Нарколепсия

Нарколепсията се характеризира с абнормна сънливост през деня, често комбинирана с епизоди на внезапна загуба на мускулен тонус (катаплексия), сънна парализа и хипнагогични явления.

Диагнозата се основава на полисомнография и множествено тестване за латентност на съня. Лечението включва модафинил и различни стимуланти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за нарколепсия

Причината за нарколепсията е неизвестна. Нарколепсията е силно свързана с определени HLA хаплотипове и децата с нарколепсия имат 40 пъти по-висок риск от развитие на заболяването, което предполага генетична причина. Въпреки това, процентът на конкордантност при близнаци е нисък (25%), което предполага важна роля на факторите на околната среда. Животните и повечето хора с нарколепсия имат дефицит на невропептида хипокретин-1 в цереброспиналната течност, което предполага HLA-свързано автоимунно разрушаване на неврони, съдържащи хипокретин, в латералния хипоталамус като причина. Нарколепсията засяга еднакво мъжете и жените.

Нарколепсията се характеризира с нарушена регулация на периодичността и контрола на REM фазата на съня, т.е. промяна в структурата на съня. REM фазата на съня „нахлува“ както в периодите на будност, така и в периодите на преход от будност към сън. Много от симптомите на нарколепсията се проявяват с рязка загуба на мускулен тонус и ярки сънища, които характеризират REM съня.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на нарколепсия

Основните симптоми са абнормна дневна сънливост (ADS), катаплексия, хипнагогични халюцинации и безсъние; приблизително 10% от пациентите имат и четирите симптома. Нарушенията на нощния сън също са често срещани. Симптомите обикновено започват при юноши или млади хора, обикновено без предишни заболявания, въпреки че началото на нарколепсията понякога е свързано с болест, стрес или период на лишаване от сън. След като се появи началото, нарколепсията се превръща в доживотно разстройство, без да засяга продължителността на живота.

Патологичната дневна сънливост може да се развие по всяко време. Броят на пристъпите през деня може да варира значително; пристъпите могат да бъдат редки или многобройни, продължителността им варира от няколко минути до няколко часа. Способността на пациента да се съпротивлява на заспиването е много ограничена, въпреки че събуждането му по време на нарколептичен пристъп не е по-трудно, отколкото по време на нормален сън. Пристъпите най-често се случват в монотонна среда (напр. четене, гледане на телевизия, на среща), което насърчава съня при здрав човек, но за разлика от това, пациентът може да заспи в среда, която изисква повишено внимание (напр. докато шофира, говори, пише, яде). Възможни са пристъпи на сън - внезапни повтарящи се пристъпи на сън. Пациентът може да се чувства бодър след събуждане, но след няколко минути може да заспи отново. Нощният сън е фрагментиран, често прекъсван от ярки, плашещи сънища и не носи удовлетворение. Последиците са ниска работоспособност и продуктивност, нарушаване на междуличностните отношения, лоша концентрация, липса на мотивация, депресия, значително намаляване на качеството на живот и повишен риск от нараняване (особено поради пътнотранспортни произшествия).

Катаплексията се характеризира с внезапна мускулна слабост или парализа без загуба на съзнание, причинена от внезапни, неочаквани емоционални реакции като гняв, страх, радост или изненада. Слабостта може да бъде ограничена до един крайник (например, пациентът внезапно изпуска въдицата, когато е хваната риба) или генерализирана, като например пациентът внезапно пада от гняв или се смее от сърце. Загубата на мускулен тонус при такива епизоди наподобява феномена, наблюдаван във фазата на бързото движение на очите (REM) на съня. Катаплексията се среща при приблизително три четвърти от пациентите.

Сънна парализа - кратки епизоди на мускулна слабост, които понякога се появяват в момента на заспиване или събуждане, по време на които пациентът не е в състояние да направи никакво волево движение. В този момент пациентът може да бъде обзет от страх. Такива епизоди наподобяват потискане на двигателната активност по време на REM фазата на съня. Сънната парализа се среща при приблизително 1/4 от пациентите, а понякога и при здрави деца и възрастни.

Хипнагогичните феномени са необичайно ярки слухови или зрителни илюзии или халюцинации, които се появяват при заспиване или, по-рядко, при събуждане. Те донякъде напомнят на ярки сънища, които се случват по време на фазата на бързо движение на очите (REM). Хипнагогичните феномени се срещат при приблизително една трета от пациентите, често срещани са сред здрави малки деца и понякога се срещат и при здрави възрастни.

Диагноза на нарколепсия

Диагнозата се поставя средно 10 години след началото на заболяването. При пациенти с патологична дневна сънливост наличието на катаплексия предполага нарколепсия. Резултатите от нощната полисомнография и теста за множествена латентност на съня (MSLT) са от диагностично значение. Диагностичните критерии за нарколепсия са регистрация на фазата на съня в поне 2 от 5 епизода на дневен сън и скъсяване на латентното време на настъпване на съня до 5 минути при липса на други нарушения според резултатите от нощната полисомнография. Резултатите от теста за поддържане на будността нямат диагностично значение, но помагат за оценка на ефективността на лечението.

Други потенциални причини за хронична хиперсомния могат да бъдат подсказани от анамнезата и физикалния преглед; компютърна томография или магнитен резонанс на мозъка и клинични изследвания на кръв и урина могат да помогнат за потвърждаване на диагнозата. Причините за хронична хиперсомния включват тумори на хипоталамуса или горния мозъчен ствол, повишено вътречерепно налягане, някои видове енцефалит, както и хипотиреоидизъм, хипергликемия, хипогликемия, анемия, уремия, хиперкапния, хиперкалцемия, чернодробна недостатъчност, гърчове и множествена склероза. Острата, относително краткотрайна хиперсомния обикновено съпътства остри системни заболявания като грип.

Синдромът на Клайн-Левин е много рядко заболяване, засягащо юноши, характеризиращо се с епизодична хиперсомния и полифагия. Етиологията е неясна, но може да включва автоимунен отговор на инфекция.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на нарколепсия

Единични епизоди на сънна парализа или хипнагогични феномени с умерена патологична дневна сънливост не изискват специално лечение. В други случаи се предписват стимуланти. Препоръчва се стриктна хигиена на съня, с достатъчно дълъг нощен и кратък дневен сън (по-малко от 30 минути, обикновено след обяд) по едно и също време всеки ден.

При лека до умерена сънливост е ефективен модафинил, лекарство с продължително действие. Механизмът на действие не е ясен, но лекарството не е стимулант. Модафинил обикновено се предписва по 100-200 mg перорално сутрин. Според показанията дозата може да се увеличи до 400 mg, но в някои случаи е необходима значително по-висока доза. Ако ефектът на лекарството не продължи до вечерта, може да се приеме втора малка доза (100 mg) в 12:00-13:00 часа, като се има предвид потенциалният риск от нарушаване на нощния сън. Страничните ефекти на модафинил включват гадене и главоболие, които могат да бъдат изгладени, ако започнете с ниски дози и постепенно ги увеличите до желаните стойности.

Ако модафинилът е неефективен, вместо или заедно с модафинил се предписват амфетаминови производни. Метилфенидатът може да бъде по-ефективен в дози от 5 mg 2 пъти дневно до 20 mg 3 пъти дневно перорално, като се различава от модафинила по по-бързо начало на терапевтичното действие. Метамфетаминът се предписва по 5-20 mg 2 пъти дневно перорално, декстроамфетамин по 5-20 mg 2-3 пъти дневно перорално; като лекарства с продължително действие, в повечето случаи те са ефективни, когато се приемат веднъж дневно. Възможните странични ефекти включват възбуда, артериална хипертония, тахикардия и промени в настроението (маниакални реакции). Всички стимуланти имат повишен риск от пристрастяване. Пемолин, с по-нисък потенциал за пристрастяване в сравнение с амфетамините, се използва рядко поради хепатотоксичност и необходимостта от редовно проследяване на чернодробната функция. Според показанията се предписва аноректичното лекарство мазиндол (2-8 mg перорално веднъж дневно).

Трицикличните антидепресанти (особено имипрамин, кломипрамин и протриптилин) и МАО-инхибиторите са ефективни при лечение на катаплексия, сънна парализа и хипнагогични явления. Кломипрамин 25-150 mg (перорално веднъж дневно сутрин) е най-ефективното антикатаплектично лекарство. Новото антикатаплектично лекарство Na оксибат (списък А, поради риск от развитие на зависимост и лекарствена зависимост) се предписва по 2,75-4,5 g перорално два пъти през нощта.