може да се предположи миопия, хиперопия и астигматизъм. Прегледът трябва да започне с поставяне на леща с диоптрично число -0,5 D върху окото. При миопия ще се отбележи тенденция към повишена зрителна острота, докато в други случаи зрението или ще се влоши, или ще остане непроменено. На следващия етап, използването на леща с диоптрично число +0,5 D ще разкрие хиперметропична рефракция (зрението или ще остане непроменено, или като правило ще се подобри). Ако няма тенденция към промяна в зрителната острота на фона на корекция със сферични лещи, може да се предположи астигматизъм. За изясняване на диагнозата е необходимо да се използват специални лещи от пробния комплект - т.нар. цилиндри, при които само една от секциите е оптически активна (тя е разположена под ъгъл от 90° спрямо оста на цилиндъра, посочена върху астигматичната леща). Трябва да се отбележи, че прецизното субективно определяне на вида и особено на степента на астигматизъм е доста трудоемък процес (въпреки факта, че за тази цел са предложени специални тестове и методи). В такива случаи резултатите от обективните рефракционни изследвания трябва да послужат като основа за поставяне на диагноза.
• След установяване на вида на клиничната рефракция се определя степента на аметропия, като чрез смяна на лещите се постига максимална зрителна острота. При определяне на величината (степента) на аметропията се спазва следното основно правило: от няколко лещи, които еднакво влияят на зрителната острота, при миопична рефракция се избира лещата с най-ниска абсолютна сила, а при хиперметропична рефракция - лещата с най-висока.

Трябва да се отбележи, че за определяне на максималната зрителна острота може да се използва пробна контактна корекция с твърда контактна леща, която коригира не само аметропията, но и аберациите на предната повърхност на роговицата. В амбулаторни условия се препоръчва провеждането на тест с диафрагма вместо този тест. В този случай, по време на субективното рефракционно изследване, зрителната острота се определя с пробни очила и диафрагма с диаметър 2,0 мм, които едновременно се поставят в пробна рамка. Описаният метод обаче има редица недостатъци, които са трудни за отстраняване. Първо, по време на изследването е необходимо да се съсредоточим върху нивото на зрителна острота, чието намаляване може да бъде причинено не само от наличието на аметропия, но и от патологични промени в оптичните среди и неврорецепторния апарат. Освен това, методът не е приложим при липса на контакт с пациента (например при малки деца), както и при симулация и влошаване. В тези случаи обективните методи за рефракционно изследване са по-информативни, по-специално скиаскопия, конвенционална и автоматична рефрактометрия и офталмометрия.

По-точни данни за клиничната рефракция могат да се получат с помощта на специални устройства - рефрактометри. В опростен вид принципът на действие на тези устройства може да се представи като регистриране на светлинни сигнали, отразени от ретината, чието фокусиране зависи от вида и степента на клиничната рефракция.

При конвенционалните рефрактометри (Hartinger, Rodenstock) настройката, задаването на необходимата позиция и вида на тестовата маркировка на устройството се извършва ръчно. През последните години тези устройства практически не се използват в клиниката.

По-напреднали по отношение на обективизацията на изследването са автоматичните рефрактометри, при които анализът на инфрачервения светлинен лъч, отразен от ретината, се извършва автоматично с помощта на специален електронен блок. Характеристиките на техниката на рефракционно изследване на тези устройства са описани подробно в инструкциите за всяко от тях. Основното е, че рефракционните изследвания на автоматични рефрактометри обикновено се извършват от медицински персонал със средно ниво, а резултатите се издават като разпечатка на специален формуляр според следните основни параметри: стойността на сферичната аметропия, стойността на астигматизма, положението на един от основните меридиани. Въпреки относително високата цена на автоматичните рефрактометри, през последните години те постепенно се превърнаха в неразделна част от стандартното оборудване на офталмологичния кабинет.

Често срещан недостатък на рефрактометрите от различни видове е така наречената инструментална акомодация, явление, поради което данните, получени по време на изследването, могат да имат изместване към миопична рефракция. Причината за това е импулсът към напрежението на акомодацията, породен от разположението на оптичната част на устройството на малко разстояние от изследваното око. В някои случаи се налага циклоплегия за обективизиране на рефрактометричните данни. Най-новите модели автоматични рефрактометри са оборудвани с устройства, които намаляват възможността за инструментална акомодация.

Описаните по-горе методи са предназначени за определяне на клиничната рефракция на окото.

Офталмометрия

Според чуждестранната терминология, кератометрията е обективен метод за изучаване само на рефракцията на роговицата. Същността на метода е да се измерят огледални изображения, проектирани върху роговицата чрез тестови маркировки на устройството (офталмометър), чиито размери, при равни други условия, зависят от радиуса на кривината на предната повърхност на роговицата. По време на изследването се определя положението на основните меридиани на роговицата (в градуси), както и оптичната сила (в диоптри) и радиусът на кривината на предната повърхност на роговицата (в милилитри) в посочените меридиани. Трябва да се отбележи, че съществува ясна връзка между последните показатели: колкото по-малък е радиусът на кривината на роговицата, толкова по-голяма е нейната оптична сила.

Някои модели автоматични рефрактометри имат устройство, с което по време на изследването, паралелно с клиничната рефракция (т.е. общата рефракция на окото), се оценява и рефракцията на роговицата.

Въпреки че резултатите от офталмометрията не могат да се използват за оценка на клиничната рефракция на окото като цяло, в редица ситуации те могат да бъдат от важно и дори фундаментално значение.

• При диагностиката на астигматизма резултатите от офталмометрията могат да се използват като отправна точка. Във всеки случай те трябва да се уточнят, ако е възможно, чрез рефрактометрия и задължително чрез субективно изследване на рефракцията. Последното обстоятелство е свързано с възможното влияние на кристалния астигматизъм върху параметрите на общия астигматизъм.
• Данните, получени по време на офталмометрия (по-специално за рефракцията на роговицата), заедно с дължината на предно-задната ос, се използват в различни формули, използвани за изчисляване на параметрите на рефрактивните операции (например радиална кератотомия) и оптичната сила на вътреочните лещи (ИОЛ), използвани за коригиране на аметропия от различен произход (например хиперопия, която обикновено се появява след отстраняване на катаракта ).
• Точното определяне на радиуса на кривината на предната повърхност на роговицата е необходимо при избора на такъв важен параметър на контактните лещи, като основния радиус на задната им (обърната към окото) повърхност. Това измерване е необходимо, относително погледнато, за да се постигне съвпадение на предната повърхност на роговицата и задната повърхност на контактната леща.
• Информационното съдържание на офталмометрията е доста високо в случаите на неправилен корнеален астигматизъм, който обикновено е придобит - образува се в резултат на различни лезии на роговицата (травматични, възпалителни, дистрофични и др.). В този случай по време на изследването може да се установи значително увеличение или, обратно, отслабване на пречупването на роговицата, нарушение на взаимно перпендикулярното разположение на основните ѝ меридиани и изкривяване на формата на огледалния образ на тестовите следи върху роговицата.

Офталмометрията може да се използва за изследване на рефракцията на роговицата само в централната зона (2,5-3 мм в диаметър). Въпреки това, дори при липса на астигматизъм, формата на цялата повърхност на роговицата се различава от сферичната и може да бъде геометрично представена като параболоид на въртене. На практика това означава, че дори в рамките на един меридиан радиусът на кривината на роговицата се променя: той постепенно се увеличава в посока от центъра към периферията на роговицата, докато рефракцията на роговицата съответно намалява. Познаването на параметрите на роговицата в парацентралните и дори периферните области е необходимо в редица клинични ситуации: при избор на контактни лещи и кераторефрактивни операции, определяне на степента на влияние на различни заболявания на роговицата върху нейните рефракционни свойства и др.

Кератотопографски методи за изследване на рефракцията на цялата повърхност на роговицата

Методите на изследване, които включват оценка на кривината и пречупването на цялата повърхност на роговицата, се наричат кератотопографски, тъй като те могат да се използват за получаване на представа за връзката между пречупването на различни области на роговицата (общоизвестно, топография).

Приблизителна оценка на пречупването на цялата повърхност на роговицата може да се направи с помощта на такъв прост метод като кератоскопията, по време на който изображение на концентрично разположени кръгове се проектира върху роговицата с помощта на просто устройство (кератоскоп). Кератоскопът е диск с осветени редуващи се бели и черни концентрични кръгове. Ако роговицата има форма, близка до сферична, изображението се формира от правилно разположени кръгове. При астигматизъм тези изображения приемат овална форма, а при неправилен астигматизъм подреденото им разположение е нарушено. С помощта на кератоскоп може да се получи само качествена оценка на сферичността на роговицата.

Фотокератографско изследване

Фотокератографското изследване на корнеалната топография включва математическа обработка на фотокератограми (изображения на огледални изображения на кръгове). Освен това, измерване на рефракцията на различни области на роговицата може да се извърши с помощта на конвенционален офталмометър, снабден със специална приставка за промяна на фиксацията на погледа на пациента (т.нар. фиксационна холометрия).

Най-информативният метод за изучаване на рефракцията на роговицата обаче е компютърната кератотопография. Специални устройства (кератотопографи) предоставят възможност за провеждане на подробен обективен анализ на рефракцията и кривината в различни области на роговицата. Кератотопографите разполагат с няколко компютърни програми за обработка на резултатите от изследването. Особено визуална възможност за обработка на данните се предоставя и с помощта на така нареченото цветно картографиране: цветът и интензитетът на оцветяването на различни области на роговицата зависи от рефракцията на последната.

Въпросът за последователността на прилагане на субективните и обективните методи за изследване на рефракцията е важен. Очевидно е, че с наличието на автоматични рефрактометри, обективната рефрактометрия може да предшества субективната оценка на рефракцията. Именно субективните тестове обаче би трябвало да имат основно значение не само при установяване на окончателната диагноза, но и при избора на адекватен метод за коригиране на аметропията.