Разстройство на съня - диагноза

Диагностика на нарушения на съня

Подходът към диагностиката и лечението на нарушенията на съня, представен в тази глава, е насочен към лекари, които преглеждат пациенти в амбулаторни клиники. Настоящата ситуация е такава, че общопрактикуващ лекар с дълга опашка пред вратата си може да прекара само много ограничено време в преглед на пациент. Въпреки това се препоръчва на пациента да бъдат зададени няколко въпроса относно качеството на съня, наличието на сънливост през деня и състоянието на неговата работоспособност. Ако пациентът съобщи за някакви нарушения в отговор на тези въпроси, той трябва да бъде подложен на цялостен и задълбочен преглед.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Първоначален преглед

Вече беше отбелязано, че не всички пациенти, страдащи от нарушения на съня, споменават за това по време на посещение при лекар. Още по-рядко пациентите се свързват конкретно с лекаря за това. Въпреки това, нарушенията на съня са доста често срещани и имат неблагоприятен ефект върху благосъстоянието, работоспособността, качеството на живот, общото здравословно състояние и емоционалното благополучие. Предвид тези обстоятелства, кратката, но изчерпателна („скринингова“) оценка на състоянието на съня и бодърстването трябва да се превърне в неразделна част от рутинния амбулаторен преглед на пациента.

Първоначалната оценка на качеството на съня трябва да включва няколко аспекта, свързани с често срещаните нарушения на съня. Най-често срещаното нарушение на съня е безсънието, но това не е нозологична или дори синдромална диагноза, а по-скоро твърдение, че качеството на съня е незадоволително. Безсънието може да се прояви като един или повече от следните симптоми:

1. нарушения на съня;
2. чести събуждания през нощта (нарушения на поддържането на съня);
3. преждевременно събуждане сутрин;
4. липса на чувство за почивка или освежаване след събуждане (недоволство от качеството на съня).

При оценката на състоянието на съня се препоръчва да се започне с отворени въпроси относно цялостната удовлетвореност на пациента от съня, последвани от няколко последващи въпроса относно специфични симптоми.

Втората най-важна проява на нарушенията на съня е повишената сънливост през деня. Тя може да бъде водещ симптом на редица първични нарушения на съня, включително обструктивна апнея, синдром на дисфункцията на коремните крака (ПСКС) и нарколепсия. В тежки случаи, по време на лекарски преглед, пациентите са толкова сънливи, че трудно могат да поддържат разговор. По-често обаче се наблюдават по-леки случаи на сънливост през деня, когато пациентите съобщават само за повишена умора и загуба на сили. Както и при безсънието, за да се установи сънливостта през деня, е необходимо на пациента да се зададат няколко уточняващи въпроса.

Нарушенията на съня могат да се проявят и като соматични или поведенчески промени. Например, силно изразено хъркане, неравномерно дишане, чувство на задушаване по време на сън са характерни за обструктивна сънна апнея, честите повтарящи се потрепвания или ритане с краката са признак на ПДКС. Събирането на информация за поведението на пациента по време на сън помага за идентифициране на парасомнии, като сомнамбулизъм или нощни ужаси.

Отделна категория нарушения на съня са нарушенията на цикъла сън-бодърстване. При някои пациенти, поради ендогенни фактори, се наблюдава временно изместване на цикъла сън-бодърстване спрямо обичайния ритъм. Например, хората със синдром на преждевременна фаза на съня заспиват рано вечер, но се събуждат и рано сутрин. В същото време, при синдром на забавена фаза на съня, човек заспива само късно през нощта и се събужда през деня. И в двата случая структурата и качеството на самия сън не са засегнати. Други видове нарушения на цикъла сън-бодърстване (т.е. циркаден ритъм) са свързани с професионални или поведенчески фактори. Чести примери за такива нарушения са нарушенията на съня, свързани със смяна на часови зони (например по време на дълги полети) или работа на смени.

Следователно, по време на първоначалния преглед, лекарят трябва да зададе няколко специфични въпроса относно качеството на съня и проявите на нарушенията на съня. Важно е също така да се попита дали човекът се чувства буден или сънлив през деня. След това е необходимо да се установи дали се наблюдават соматични или поведенчески промени по време на сън (например хъркане, изразени движения на краката или възбуда). Накрая, трябва да се зададат един или два въпроса за обичайното време на сън и бодърстване на лицето, за да се изключат нарушения, свързани с нарушения на циркадния ритъм. По този начин, този първоначален разговор включва ограничен брой директни въпроси и може да бъде завършен сравнително бързо. Ако се открият някакви симптоми, е необходим цялостен преглед, за да се диагностицира евентуално нарушение на съня.

Задълбочен преглед

Когато се открият един или повече симптоми, които показват нарушение на съня, е необходимо по-задълбочено, цялостно изследване, за да се установи диагноза, да се идентифицират етиологичните фактори, ако е възможно, и да се планира съответно лечение. Този подход е подобен на обичайните действия на лекар, който се занимава с определен соматичен симптом (например, треска или болка в гърдите), който може да бъде причинен от различни заболявания и всяко от които изисква специфично лечение. В случай на нарушения е важно да се помни, че безсънието е симптом, а не диагноза. В клиничната практика се е развил неправилен стереотип: откриването на безсъние води до предписване на хапче за сън - вместо да се стимулира задълбочено търсене на причината за него. По-долу е описан по-подробно препоръчителният подход към нарушенията на съня, като е използван безсънието като пример.

При анализ на оплакванията на пациента за нарушения на съня е необходимо да се получи допълнителна анамнестична информация, за да се подредят в определена система. Необходимо е да се детайлизира естеството на основните оплаквания, да се попита за други групи симптоми, които са възможни при нарушения на съня, за начина на живот на пациента и външни фактори, които могат да допринесат за нарушения на съня. Важна допълнителна информация може да бъде предоставена от съпруга/съпругата или партньора на пациента - само от него/нея можете да разберете дали пациентът хърка, дали прави движения с краката си насън, дали диша равномерно.

Безсънието може да възникне на фона или в резултат на редица заболявания, което ни принуждава да си зададем допълнителна поредица от въпроси. Информацията за персистирането на нарушенията на съня е от голямо значение, необходима за установяване на диагноза и избор на адекватна терапия. Безсънието обикновено се класифицира, както следва:

1. преходен, продължаващ няколко дни;
2. краткосрочни - до 3 седмици и
3. хронично - продължава повече от 3 седмици.

Много фактори могат да предизвикат нарушения на съня. Добре известно е, че стресът е един от най-важните външни фактори, които влияят неблагоприятно върху качеството на съня. Според проучване на Gallup от 1995 г., 46% от анкетираните заявяват, че нарушенията на съня им са свързани със стрес или тревожност. Около една четвърт от анкетираните с нарушения на съня смятат, че е невъзможно да се постигне кариерен успех, без да се жертва сънят. В тази връзка е необходимо да се идентифицират нововъзникващи или дългогодишни стресови фактори, които могат да повлияят негативно на съня. Обсъждането на тези фактори с пациента и анализът на тяхното значение ще му помогне да разбере причините за нарушенията на съня и да положи усилия за промяна на обстоятелствата в живота си. В някои случаи пациентът трябва да бъде насочен към психолог или психотерапевт, за да му помогне да се справи по-ефективно със стреса.

Сънят често е значително повлиян от домашната среда, ежедневието и навиците. Терминът „хигиена на съня“ се използва за описание на широк спектър от тези аспекти. Когато се обсъждат проблеми с хигиената на съня, е полезно да се установят навиците на пациента, как той или тя обикновено си ляга или става. Честа причина за нарушения на съня е неспазването на определен дневен режим. Средата в спалнята също е важна. Сънят може да бъде нарушен, защото стаята е твърде шумна, твърде студена или гореща, или твърде светла. Качеството на съня може да бъде повлияно от късна обилна вечеря, консумация на пикантна храна през нощта или упражнения преди лягане. В тази връзка е полезно да се помоли пациентът да води дневник в продължение на няколко седмици, в който да записва времето и качеството на нощния сън, дневните дрямки, нивото на будност през деня и навиците или действията, свързани със съня. Анализът на записите в дневника често разкрива фактори, допринасящи за нарушения на съня.

Редица вещества и лекарства могат да нарушат съня. Въпреки че е известно, че кофеинът има неблагоприятен ефект върху съня, много хора не следят количеството кафе, което пият, или го пият твърде късно. Освен това често не се взема предвид, че чаят, колата и шоколадът съдържат значително количество кофеин. Нарушенията на съня често са свързани с консумацията на алкохол. Въпреки че алкохолът има седативен ефект и може да намали латентния период на заспиване, той кара съня да стане фрагментиран и неспокоен. Много пациенти с безсъние, особено тези, свързани с тревожност или депресия, започват да употребяват алкохол самостоятелно като хапче за сън. Този метод обаче е неефективен в дългосрочен план поради способността на алкохола да причинява фрагментация на съня. Освен това, ако човек е свикнал да заспива с алкохол, опитите да спре да го пие ще провокират рецидивираща безсъние, което в дългосрочен план може да доведе до алкохолна зависимост.

Редица лекарства, предписвани за соматични, неврологични или психични разстройства, имат значително влияние върху съня. Някои лекарства (например антидепресантът амитриптилин, различни антихистамини) предизвикват изразен седативен ефект и могат да бъдат причина за сънливост през деня.

Нарушения на съня при соматични и неврологични заболявания

Нарушенията на съня могат да бъдат причинени от редица соматични и неврологични заболявания. Следователно, при преглед на пациент с оплаквания от нарушения на съня, трябва да се обърне внимание на възможни признаци на дисфункция на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм или тиреотоксикоза), белодробни заболявания (бронхиална астма, хронични обструктивни заболявания), стомашно-чревни нарушения (например езофагеален рефлукс), неврологични заболявания (например болест на Паркинсон), които могат да нарушат съня. Всяко състояние, съпроводено със синдром на силна болка, може да доведе до нарушения на съня. Пример за това е фибромиалгията. При това заболяване, характеризиращо се с мускулни болки и наличие на множество специфични болезнени точки, често се наблюдава безсъние, а полисомнографията по време на бавен сън разкрива включвания на алфа ритъм (т.нар. "алфа-делта сън").

Медицинските състояния, които причиняват нарушения на съня, могат да бъдат разкрити чрез физически преглед и лабораторни изследвания. Винаги, когато е възможно, човек трябва да се опитва да открие и лекува основната причина за нарушението на съня, а не самото безсъние.

Психични разстройства и нарушения на съня

Много психични заболявания са свързани с нарушения на съня, особено безсъние. Следователно, прегледът на пациент с нарушения на съня задължително трябва да включва оценка на психичното състояние. Нарушенията на съня са често срещани при пациенти с шизофрения и болест на Алцхаймер, но е особено важно да се идентифицират тревожни и афективни разстройства, тъй като тези пациенти първо се консултират с общопрактикуващи лекари и често с оплаквания от нарушения на съня. Приблизително 70% от пациентите с депресия се оплакват от безсъние, като оплакванията от интермитентен неспокоен сън или преждевременно сутрешно събуждане са особено типични. В едно проучване 90% от хоспитализираните пациенти с депресия са установени с нарушения на съня, потвърдени чрез ЕЕГ. Многобройни полисомнографски проучвания разкриват характерни промени в архитектурата на съня при пациенти с депресия: фрагментация на съня, промени в REM съня (напр. скъсяване на латентния период на REM съня) и намаляване на бавния сън.

В същото време значителна част от пациентите с депресия (приблизително 20%) страдат не от типично безсъние, а напротив, от дневна сънливост, която може да се прояви като периодична хибернация или бърза умора. Такива случаи понякога се наричат атипична депресия. Хиперсомния често се наблюдава и при пациенти в депресивна фаза на биполярно разстройство, както и при сезонно афективно разстройство.

Връзката между депресията и нарушенията на съня е сложна. Може да е трудно да се реши дали нарушението на съня е симптом на депресия или фактор, който отключва депресивен епизод. Някои пациенти с депресия твърдят, че „депресията им изчезва“, ако успеят да спят добре няколко нощи. В момента обаче на практика няма систематични проучвания, които да определят до каква степен лечението на безсънието директно може да повлияе на симптомите на депресия. Трябва да се отбележи обаче, че в много случаи лекарите не разпознават депресията и не предписват адекватна терапия, защото се фокусират изключително върху симптомите на безсъние и други соматични оплаквания. Общоприето е, че предписването само на сънотворни на пациенти с депресия не може да се счита за адекватна терапия. Тази ситуация е особено опасна поради сериозния риск от самоубийство.

Фактори, допринасящи за хронично безсъние

При преглед на пациент с безсъние е необходимо да се опитаме да идентифицираме не само факторите, които са провокирали безсънието, но и факторите, които допринасят за неговото хронично протичане. По-специално, много пациенти с остра тежка инсомния имат изразени тревожни съмнения относно това дали ще могат да заспят или не. Често пациентите са обзети от безпокойство веднага щом прекрачат прага на спалнята. Постоянното безпокойство от перспективата за поредна безсънна нощ се подсилва от безпокойство за евентуално намаляване на работоспособността или сериозни здравословни проблеми, които могат да възникнат поради нарушение на съня. Ситуацията често се усложнява от неадекватните действия на самите пациенти, с помощта на които те се опитват да нормализират съня (например, могат да дремат през деня и да пият алкохол през нощта). Този вид нарушение на съня се нарича психофизиологично безсъние. Ако се диагностицира психофизиологично безсъние, тогава освен елиминирането на първичните фактори, провокирали нарушението на съня, е необходимо да се коригират и вторичните психологически проблеми, които го поддържат.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Преглед на пациент с повишена сънливост през деня

Повишената сънливост през деня е състояние, което е тясно свързано с нарушенията на съня и често се среща в общата практика. Подобно на безсънието, дневната сънливост е причина за цялостен задълбочен преглед на пациента. Когато се открият симптоми на повишена дневна сънливост, причината ѝ трябва да се търси в доста широк спектър от заболявания.

Преди всичко е необходима задълбочена оценка на симптомите и тяхната тежест. Необходимо е да се установят обстоятелствата около симптомите, факторите, които допринасят за тяхното засилване или отслабване, състоянието на нощния сън. Проучване на системи и органи, физикален преглед, цялостно лабораторно изследване ще ви позволят да изключите соматично или неврологично заболяване, което може да е причина за повишена сънливост през деня. Много е важно да се изясни какви лекарства приема пациентът, тъй като те също често причиняват сънливост.

[ 8 ], [ 9 ]

Състояния, които причиняват прекомерна сънливост през деня

• Липса на сън (поради различни причини)
• Някои соматични заболявания (например хипотиреоидизъм)
• Странични ефекти на лекарства (антихистамини, антидепресанти, адренергични блокери)
• Депресивни разстройства (особено биполярно разстройство и атипична депресия)
• Идиопатична хиперсомния
• Периодични движения на крайниците по време на сън
• Обструктивна сънна апнея
• Нарколепсия

Първичните нарушения на съня, които често причиняват сънливост през деня, включват нарколепсия и обструктивна сънна апнея. Следователно на пациента трябва да бъдат зададени редица въпроси относно тези състояния. Нарколепсията, освен повишена сънливост през деня, се характеризира с катаплексия (преходна мускулна слабост, обикновено провокирана от интензивна емоционална реакция), сънна парализа (преходно състояние на неподвижност след събуждане, което вероятно е свързано с краткотрайно удължаване на мускулната атония, характерна за REM съня), хипнагогични халюцинации в момента на заспиване и събуждане. Обструктивната сънна апнея често се наблюдава при хора с наднормено тегло, къса, масивна шия или други характеристики, които допринасят за обструкция на горните дихателни пътища. Обикновено тези пациенти се характеризират с изразено хъркане, фрагментиран, неспокоен, неосвежаващ сън, главоболие и объркване сутрин и чувство на задушаване през нощта. PSG е необходима за потвърждаване на диагнозата на нарколепсия и обструктивна сънна апнея.

[ 10 ]

Използване на полисомнография при диагностициране на нарушения на съня

За потвърждаване на диагнозата първични нарушения на съня (включително обструктивна сънна апнея, нарколепсия, ПДКС, разстройство на поведението по време на REM сън), а понякога и за определяне на причината за безсънието, е необходимо лабораторно изследване на нощния сън. Поради техническата сложност и високата цена, полисомнографските изследвания трябва да се провеждат стриктно по показания. В тази връзка лекарите трябва да имат ясна представа в кои случаи пациентът трябва да бъде насочен към сомнологична лаборатория.

Обструктивната сънна апнея е най-честата индикация за ПСГ. Тъй като това състояние причинява чести усложнения и е свързано с повишена смъртност, точната му диагноза е от изключителна важност. Въпреки че обструктивна сънна апнея може да се подозира въз основа на клинични находки, диагнозата може да бъде потвърдена само чрез ПСГ. Диагностичната техника за обструктивна сънна апнея обикновено изисква тестване в продължение на две нощи. През първата нощ се потвърждава апнеята, а през втората нощ се оценява ефективността на метода, основан на създаването на постоянно положително налягане в дихателните пътища (CPAP) в горните дихателни пътища. В съкратената версия на изследването, проведено в продължение на една нощ, наличието на апнея се потвърждава през първата половина на нощта, а най-ефективните CPAP параметри се избират през втората половина. ПСГ отчита броя на епизодите на апнея или хипопнея през нощта. Всеки такъв епизод обикновено е съпроводен със събуждане, което води до фрагментация на съня. Освен това обикновено се открива намаляване на нивото на оксихемоглобин. Съществуват известни противоречия относно праговата честота на епизодите на апнея и хипопнея, която позволява диагностицирането на това заболяване. Според най-разпространеното мнение, диагнозата може да се постави, ако броят на епизодите на апнея и хипопнея е поне 15 на час. При много пациенти честотата на тези епизоди е значително по-висока и понякога надвишава 100 на час. Фрагментацията на нощния сън е пряката причина за факта, че пациентите обикновено изпитват изразена сънливост през деня. Прекратяването на въздушния поток обикновено е съпроводено с интензивно дихателно движение, което може да се съди по активността на мускулите на гръдния кош, диафрагмата и корема. При липса на такава активност се диагностицира централна сънна апнея.

Нарколепсията е друго първично нарушение на съня, чиято диагноза изисква ПСГ. Основните клинични прояви на нарколепсията - повишена сънливост през деня, катаплексия, сънна парализа и хипнагогични халюцинации - ни позволяват да подозираме това заболяване. Лабораторните изследвания, необходими за потвърждаване на диагнозата, включват не само записване на нощния сън, но и провеждане на дневно изследване - тест за множествени латентни периоди на сън (MLPS). MLPS тестът е особено широко използван за обективна количествена оценка на дневната сънливост. Изследването на нощния сън при нарколепсия ни позволява да идентифицираме промени в качеството и архитектурата на съня. Много пациенти имат фрагментация на нощния сън и преждевременно начало на REM сън. MLPS тестът се провежда на следващия ден след изследването на нощния сън. Пациентът се моли да легне и да се опитва да заспи на всеки 2 часа (например в 9, 11, 13 и 15 часа). 20 минути след всеки опит за заспиване пациентът се събужда и се кара да остане буден до следващия опит за заспиване. Оценява се средното време за заспиване (при 4 опита) и видът на съня, който се случва. Ако средният латентен период на съня е по-малък от 5 минути, може да се диагностицира патологична сънливост. Въпреки че намаляването на латентния период на съня е типично за пациенти с нарколепсия, то не е патогномонично и може да се наблюдава и при други състояния - обструктивна сънна апнея, идиопатична хиперсомния, нарушение на съня или депривация. По-специфичен за нарколепсията е скъсеният латентен период на REM съня - това може да се открие и с помощта на MLPS теста. Според установените критерии, диагноза нарколепсия може да се постави, ако REM сън е регистриран при поне 2 от 4 опита за заспиване.

ПСГ е важен и при диагностицирането на други нарушения на съня. Периодичните движения на крайниците по време на сън се характеризират със стереотипни движения, които се повтарят на всеки 20-40 секунди. Тези движения водят и до фрагментация на съня, което се изразява в оплаквания от неспокоен, неосвежаващ сън и сънливост през деня.

Разстройството на поведението по време на REM сън се характеризира с поведения, понякога насилствени или агресивни, които изглежда отразяват реакцията на пациента към сънищата и тяхното съдържание. PSG (психологична ангиография) показа, че тези поведения се появяват по време на REM сън и са свързани с липсата на мускулна атония, типична за този етап. Ако анамнезата на пациента предполага разстройство на поведението по време на REM сън, липсата на мускулна атония по време на REM сън е достатъчна, за да потвърди диагнозата, дори ако не са наблюдавани REM поведения по време на записа на нощния сън. Тъй като разстройството на поведението по време на REM сън може да е свързано с лезии в средния мозък или други области на мозъчния ствол, са необходими допълнителни изследвания, включително образна диагностика на мозъка, ако PSG потвърди наличието на това мозъчно разстройство.

Епилептичните припадъци често са свързани със съня и понякога се появяват изключително по време на сън. Нощните епилептични припадъци често могат да бъдат диагностицирани само с помощта на ПСГ; необходими са обаче допълнителни отвеждания, за да се открие епилептична активност на ЕЕГ.

При безсъние, PSG обикновено не се извършва, тъй като неспецифичността на данните не позволява да се идентифицира причината за нарушението на съня в повечето случаи и неговата полезност в този случай очевидно не оправдава разходите. Въпреки това, при някои пациенти с тежко хронично безсъние, резистентно на конвенционално лечение, чийто произход остава неясен, PSG все още е показан. В тези случаи той може да помогне за идентифициране на първично нарушение на съня, което не е могло да бъде диагностицирано от клинични данни. Установяването на правилната диагноза отваря пътя към по-ефективна терапия.