Разстройство на съня и бодърстването: причини, симптоми, диагноза, лечение

Близо половината от населението на САЩ страда от нарушения на съня, а хроничното лишаване от сън води до емоционален стрес, проблеми с паметта, фината моторика, намалена работоспособност и повишен риск от пътнотранспортни произшествия. Нарушенията на съня също допринасят за сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.

Най-често срещаните видове нарушения на съня са инсомния и патологичната дневна сънливост (ПДС). Инсомнията е нарушение на заспиването и поддържането на съня или усещане за некачествен сън. ПДС се характеризира с тенденция към заспиване през деня, т.е. по време на нормалния период на будност. Инсомнията и ПДС не са самостоятелни заболявания, а симптоми на различни заболявания, свързани с нарушения на съня. Терминът „парасомнии“ се отнася до редица различни състояния, които се появяват по време на сън или са свързани с него.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Физиология на съня

Съществуват две фази на съня: сън с не-REM сън, известен още като бавновълнов сън или NREM сън] и сън с бързо движение на очите [REM сън, известен още като REM сън]. И двете фази се характеризират със съответстващи физиологични промени.

Не-REM сънят представлява 75 до 80% от общото време на сън при възрастни. Той се състои от четири етапа на нарастваща дълбочина на съня, като етапите се повтарят циклично 4 до 5 пъти на нощ (виж Фиг. 215-1). В етап I ЕЕГ показва дифузно забавяне на електрическата активност с появата на 9 (тета) ритъм с честота от 4 до 8 Hz, а в етапи III и IV - 5 (делта) ритъм с честота от 1/2 до 2 Hz. Бавните, ротационни движения на очите, които характеризират будността и началото на етап I, изчезват в следващите етапи на съня. Мускулната активност също намалява. Етапи III и IV са етапи на дълбок сън с висок праг за възбуждане; човек, събуждащ се на този етап от съня, го характеризира като „висококачествен сън“. Фазата на бавния сън е последвана от REM фазата на съня, характеризираща се с бърза нисковолтова активност на ЕЕГ и мускулна атония. Дълбочината и честотата на дишане в тази фаза на съня са непостоянни, а сънуването е характерно.

Индивидуалните нужди от сън варират значително, от 4 до 10 часа на ден. Новородените прекарват по-голямата част от деня в сън; с възрастта общото време и дълбочина на съня са склонни да намаляват, а сънят става по-прекъснат. При по-възрастните хора, стадий IV на съня може да отсъства напълно. Такива промени често са съпроводени с патологична сънливост през деня и умора с възрастта, но клиничното им значение е неясно.

Анкета

Анамнеза. Важно е да се оцени продължителността и качеството на съня, по-специално времето на лягане, латентността на съня (времето от лягане до заспиване), времето на сутрешното събуждане, броят на събужданията през нощта и броят и продължителността на дневните дрямки. Воденето на личен дневник на съня позволява събирането на по-надеждна информация. Винаги е важно да се изяснят обстоятелствата преди лягане (по-специално приемът на храна или алкохол, физическата или умствената активност), както и да се установи дали пациентът приема някакви предписани (или спрени) лекарства, отношението на пациента към алкохола, кофеина, тютюнопушенето, както и нивото и продължителността на физическата активност преди лягане. Трябва да се отбележат психиатричните симптоми, по-специално депресия, тревожност, мания и хипомания.

Необходимо е ясно да се прави разлика между затруднено заспиване и същински нарушения на съня (затруднено поддържане на съня). Затрудненото заспиване е характерно за синдрома на късното начало на заспиване (също синдром на забавена сънна фаза, синдром на забавена сънна фаза), хронична психофизиологична инсомния, неадекватна хигиена на съня, синдром на неспокойните крака или детски фобии. Затрудненото поддържане на съня обикновено съпътства синдрома на ранното начало на заспиване, депресията, синдрома на централна сънна апнея, синдрома на периодичните движения на крайниците или стареенето.

Тежестта на патологичната сънливост през деня се характеризира въз основа на резултатите от оценката на ситуации, които предразполагат към заспиване. Един от популярните инструменти за ситуационна оценка е скалата за сънливост на Епуърт; резултат от 10 показва патологична сънливост през деня.

Пациентът трябва да бъде попитан за специфични симптоми, свързани с нарушения на съня (напр. хъркане, задух, други дихателни нарушения през нощта, прекомерни движения и потрепване на крайниците); съпрузите или други членове на семейството може да са в състояние да предоставят по-точно описание на нощните симптоми на пациента.

Важно е да се знае дали има анамнеза за заболявания като ХОББ или астма, сърдечна недостатъчност, хипертиреоидизъм, гастроезофагеален рефлукс, неврологични заболявания (особено двигателни и дегенеративни нарушения) и всякакви заболявания със синдром на болка (например ревматоиден артрит), които могат да повлияят на съня.

[ 5 ], [ 6 ]

Скала за сънливост на Епуърт

Ситуация

• Седиш и четеш
• Гледаш телевизия
• Седиш на обществено място.
• Пътувате в кола като пътник в продължение на 1 час.
• Легнахте да си починете след обяд.
• Седиш и говориш с някого
• Седиш тихо след вечеря (без алкохол)
• Седиш в колата си, спряла си за няколко минути на пътя

Във всяка ситуация вероятността за заспиване се оценява от пациента като „не“ - 0, „лека“ - 1, „умерена“ - 2 или „висока“ - 3. Резултат от 10 показва патологична сънливост през деня.

Физикално изследване. Физикалното изследване е насочено предимно към идентифициране на симптоми, характерни за синдрома на обструктивна сънна апнея, по-специално затлъстяване с преобладаващо разпределение на мастна тъкан във врата или диафрагмата; хипоплазия на долната челюст и ретрогнатия; запушен нос; уголемяване на сливиците, езика, мекото небце, хиперплазия на лигавицата на фаринкса. Гръдният кош се изследва за кифосколиоза и стридорно дишане.

Необходимо е да се обърне внимание на наличието на симптоми на дяснокамерна недостатъчност. Трябва да се извърши обстоен неврологичен преглед.

Инструментални изследвания. Допълнителни изследвания са необходими, когато клиничната диагноза е съмнителна или когато ефективността на назначеното лечение е незадоволителна. Пациенти с очевидни проблеми (напр. с характерен хабитус, в стресова ситуация, работа на нощна смяна) не се нуждаят от допълнителни изследвания.

Полисомнографията е показана за изключване на разстройства като обструктивна сънна апнея, нарколепсия или периодично нарушение на движенията на крайниците. Полисомнографията включва наблюдение на параметри като ЕЕГ, движения на очите, сърдечна честота, дихателна честота, насищане на кръвта с кислород, мускулен тонус и активност по време на сън. Видеозаписът се използва за записване на анормални движения по време на сън. Полисомнографията обикновено се извършва в лаборатории за сън. Оборудването за домашна употреба все още не е широко достъпно.

Тестът за множествена латентност на съня (MSLT, за оценка на дневната сънливост) оценява скоростта на настъпване на заспиването в пет полисомнографски изследвания, разделени от двучасови интервали. Пациентът се поставя в тъмна стая и се моли да заспи; процесът на заспиване и фазите на съня (включително REM фазата) се записват на полисомнограф. За разлика от това, при теста за будност пациентът се моли да не заспива в тиха стая. Тестът за будност вероятно е по-точен метод за оценка на склонността на пациента да заспи през деня.

Пациентите с PDS се подлагат на допълнително изследване на функцията на бъбреците, черния дроб и щитовидната жлеза.

Лечение на нарушения на съня и бодърстването

Специфичните нарушения подлежат на корекция. На първо място е необходимо да се осигури правилна хигиена на съня, неспазването на която е причина за нарушенията на съня, а корекцията често е единственото необходимо лечение за елиминиране на леките нарушения на съня.

Хапчета за сън. Общите препоръки за употреба на хапчета за сън са насочени към минимизиране на злоупотребата, неправилната употреба и пристрастяването.

Всички хипнотици действат върху GABAергичните рецептори и удължават инхибиторните ефекти на GABA. Лекарствата се различават главно по продължителността на действие (полуживот) и времето до началото на терапевтичния ефект. Краткодействащите лекарства са показани при нарушения на съня. По-дългодействащите лекарства се препоръчват при проблеми с поддържането на съня. Последействията на тези лекарства през деня са по-лесни за понасяне, особено след продължителна употреба и при възрастни хора. Ако през деня се появи прекомерна седация, нарушена координация или други симптоми на последействие, докато приемате хипнотици, избягвайте дейности, които изискват повишено внимание (напр. шофиране), намалете дозата, спрете приема на лекарството или го заменете с друго, както е указано. Спектърът от странични ефекти на хипнотиците включва амнезия, халюцинации, нарушена координация и падания.

Хапчетата за сън трябва да се използват с повишено внимание при хора с дихателна недостатъчност. Трябва да се помни, че при възрастните хора всяко хапче за сън, дори в малки дози, може да причини дисфория, възбуда или влошаване на делириум и деменция.

Дейности за подобряване на съня

Събитие	Изпълнение
Редовен график за сън	Лягането в леглото и особено събуждането по едно и също време всеки ден, включително през уикендите. Не се препоръчва да стоите в леглото твърде дълго.
Ограничете времето, прекарано в леглото	Ограничаването на времето, прекарано в леглото, подобрява съня. Ако не можете да заспите в рамките на 20 минути, трябва да станете от леглото и да се върнете, когато отново се почувствате сънливи. Леглото се използва само по предназначение - за спане, но не и за четене, хранене или гледане на телевизия.
Избягване на сън през деня, ако е възможно. Изключения са разрешени само за работещи на смени, възрастни хора и страдащи от нарколепсия.	Дневният сън влошава нарушенията на нощния сън при страдащите от безсъние. Като правило, дневният сън намалява нуждата от стимуланти при страдащите от нарколепсия и подобрява работата на уличните работници, които работят на смени. Дневният сън е за предпочитане да се приема по едно и също време, като продължителността му не трябва да надвишава 30 минути.
Спазване на ритуали преди лягане	Извършването на обичайните ви ежедневни дейности преди лягане - миене на зъбите, измиване на лицето, настройване на будилник - обикновено ви помага да заспите.
Осигуряване на външна среда, благоприятна за сън	Спалнята трябва да е тъмна, тиха и хладна; тя трябва да се използва само за спане. Тъмнината в стаята се осигурява с дебели завеси или специална маска, тишината - с тапи за уши.
Избор на удобни възглавници	За по-голям комфорт можете да поставите възглавници под коленете или кръста си. Голяма възглавница под коленете се препоръчва в ситуации, когато болките в гърба пречат на нормалния сън.
Редовни упражнения	Физическата активност е полезна за здравословен сън и облекчаване на стреса, но ако спортувате късно през нощта, това може да има обратен ефект: стимулирането на нервната система пречи на релаксацията и съня.
Използване на техники за релаксация	Стресът и тревожността пречат на съня. Четенето или топлата вана преди лягане могат да помогнат за релаксация. Могат да се използват техники за релаксация, като например ментално представяне, мускулна релаксация и дихателни упражнения. Пациентите не трябва да гледат часовника.
Избягване на стимуланти и диуретици	Не се препоръчва консумация на алкохол или кофеин, пушене, консумация на продукти, съдържащи кофеин (шоколад), прием на анорексигенни лекарства и диуретици малко преди лягане.
Използване на ярка светлина, докато сте будни	Светлината по време на будност подобрява регулирането на циркадните ритми

Дългосрочната употреба на сънотворни не се препоръчва поради риск от развитие на толерантност и зависимост (синдром на отнемане), когато внезапното спиране на лекарството може да провокира безсъние, тревожност, тремор и дори епилептични припадъци. Такива ефекти са типични за спиране на бензодиазепините (по-специално триазолам). За да се намалят негативните ефекти, свързани с абстиненцията, се препоръчва предписване на минималната ефективна доза за кратко време, като постепенно се намалява преди пълно спиране на лекарството. Лекарството от ново поколение със средна продължителност на действие езопиклон (1-3 mg преди лягане) не предизвиква пристрастяване и зависимост дори при продължителна употреба (до 6 месеца).

Други успокоителни. Широка гама от лекарства, различни от класическите хипнотици, се използват за предизвикване и поддържане на съня. Алкохолът е популярен, но не е добър избор, защото дългосрочната консумация на високи дози алкохол може да доведе до чувство на „разбитост“ след сън, прекъснат сън с чести нощни събуждания и сънливост през деня. Алкохолът също нарушава дишането по време на сън при хора със синдром на обструктивна сънна апнея. Някои антихистамини без рецепта (напр. доксиламин, дифенхидрамин) също имат хипнотичен ефект, но действието им е непредсказуемо и страничните ефекти като остатъчна дневна седация, объркване и системни антихолинергични ефекти, които са по-чести при възрастните хора, са много вероятни.

Препоръки за употреба на хапчета за сън

• Определяне на ясни показания и цели на лечението.
• Предписване на минимални ефективни дози.
• Ограничаване на продължителността на лечението до няколко седмици.
• Избор на индивидуални дози.
• Намаляване на дозата при едновременен прием на лекарства, потискащи ЦНС, или алкохол, както и при пациенти с бъбречни и чернодробни заболявания.
• Избягвайте предписването на хипнотици на хора със сънна апнея, анамнеза за злоупотреба с хипнотични лекарства и бременни жени.
• Избягвайте рязкото спиране на лекарствата (вместо това, намалете дозата постепенно).
• Провеждане на многократни оценки на ефективността и безопасността на лечението.

Ниските дози на някои антидепресанти през нощта също могат да подобрят съня: например, доксепин 25-50 mg, тразодон 50 mg, тримипрамин 75-200 mg и пароксетин 5-20 mg. Те обаче се използват главно, когато стандартните хапчета за сън се понасят зле (рядко) или когато е налице депресия.

Мелатонинът е хормон на епифизната жлеза, чиято секреция се стимулира от тъмнината и се потиска от светлината. Чрез свързване с едноименните рецептори в супрахиазматичното ядро на хипоталамуса, мелатонинът индиректно влияе върху циркадния ритъм, особено в началните етапи на физиологичния сън. Приемът на мелатонин (обикновено 0,5-5 mg перорално преди лягане) може да елиминира нарушенията на съня, свързани с работа на смени, с биоритмични нарушения при преместване в друга часова зона, както и със слепота, синдром на късен сън и фрагментация на съня в напреднала възраст. Мелатонинът трябва да се приема само по времето, когато се секретира ендогенен мелатонин, в противен случай може само да влоши нарушенията на съня. Ефективността на мелатонина все още не е доказана, въпреки че има експериментални данни за отрицателния ефект на мелатонина върху сърдечно-съдовата система. Предлаганите в търговската мрежа продукти с мелатонин не са одобрени от регулаторните органи, така че съдържанието и чистотата на активното вещество, както и терапевтичните ефекти при продължителна употреба, са неизвестни. Препоръчва се употребата на мелатонин под наблюдението на лекар.