Безсъние (insomnia)

Безсънието е „повтарящи се нарушения в започването, продължителността, консолидацията или качеството на съня, които възникват въпреки адекватното време и условия за сън и които се характеризират с нарушения в дневните дейности от различен вид“.

В това определение е необходимо да се подчертаят основните характеристики, а именно:

• постоянен характер на нарушенията на съня (те се появяват в продължение на няколко нощи);
• възможността за развитие на различни видове нарушения на съня;
• наличието на достатъчно време за осигуряване на сън у човек (например, липсата на сън при интензивно работещи членове на индустриално общество не може да се счита за безсъние);
• появата на нарушения във функционирането през деня под формата на намалено внимание, настроение, сънливост през деня, вегетативни симптоми и др.

Епидемиология на безсънието

Безсънието е най-често срещаното нарушение на съня, честотата му в общата популация е 12-22%. Честотата на нарушенията на цикъла сън-бодърстване като цяло и безсънието в частност е много висока сред неврологични пациенти, въпреки че те често избледняват на заден план на фона на масивни неврологични разстройства.

Честота на безсънието при някои неврологични заболявания. Прочетете също: Сън и други заболявания

Болести	Честота на нарушенията на съня, %
	Субективно	Цел
Инсулт (остър период)	45-75	100
Паркинсонизъм	60-90	До 90
Епилепсия	15-30	До 90
Главоболие	30-60	До 90
Деменция	15-25	100
Невромускулни заболявания	До 50	?

Несъмнено безсънието се развива по-често при възрастните хора, което се дължи както на физиологичните, свързани с възрастта промени в цикъла сън-бодърстване, така и на високата разпространеност на соматични и неврологични заболявания, които могат да причинят нарушения на съня (артериална хипертония, хронична болка и др.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за безсъние

Причините за безсъние са разнообразни: стрес, неврози; психични разстройства; соматични и ендокринно-метаболитни заболявания; употреба на психотропни лекарства, алкохол; токсични фактори; органични мозъчни увреждания; синдроми, които се появяват по време на сън (синдром на сънна апнея, двигателни нарушения по време на сън); болкови синдроми; неблагоприятни външни условия (шум и др.); работа на смени; промени във часовите зони; нарушения на хигиената на съня и др.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми на безсъние

Клиничната феноменология на безсънието включва пресомнични, интрасомнични и постсомнични разстройства.

• Пресомнични разстройства - трудности при започване на съня. Най-честото оплакване е затруднено заспиване; при продължителен ход могат да се развият патологични ритуали на лягане, както и „тревожност в леглото“ и страх от „незаспиване“. Желанието за сън изчезва веднага щом пациентите се озоват в леглото: появяват се тревожни мисли и спомени, двигателната активност се увеличава в опит да се намери удобна позиция. Началото на сънливостта се прекъсва от най-малкия звук, физиологичен миоклонус. Ако здравият човек заспива в рамките на няколко минути (3-10 минути), то при пациентите понякога това се проточи за 2 часа или повече. Полисомнографските изследвания отбелязват значително увеличение на времето, необходимо за заспиване, чести преходи от 1-ви и 2-ри етап на първия цикъл на съня към будност.
• Интрасомничните разстройства включват чести нощни събуждания, след които пациентът не може да заспи дълго време, и усещания за повърхностен сън. Събужданията се причиняват както от външни (предимно шум), така и от вътрешни фактори (плашещи сънища, страхове и кошмари, болка и вегетативни промени под формата на дихателна недостатъчност, тахикардия, повишена двигателна активност, позиви за уриниране и др.). Всички тези фактори могат да събудят здрави хора, но при пациентите прагът на събуждане е рязко намален и процесът на заспиване е труден. Намаляването на прага на събуждане се дължи до голяма степен на недостатъчна дълбочина на съня. Полисомнографските корелати на тези усещания са повишена представителност на повърхностен сън (стадии I и II на FMS), чести събуждания, дълги периоди на будност в рамките на съня, намаляване на дълбокия сън (δ-сън) и повишена двигателна активност.
• Постсомнични разстройства (възникващи в непосредствения период след събуждането) - ранно сутрешно събуждане, намалена работоспособност, чувство за „разбитост“, недоволство от съня.

Форми на безсъние

В ежедневието най-честата причина за нарушения на съня е адаптивното безсъние - нарушение на съня, което възниква на фона на остър стрес, конфликт или промени в околната среда. В резултат на тези фактори се повишава общата активност на нервната система, което затруднява заспиването при вечерно заспиване или събуждането през нощта. При тази форма на нарушение на съня причината може да се определи с голяма сигурност. Продължителността на адаптивното безсъние не надвишава 3 месеца.

Ако нарушенията на съня продължават по-дълго, към тях се присъединяват психологически разстройства (най-често формирането на „страх от сън“). В този случай активирането на нервната система се увеличава във вечерните часове, когато пациентът се опитва да се „накара“ да заспи по-бързо, което води до влошаване на нарушенията на съня и повишена тревожност на следващата вечер. Тази форма на нарушения на съня се нарича психофизиологично безсъние.

Специална форма на безсъние е псевдоинсомнията (наричана по-рано изкривено възприятие на съня или сънна агнозия), при която пациентът твърди, че изобщо не спи, но обективно изследване потвърждава, че е спал достатъчно дълго (6 часа или повече). Псевдоинсомнията се причинява от нарушение във възприятието за собствения сън, свързано предимно с особеностите на чувството за време през нощта (периодите на будност през нощта се запомнят добре, докато периодите на сън, напротив, са амнестични), и фиксация върху проблеми със собственото здраве, свързана с нарушения на съня.

Безсънието може да се развие и на фона на неадекватна хигиена на съня, т.е. характеристиките на живота на човек, които водят до повишена активация на нервната система (пиене на кафе, тютюнопушене, физически и психически стрес вечер), или състояния, които възпрепятстват настъпването на съня (лягане по различно време на деня, използване на ярка светлина в спалнята, неудобна среда за сън). Подобно на тази форма на нарушение на съня е поведенческото безсъние в детска възраст, причинено от формирането на неправилни асоциации у децата, свързани със съня (например, нуждата да заспят само когато са люлеени), като при опит за тяхното премахване или коригиране детето активно се съпротивлява, което води до намаляване на времето за сън.

От така наречените вторични (свързани с други заболявания) нарушения на съня, безсънието най-често се наблюдава при психични разстройства (по стария начин - при заболявания от невротичния кръг). 70% от пациентите с неврози имат нарушения в започването и поддържането на съня. Нарушенията на съня често са основният симптомообразуващ фактор, поради което, според пациента, се развиват множество вегетативни оплаквания (главоболие, умора, влошаване на зрението и др.) и социалната активност е ограничена (например, те вярват, че не могат да работят, защото не спят достатъчно). Тревожността и депресията играят особено голяма роля в развитието на безсънието. Така, при различни депресивни разстройства, честотата на нарушенията на нощния сън достига 100% от случаите. Полисомнографските корелати на депресията се считат за скъсяване на латентния период на REM съня (<40 мин - строг, <65 мин - "демократичен" критерий), намаляване на продължителността на δ-съня в първия цикъл на съня и α-δ-сън. Повишената тревожност най-често се проявява при пресомнични разстройства, а с напредването на заболяването - при интрасомнични и постсомнични оплаквания. Полисомнографските прояви при висока тревожност са неспецифични и се определят от продължително заспиване, увеличаване на повърхностните етапи, двигателната активност, времето за будност, намаляване на продължителността на съня и дълбоките етапи на бавен сън.

Оплакванията за нарушения на съня са доста често срещани и сред пациенти със соматични заболявания като хипертония, диабет и др.

Специална форма на безсъние са нарушенията на съня, свързани с нарушение на биологичните ритми на организма. В този случай „вътрешният часовник“, който сигнализира за настъпване на съня, се подготвя за настъпване на съня или твърде късно (например в 3-4 часа сутринта), или твърде рано. Съответно, или заспиването е нарушено, когато човек неуспешно се опитва да заспи в социално приемливо време, или сутрешното събуждане настъпва твърде рано според стандартното време (но в „правилното“ време според вътрешния часовник). Често срещан случай на нарушения на съня, свързани с нарушение на биологичните ритми, е „синдромът на часовата разлика“ – безсъние, което се развива при бързо движение през няколко часови зони в една или друга посока.

[ 10 ]

Протичането на безсънието

Според протичането се разграничават остра (<3 седмици) и хронична (>3 седмици) инсомния. Инсомнията, продължаваща по-малко от 1 седмица, се нарича преходна. Хронизирането на инсомнията се улеснява от персистиращия стрес, депресия, тревожност, хипохондрично отношение, алекситимия (затруднено диференциране и описване на собствените емоции и усещания) и нерационалната употреба на сънотворни.

Последици от безсънието

Съществуват социални и медицински последици от безсънието. Първите имат голям обществен резонанс, на първо място, във връзка с проблема с дневната сънливост. Това се отнася, по-специално, до проблема с шофирането на превозни средства. Доказано е, че по отношение на ефекта върху концентрацията и скоростта на реакция, 24-часовото лишаване от сън е еквивалентно на концентрация на алкохол в кръвта от 0,1% (състоянието на опиянение се потвърждава при концентрация на етанол от 0,08%). Медицинските последици от безсънието в момента се изучават активно. Доказано е, че безсънието е свързано с психосоматични заболявания - артериална хипертония, хроничен гастрит, атопичен дерматит, бронхиална астма и др. Ефектът от липсата на сън е особено изразен при детското население: на първо място, под формата на влошаване на способността за учене и поведение в група.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диагностика на безсъние

Основните принципи на диагностиката на инсомнията са следните: оценка на индивидуалния хронобиологичен стереотип на човек (бухал/чучулига, къс/дълъг сън), който вероятно е генетично обусловен; отчитане на културните характеристики (сиеста в Испания), професионалната дейност (нощна и сменна работа); изучаване на клиничната картина, данни от психологически изследвания, резултати от полисомнография; оценка на съпътстващи заболявания (соматични, неврологични, психични), токсични и лекарствени ефекти.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечение на безсъние

Нелекарствените лечения за безсъние включват хигиена на съня, психотерапия, фототерапия (терапия с ярка бяла светлина), енцефалофония („мозъчна музика“), акупунктура, биофийдбек и физиотерапия.

Важен и неразделен компонент от лечението на всяка форма на безсъние е поддържането на хигиена на съня, което включва спазването на следните препоръки.

• Лягайте си и ставайте по едно и също време.
• Избягвайте дневния сън, особено следобед.
• Не пийте чай или кафе през нощта.
• Намалете стресовите ситуации и психическото натоварване, особено вечер.
• Организирайте физическа активност вечер, но не по-късно от 2 часа преди лягане.
• Редовно използвайте водни процедури преди лягане. Можете да вземете хладен душ (лекото охлаждане на тялото е един от елементите на физиологията на заспиването). В някои случаи е приемлив топъл душ (с комфортна температура), докато не почувствате леко отпускане на мускулите. Не се препоръчва използването на контрастни водни процедури, прекомерно горещи или студени вани.

Медикаментозно лечение на безсъние

В идеалния случай е необходимо да се лекува заболяването, причинило безсъние, което в повечето случаи е една от проявите на определена патология. В повечето случаи обаче идентифицирането на етиологичния фактор е трудно или причините за безсъние при конкретен пациент са многобройни и не могат да бъдат елиминирани. В такива случаи е необходимо да се ограничим до предписване на симптоматична терапия, т.е. хапчета за сън. В исторически план много лекарства от различни групи са били използвани като хапчета за сън - бромиди, опиум, барбитурати, невролептици (главно фенотиазинови производни), антихистамини и др. Значителна стъпка в лечението на безсънието е въвеждането на бензодиазепините в клиничната практика - хлордиазепоксид (1960), диазепам (1963), оксазепам (1965); В същото време лекарствата от тази група имат много отрицателни ефекти (пристрастяване, зависимост, необходимост от постоянно увеличаване на дневната доза, синдром на отнемане, влошаване на синдрома на сънна апнея, намалена памет, внимание, време за реакция и др.). В тази връзка са разработени нови хапчета за сън. Широко се използват лекарства от групата „три Z“ - зопиклон, золпидем, залеплон (агонисти на различни рецепторни подтипове на постсинаптичния комплекс GABA-ергични рецептори). Мелатонинът (мелаксен) и агонистите на мелатониновите рецептори са от голямо значение при лечението на безсъние.

Основните принципи на лекарственото лечение на безсъние са следните.

• Преференциално използване на краткодействащи лекарства като залеплон, золпидем, зопиклон (изброени по реда на нарастващ полуживот).
• За да се избегне образуването на привикване и зависимост, продължителността на приема на сънотворни не трябва да надвишава 3 седмици (оптимално 10-14 дни). През това време лекарят трябва да определи причините за безсънието.
• На по-възрастните пациенти трябва да се предписва половината от дневната доза хапчета за сън (в сравнение с пациенти на средна възраст); важно е да се вземат предвид възможните им взаимодействия с други лекарства.
• Ако има дори минимално съмнение за синдром на сънна апнея като причина за безсъние и полисомнографското му потвърждаване е невъзможно, могат да се използват доксиламин и мелатонин.
• Ако при субективно недоволство от съня обективно регистрираната продължителност на съня надвишава 6 часа, предписването на хапчета за сън е неоправдано (показана е психотерапия).
• Пациентите, които приемат хапчета за сън от дълго време, трябва да си вземат „лекарствена почивка“, която им позволява да намалят дозата на лекарството или да го заменят (това се отнася предимно за бензодиазепините и барбитуратите).
• Препоръчително е да се използват хапчета за сън при нужда (особено лекарства от групата „три Z“).

При предписване на хипнотици на неврологични пациенти трябва да се вземат предвид следните аспекти.

• Преобладаващо пациенти в напреднала възраст.
• Ограничени възможности за използване на агонисти на различни рецепторни подтипове на постсинаптичния комплекс GABA-ергични рецептори (при заболявания, причинени от мускулна патология и невромускулно предаване).
• По-висока честота на синдром на сънна апнея (2-5 пъти по-висока, отколкото в общата популация).
• Повишен риск от развитие на странични ефекти от сънотворните (особено бензодиазепини и барбитурати, които често причиняват усложнения като атаксия, нарушения на паметта, лекарствено индуциран паркисонизъм, дистонични синдроми, деменция и др.).

Ако безсънието е свързано с депресия, антидепресантите са оптимални за лечение на нарушения на съня. Особен интерес представляват антидепресантите, които имат хипнотичен ефект без седативни ефекти, по-специално агонистите на церебралните мелатонинови рецептори от тип 1 и 2 (агомелатин).