Разстройство на съня - лечение

Лечение на безсъние

Безсънието е симптом на нарушение на съня, което може да бъде проява на различни заболявания. Следователно, първата стъпка към лечението на безсънието трябва да бъде упорито търсене на причината за нарушението на съня. Само чрез установяване на причината за безсънието може да се разработи ефективна стратегия за неговото лечение. Тъй като причините са различни, лечението може да варира значително. В някои случаи пациентите на първо място се нуждаят от помощ за справяне със стреса - това може да изисква консултация с психотерапевт или психолог. В случаите, когато нарушението на съня е причинено от лоши навици или неправилни действия на пациентите, е важно да ги убедим да спазват правилата за хигиена на съня. Ако нарушенията на съня са свързани със соматично или неврологично заболяване, злоупотреба с психоактивни вещества, употреба на наркотици, тогава коригирането на тези състояния е най-ефективният начин за нормализиране на съня.

Безсънието често се развива на фона на психични разстройства, предимно депресия. Ако пациентът е диагностициран с тежка депресия, той винаги се изследва внимателно за безсъние. Например, в скалата за оценка на депресията на Хамилтън, която често се използва за оценка на тежестта на депресията, 3 от 21-те елемента са посветени на нарушенията на съня. Те оценяват трудностите при заспиване, събуждането посред нощ и преждевременното сутрешно събуждане. От друга страна, депресията винаги трябва да се изключва при пациент с безсъние. Широко разпространено е мнението, че сънят също се подобрява с намаляване на депресията. Въпреки че тази закономерност се подкрепя от клиничния опит, има много малко специални проучвания, които биха оценили промените в съня на фона на намаляване на депресията. Неотдавнашно проучване, в което пациенти с депресия са лекувани с междуличностна психотерапия (без употребата на медикаменти), показа, че намаляването на тежестта на депресията е съпроводено с влошаване на някои показатели на съня - например степента на неговата фрагментация и делта активността при бавен сън. Освен това беше установено, че ниската делта активност при бавен сън при пациенти, постигнали ремисия, е свързана с по-висок риск от рецидив. Тези данни показват, че връзката между физиологията на съня и депресията трябва да се вземе предвид при оценката на състоянието на пациентите.

През последните години се появиха сравнително голям брой нови антидепресанти. Въпреки че ефективността им е сравнима, те се различават значително по редица фармакологични свойства. Механизмът им на действие е свързан с влиянието върху различни невротрансмитерни системи на централната нервна система, предимно норадренергична, серотонинергична и допаминергична. Повечето антидепресанти променят активността на една или повече от тези системи, блокирайки обратното захващане на медиатора от пресинаптичните окончания.

Едно от свойствата, по които антидепресантите се различават съществено един от друг, е селективността. Някои антидепресанти (например трицикличните) имат широк фармакологичен профил, блокирайки различни видове рецептори в мозъка - хистамин (H1), мускаринови холинергични рецептори, алфа-адренергични рецептори. Страничните ефекти на трицикличните антидепресанти често се обясняват с неселективни ефекти върху много видове рецептори. Например, лекарства като амитриптилин и доксепин имат изразен седативен ефект, който поне частично се обяснява със способността им да блокират хистаминовите H1 рецептори. Трицикличните антидепресанти със седативно действие често се препоръчват на пациенти, страдащи от депресия и безсъние. Някои проучвания показват, че тези лекарства скъсяват латентния период на съня и намаляват степента на неговата фрагментация.

Други антидепресанти са по-селективни, като засягат предимно само една невротрансмитерна система. Пример за това са селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs), като флуоксетин. Безсънието е един от най-честите странични ефекти на SSRIs, срещащ се в 20-25% от случаите. Няколко проучвания, включващи употребата на PSG, показват неблагоприятен ефект на SSRIs върху съня: по време на тяхната употреба са наблюдавани намаляване на ефективността на съня и увеличаване на броя на пълните или частични събуждания. Предполага се, че ефектът на SSRIs върху съня се медиира от повишена стимулация на серотониновите 5-HT2 рецептори. Тази гледна точка се подкрепя от факта, че два антидепресанта, нефазодон и миртазапин, които подобряват съня, според предклинични проучвания, ефективно блокират 5-HT2 рецепторите. Сравнително малко се знае за ефекта на миртазапин върху съня. Ефектът на нефазодон върху съня обаче е проучен достатъчно подробно - както при здрави хора, така и при пациенти с депресия. В едно проучване е проведено сравнително изследване на ефектите на нефазодон и флуоксетин при пациенти с депресия и нарушения на съня. Ефектът на лекарствата върху съня е оценен с помощта на PSG. И двете лекарства водят до значително и сравнимо намаляване на депресивните симптоми, но ефектите им върху съня са различни. Пациентите, приемащи флуоксетин, показват по-ниска ефективност на съня и по-голям брой събуждания в сравнение с пациентите, приемащи нефазодон.

Тези резултати показват, че различните антидепресанти влияят по различен начин върху физиологията на съня, въпреки че имат приблизително еднакви антидепресантни ефекти. При избора на лекарство за лечение на пациент с депресия и безсъние, трябва да се вземе предвид неговият ефект върху архитектурата на съня. Много клиницисти предпочитат да комбинират антидепресант с активиращ ефект (напр. флуоксетин) със хипнотик при пациенти с депресия и безсъние. Въпреки че тази практика е широко разпространена и се подкрепя от много експерти, нейната ефикасност и безопасност не са изследвани в контролирани проучвания, използващи обективни методи за оценка като PSG. На практика често се използва комбинация от тразодон, антидепресант с изразен седативен ефект (обикновено в много ниски дози), с активиращо лекарство като флуоксетин. Въпреки популярността на тази комбинация и вярата на много клиницисти в нейната ефективност, няма данни, които да доказват ефективността на подобна стратегия.

Медикаментозно лечение на безсъние

За много пациенти с безсъние лекарствата са съществен, ако не и задължителен, компонент от лечението. През последните десетилетия за лечение на безсъние са използвани различни лекарства. В миналото барбитуратите (напр. секобарбитал) или барбитуратоподобните хипнотици, като хлоралхидрат, са били особено широко използвани при лечението на безсъние. Сега те се използват рядко поради честите странични ефекти, високия риск от лекарствена зависимост и симптомите на абстиненция при продължителна употреба.

В момента седативни антидепресанти като амитриптилин и тразодон често се използват за лечение на безсъние. Ефективността на тези лекарства при лечение на комбинацията от депресия и безсъние е без съмнение. Въпреки това, много лекари предписват седативни антидепресанти в относително малки дози на пациенти с безсъние, които не страдат от депресия. Тази практика се обяснява, поне отчасти, с желанието да се избегне продължителната употреба на хапчета за сън, която е свързана с риск от пристрастяване и синдром на абстиненция. Както показва клиничният опит, ниските дози антидепресанти наистина причиняват симптоматично подобрение при много пациенти с хронично безсъние. Тази ефикасност и безопасност на този метод на лечение не са доказани в клинични изпитвания. Трябва също да се вземе предвид, че този клас лекарства може да причини сериозни странични ефекти, въпреки че те са по-рядко срещани при ниски дози.

Бензодиазепини

В момента най-широко използваните лекарства за лечение на безсъние са бензодиазепините, включително триазолам, темазепам, квазепам, естазолам, флуразепам и имидазопиридиновото производно золпидем.

Бензодиазепиновите хипнотици се различават предимно по скоростта на действие (скорост на настъпване на ефекта), полуживота и броя на активните метаболити. Сред бензодиазепиновите хипнотици, триазолам, естазолам и флуразепам имат по-бързо действие. Темазепам действа бавно; квазепам заема междинно положение. В някои случаи познаването на тази характеристика на лекарствата е важно за избора на лечение. Например, ако пациентът има проблеми със заспиването, лекарство с бързо действие ще бъде по-ефективно. Пациентът трябва да бъде информиран за скоростта на действие на лекарството. Пациентът трябва да приема лекарство с бързо действие малко преди лягане; ако го приеме твърде рано, се излага на риск от падане или други инциденти.

Продължителността на действието на лекарството се определя от продължителността на периода на полуелиминиране и наличието на активни метаболити. Способността на лекарствата да поддържат съня и вероятността от някои странични ефекти зависят от тези показатели. Бензодиазепините обикновено се разделят на лекарства с кратко действие (T1/2 не повече от 5 часа), лекарства със средно (средно) действие (T1/2 от 6 до 24 часа) и лекарства с дълго действие (T1/2 повече от 24 часа). Според тази класификация, триазоламът се класифицира като лекарства с кратко действие, естазоламът и темазепамът са класифицирани като лекарства със средно действие, а флуразепамът и квазепамът са класифицирани като лекарства с дълго действие. Но продължителността на действието зависи и от активните метаболити. Например, квазепамът и флуразепамът се класифицират като лекарства с дълго действие, като се взема предвид периодът на полуелиминиране на основните вещества, а активните им метаболити имат още по-дълъг период на полуелиминиране. Поради това и двете лекарства могат да се натрупват в организма при многократен прием.

Краткодействащите и дългодействащите бензодиазепини имат редица свойства, които трябва да се вземат предвид при лечение на безсъние. По този начин, краткодействащите бензодиазепини не се характеризират с феномена на последействие, който може да се изрази в сънливост през деня, забавяне на психомоторните реакции, нарушение на паметта и други когнитивни функции. Освен това, при многократна употреба, те практически нямат склонност към натрупване. Недостатъците на краткодействащите лекарства включват ниска ефективност при нарушения на поддържането на съня (чести нощни събуждания, преждевременно сутрешно събуждане), както и възможността за развитие на толерантност и ребаунд инсомния. Дългодействащите лекарства са ефективни при нарушения на поддържането на съня, имат анксиолитичен ефект през деня. При употребата им има по-малък риск от развитие на толерантност и ребаунд инсомния. Недостатъците на дългодействащите лекарства са, на първо място, възможността за развитие на сънливост през деня, нарушение на паметта, други когнитивни и психомоторни функции, както и рискът от кумулиране при многократна употреба.

Ефикасността и безопасността на бензодиазепините, одобрени за употреба при безсъние, са проучени подробно в проспективни контролирани клинични проучвания с използване на PSG. Клиничните проучвания показват, че бензодиазепините подобряват качеството на съня, което се изразява в скъсяване на латентния период на съня, намаляване на броя на събужданията през нощта. В резултат на това пациентът се чувства по-отпочинал и бодър. Страничните ефекти включват главно сънливост през деня, нарушения на паметта, други когнитивни и психомоторни функции, замаяност и rebound безсъние. Вероятността от странични ефекти зависи от фармакологичните свойства на лекарството, предимно от периода на полуелиминиране и способността за образуване на активни метаболити.

Според PSG, бензодиазепините са съкратили латентността на заспиването, намалили са степента на фрагментация на съня, намалявайки броя на пълните или частични събуждания и продължителността на будността след заспиване, и са увеличили ефективността на съня. На фона на лечение с бензодиазепини са наблюдавани няколко промени във физиологията и архитектурата на съня. Например, в етап II, ЕЕГ е показала значително увеличение на представянето на сънните вретена, но клиничното значение на този ефект е неизвестно. При продължителна употреба на бензодиазепини е наблюдавано потискане на бавновълновия сън и REM съня, но не е известно дали това има някакви нежелани ефекти.

Рецидивираща инсомния се появява с различна честота след внезапно спиране на хроничната употреба на бензодиазепини. Това явление е добре проучено с помощта на PSG. Рецидивиращата инсомния се появява много по-често след спиране на краткодействащи бензодиазепини, отколкото на дългодействащи средства. Това усложнение има важни клинични последици. По този начин, пациент, страдащ от тежка инсомния, вероятно ще забележи подобрение, когато приема бензодиазепин. При продължителна употреба с течение на времето ще се развие известна толерантност към лекарството, но цялостното качество на съня ще бъде по-добро, отколкото преди лечението. Ако пациентът внезапно спре приема на лекарството или разсеяно пропусне доза, ще се появи рецидивираща инсомния (особено ако пациентът е приемал краткодействащ бензодиазепин). Въпреки че това е фармакологично индуцирана реакция, пациентът смята, че това е обостряне на самото заболяване, поради липса на лечение. Когато бензодиазепинът се въведе отново, пациентът изпитва почти незабавно подобрение. По този начин, въпреки че началото на инсомнията е било просто реакция на спиране на лекарството, пациентът стига до заключението, че трябва да приема лекарството непрекъснато, за да поддържа добър сън. Подобно развитие на събитията засилва убеждението на пациента, че е необходима продължителна употреба на сънотворни. В тази връзка пациентите трябва да бъдат предупредени за възможността от рецидивираща инсомния, ако се пропусне доза, и да бъдат посъветвани постепенно да спират приема на лекарството в продължение на 3-4 седмици, както и да прилагат определени психологически техники за намаляване на дискомфорта, ако се развие рецидивираща инсомния.

Пациентите трябва да бъдат предупредени и за опасността от комбинирането на бензодиазепини с алкохол, което може да доведе до тежка респираторна депресия и може да бъде фатално. Бензодиазепините трябва да се избягват или да се използват с изключително внимание при пациенти с обструктивна сънна апнея, тъй като тези лекарства потискат дихателния център и увеличават мускулната атония по време на сън, увеличавайки степента на обструкция на дихателните пътища. Бензодиазепините също трябва да се използват с повишено внимание при възрастни хора, които често имат прекъснат сън през нощта. Ако приемат бензодиазепин преди лягане, те могат да паднат, когато се събудят посред нощ, за да отидат до тоалетната, тъй като лекарството причинява объркване, дезориентация и замаяност. Освен това, възрастните хора често приемат няколко лекарства, което прави възможни взаимодействия между бензодиазепините и други лекарства. На първо място, трябва да се вземе предвид възможността за взаимодействие на бензодиазепините с блокери на хистаминовите H1- и H2-рецептори и други психотропни лекарства. Например, антидепресантът нефазодон, който се метаболизира от чернодробния микрозомален ензим CYPII D-4, може да взаимодейства с триазолобензодиазепини (включително триазолам, който се метаболизира от същия ензим).

Бензодиазепините действат върху редица места, наречени бензодиазепинови рецептори. Бензодиазепиновият рецептор е компонент на GABA рецептора. GABA е макромолекулен рецепторен комплекс, съдържащ места, които свързват други невроактивни вещества, включително етанол, барбитурати и конвулсивния пикротоксин. Стимулирането на GABA рецептора увеличава притока на хлоридни йони в клетката, което води до хиперполяризация на клетъчната мембрана - този механизъм медиира инхибиторния ефект на GABA. Стимулирането на мястото на свързване на бензодиазепина увеличава отговора към GABA, което води до по-голяма хиперполяризация в присъствието на фиксирано количество GABA. При липса на GABA или с инактивиране на GABA рецептора, стимулирането на бензодиазепиновия рецептор няма да предизвика физиологичен отговор.

GABA-A рецепторът се състои от пет отделни субединици. Те могат да се комбинират по различни начини, което определя вариабилността на популацията на GABA-A рецепторите и съответно бензодиазепиновите рецептори. От фармакологична гледна точка съществуват няколко вида бензодиазепинови рецептори. Така, бензодиазепиновите рецептори от 1-ви тип са локализирани главно в мозъка и, очевидно, медиират анксиолитичните и хипнотичните ефекти на бензодиазепините. Бензодиазепиновите рецептори от 2-ри тип са концентрирани в гръбначния мозък и осигуряват мускулен релаксиращ ефект. Бензодиазепиновите рецептори от 3-ти тип (периферен рецепторен тип) се намират както в мозъка, така и в периферните тъкани; дали те осигуряват някакъв аспект на психотропното действие на бензодиазепините или не, остава неясно.

Бензодиазепините са способни да предизвикат редица поведенчески ефекти при представители на различни биологични видове, включително дозозависим седативен ефект, което е направило възможно използването им като хипнотици. В продължение на много години бензодиазепините се използват и като анксиолитици - този ефект е предсказан в лабораторен модел на стрес, който демонстрира антиконфликтния ефект на тези лекарства. Освен това, бензодиазепините имат антиконвулсивни и мускулни релаксанти, които се използват и в клиничната практика.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Небензодиазепинови хипнотици

Въпреки че някои нови хипнотици са структурно различни от бензодиазепините, те също действат чрез бензодиазепиновите рецептори. Същевременно има някои разлики в механизма на действие на бензодиазепиновите и небензодиазепиновите хипнотици. Докато бензодиазепините се свързват с почти всички видове бензодиазепинови рецептори в мозъка, небензодиазепиновите хипнотици селективно взаимодействат само с рецептори тип 1. Това има важно физиологично и клинично значение. Докато бензодиазепините причиняват сравними седативни и мускулно-релаксиращи ефекти с минимална мускулна релаксация, небензодиазепиновите рецептори (напр. золпидем) имат седативен ефект, който значително надвишава мускулно-релаксиращия ефект. Освен това, небензодиазепиновите рецептори причиняват по-малко странични ефекти от бензодиазепините. Селективността на действието на золпидем обаче, както е показано от експериментални изследвания, се проявява само при ниски дози и изчезва при използване на високи дози.

Клиничните изпитвания на золпидем, залеплон и зопиклон показват, че те скъсяват латентния период на съня и в по-малка степен намаляват степента на неговата фрагментация. Те се характеризират с бързо начало на действие, относително кратък полуживот (за золпидем, приблизително 2,5 часа) и липса на активни метаболити. За разлика от бензодиазепините, золпидем и залеплон минимално потискат бавновълновия и REM съня, въпреки че данните по този въпрос са донякъде противоречиви.

Рискът от рецидивираща инсомния при спиране на золпидем и залеплон е много нисък. В едно проучване пациенти с инсомния са лекувани с триазолам или золпидем в продължение на 4 седмици, след което са преминали на плацебо. Пациентите, приемащи триазолам, са имали повече рецидивираща инсомния при преминаване към плацебо, отколкото пациентите, приемащи золпидем. Необходими са допълнителни контролирани проучвания, за да се оцени способността на небензодиазепиновите хипнотици да намалят рецидивиращата инсомния.

Въпреки че небензодиазепиновите хипнотици значително подобряват заспиването, те са по-малко ефективни от бензодиазепините при поддържане на съня и ранно сутрешно събуждане. По-малко вероятно е да причинят странични ефекти от бензодиазепините, отчасти поради по-краткия им полуживот. Те взаимодействат по-малко с алкохола и потискат дишането при пациенти с обструктивна сънна апнея. Необходими са обаче допълнителни проучвания, за да се потвърдят тези обещаващи предварителни резултати.

Познаването на фармакологичните характеристики на различните хапчета за сън помага да се избере най-ефективното и безопасно лекарство.

Барбитурати

Някои барбитурати, особено тези със средна и дълга продължителност (напр. секобарбитал и амобарбитал), все още се използват при безсъние. Поради седативния си ефект, те скъсяват латентния период на съня и намаляват неговата фрагментация. Повечето сомнолози обаче препоръчват предписването им в изключително редки случаи поради високия риск от странични ефекти. Съществени недостатъци на барбитуратите са: висока вероятност за развитие на толерантност и физическа зависимост, тежък синдром на абстиненция при внезапно спиране на лекарството, възможност за дълбоко потискане на дихателния център при комбиниране с алкохол и смърт в случай на предозиране.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Антихистамини

Дифенхидраминът и други антихистамини се използват широко при безсъние. Много хапчета за сън, отпускани без рецепта, съдържат антихистамин като основна активна съставка. Седативните антихистамини наистина могат да бъдат полезни при безсъние, но само няколко клинични проучвания са показали, че са умерено ефективни при това състояние. Въпреки това, често се развива толерантност към хипнотичните ефекти на антихистамините, понякога в рамките на няколко дни. Освен това, те могат да причинят сериозни странични ефекти, включително парадоксално възбуждане и антихолинергични ефекти. Това е особен проблем за по-възрастните пациенти, които често приемат други антихолинергични лекарства.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Невролептици

Редица невролептици (например хлорпромазин) имат изразен седативен ефект. Невролептиците със седативен ефект са показани главно при нарушения на съня при пациенти с активна психоза и тежка възбуда. Въпреки това, предвид риска от сериозни странични ефекти, включително тардивна дискинезия, употребата им в ежедневната практика не се препоръчва за лечение на безсъние.

Триптофан

Триптофанът е есенциална аминокиселина, предшественик на серотонина. Тъй като серотонинът участва в регулирането на съня, включително фазата на заспиване, се предполага, че триптофанът може да бъде полезен като хипнотик. Интересът към триптофана се е увеличил особено след експериментални проучвания, които показват, че приемането на големи дози триптофан повишава концентрацията на серотонин в мозъка. По този начин приемът на триптофан може да увеличи активността на серотонинергичните системи в мозъка и да предизвика хипнотичен ефект. Няколко клинични проучвания потвърждават умерен хипнотичен ефект на триптофана, изразяващ се главно в скъсяване на латентността на съня. Преди няколко години обаче проучванията в Съединените щати са прекратени след съобщения за развитието на някои сериозни странични ефекти на фона на приема на триптофан, включително еозинофилия и миалгия, а има и случаи с фатален изход. По-късно е установено, че тези странични ефекти са причинени от примес в лекарството, а не от самата аминокиселина. След тази история обаче триптофанът практически не се използва в Съединените щати, въпреки че в някои европейски страни все още се използва в ограничен мащаб за лечение на безсъние.

Мелатонин

Мелатонинът придоби популярност като ново и ефективно лечение за безсъние, благодарение на медийната реклама. Въпреки това, до момента само малък брой проучвания са оценили неговата ефикасност и безопасност. Може би най-впечатляващите резултати са получени с мелатонина за лечение на безсъние при възрастни хора. Тъй като мелатонинът е хранителна добавка, той често се използва от пациенти, които не са преминали адекватни изследвания. Ефикасността и безопасността на мелатонина все още не са доказани в по-надеждни клинични проучвания. Трябва да се отбележи, че тъй като лекарството се предлага без рецепта, някои пациенти може да приемат по-високи дози от тези, тествани в контролирани проучвания.

Лечение на хронично безсъние

Въпреки че експертите обикновено препоръчват употребата на хапчета за сън за ограничен период от време, обикновено не повече от 3-4 седмици, безсънието често е хронично. Следователно, след спиране на приема на хапчетата за сън, симптомите на безсъние неизбежно се връщат при много пациенти, дори ако се използват допълнително нефармакологични лечения.

Ако пациентът продължи да приема хапчета за сън, ефективността на лекарството намалява с времето, проявява се ефектът му върху физиологичните механизми на съня, което води до намаляване на качеството на съня. Този вид безпокойство възникна във връзка с резултатите от изследването на бензодиазепините: някои пациенти развиха толерантност или физическа зависимост към тези лекарства, рецидивираща инсомния и други прояви на синдрома на отнемане.

Разбира се, дългосрочната употреба на сънотворни е свързана с определен риск. Лекарят обаче е изправен пред реален проблем: как да помогне на пациент с хронично безсъние, който поради нарушения на съня изпитва тежки емоционални смущения, намалява работоспособността си и др. Освен това, хроничните нарушения на съня са съпроводени с повишена смъртност. В тази връзка е необходимо да се преценят плюсовете и минусите на конкретен метод на лечение за всеки пациент, за да се разработи най-оптималният терапевтичен план. Необходимо е пациентът да бъде подробно информиран за опасностите, свързани с употребата на сънотворни, и как да ги избегне. На първо място е необходимо да се предупреди, че не може внезапно да се спира или пропуска приемът на лекарството. Нефармакологичните методи на лечение трябва да се използват колкото е възможно повече.

Данните за безопасността и ефективността на хапчетата за сън при продължителна употреба са ограничени, но някои от тях са обнадеждаващи.

В едно проучване на пациенти с безсъние е прилаган золпидем в продължение на 360 дни. Ефективността на лекарството не е намаляла по време на проучването, а страничните ефекти, ако има такива, са били като цяло леки. Необходими са повече изследвания върху ефикасността и безопасността на дългосрочната терапия, за да се разработят оптимални препоръки за употребата на лекарства за сън при пациенти с хронично безсъние.

Лечение на други нарушения на съня

Лечение на прекомерна сънливост през деня

Прекомерната сънливост през деня може да бъде проява на обструктивна сънна апнея, нарколепсия, идиопатична хиперсомния или следствие от нарушен нощен сън или лишаване от сън (независимо от причината).

Обструктивна сънна апнея

Обструктивната сънна апнея е важен проблем за общественото здраве, но фармакологичното лечение е оказало слабо въздействие. Ацетазоламид, никотин, стрихнин, медроксипрогестерон и някои антидепресанти, особено протриптилин, са били предлагани в различни периоди за лечение на обструктивна сънна апнея. Предполага се, че медроксипрогестеронът е полезен поради стимулиращия си ефект върху дихателния център. Антидепресантите (като протриптилин) могат да бъдат полезни поради потискащия си ефект върху REM фазата на съня, по време на която се случват повечето епизоди на апнея.

За съжаление, резултатите от клиничните изпитвания на тези средства при обструктивна сънна апнея са разочароващи. Най-често използваните методи за лечение на това състояние днес са позиционна терапия (пациентът се обучава как да избягва да лежи по гръб, докато спи), интраорални устройства (включително такива, които предотвратяват падането на езика назад), хирургични процедури (напр. тонзилектомия, аденоидектомия, трахеостомия, увеопалатофарингопластика) и устройства за създаване на непрекъснато положително налягане в горните дихателни пътища. Последният метод е особено широко използван и често се счита за метод на избор при обструктивна сънна апнея.

Фундаментални изследвания върху патофизиологията на нарушенията на дишането по време на сън са фокусирани върху ролята на различни невротрансмитерни системи в регулирането на мускулната активност на горните дихателни пътища. Доказано е, че серотонинергичните неврони в каудалното ядро на рафето се проектират към моторни неврони, които контролират мускулната активност на горните дихателни пътища. Фармакологични средства, насочени към тези серотонинергични пътища, биха могли да подобрят ефективността на лечението на сънна апнея.

Нарколепсия

Нарколепсията е заболяване, характеризиращо се с повишена сънливост през деня, придружена от катаплексия и други характерни симптоми. Лечението ѝ се основава главно на употребата на психостимуланти в комбинация с лекарства, които подобряват нощния сън, който често е нарушен при нарколепсия. В някои случаи на пациентите се препоръчва да правят кратки почивки за сън през деня. Важно е с пациентите да се обсъдят въпроси, свързани със способността за шофиране на автомобил, както и проблеми, възникващи във връзка с болестта на работното място или в училище.

При нарколепсия особено често се използват психостимуланти декстроамфетамин, метилфенидат, пемолин или антидепресанти с активиращо действие, като протриптилин и флуоксетин. Психостимулантите коригират предимно дневната сънливост и пристъпите на сън, но имат малък ефект върху катаплексията. Антидепресантите намаляват проявите на катаплексия, но са много по-малко ефективни по отношение на дневната сънливост.

Въпреки че психостимулантите имат значителен терапевтичен ефект при нарколепсия, като в много случаи улесняват живота на пациентите и подобряват качеството им на живот, употребата на тези лекарства среща редица съществени ограничения. Те могат да повлияят неблагоприятно на сърдечно-съдовата система, допринасяйки за ускоряване на сърдечната честота и повишаване на кръвното налягане, и могат да причинят безсъние, тревожност, възбуда, безпокойство и по-рядко други психични разстройства. Освен това, при продължителната им употреба съществува риск от развитие на толерантност и зависимост, а при внезапно прекратяване на употребата им е възможен изразен синдром на абстиненция. За да се предотврати развитието на толерантност, се препоръчва редовно (например на всеки 2-3 месеца) намаляване на дозата на психостимуланта или пълното му отменяне, като се организира лекарствена ваканция.

Проблемите, свързани с дългосрочната употреба на психостимуланти, ни принуждават да търсим нови средства за лечение на нарколепсия. През последните години модафинил се използва все по-често за лечение на нарколепсия. Контролирани проучвания показват, че модафинил ефективно намалява дневната сънливост, но няма значителен ефект върху катаплексията. Следователно, модафинил може да бъде лекарство по избор при пациенти с тежка дневна сънливост, но относително лека катаплексия. В случаите, когато пациентите имат и тежки прояви на катаплексия, комбинацията от модафинил и протриптилин, която е ефективна при катаплексия, изглежда обещаваща. Необходими са обаче клинични проучвания, за да се оцени ефикасността и безопасността на такава комбинация.

Модафинил има очевидни предимства пред други психостимуланти поради по-благоприятния си профил на странични ефекти. При употребата му най-често се наблюдават главоболие и гадене; в същото време страничните ефекти от сърдечно-съдовата система и възбудата са много по-редки; освен това рискът от развитие на толерантност, зависимост и синдром на отнемане е по-нисък.

Смята се, че ефектът на психостимулантите (като амфетамин и метилфенидат) се обяснява с повишено освобождаване на норепинефрин и допамин в онези области на мозъка, които участват в поддържането на будността, така наречените „центрове за пробуждане“. Рискът от развитие на лекарствена зависимост може да е свързан с повишена допаминергична активност. Предклинични проучвания показват, че модафинил активира „центровете за пробуждане“, без да повлиява значително катехоламинергичните невротрансмитерни системи. Това може да обясни ниския риск от развитие на лекарствена зависимост. Основният механизъм на действие на модафинил остава неизвестен.

Периодични движения на крайниците по време на сън. Разпространението на периодичните движения на крайниците по време на сън се увеличава значително с възрастта и е най-високо при възрастните хора. Това състояние често е свързано със синдром на неспокойните крака.

Периодичните движения на крайниците могат да доведат до фрагментация на съня, което обикновено се изразява в оплаквания на пациентите от безсъние, неспокоен сън и сънливост през деня.

Няколко лекарства са били използвани за намаляване на периодичните движения на крайниците по време на сън с различен успех. Най-често използваното лекарство е дългодействащ бензодиазепин, като клоназепам. Клиничните проучвания за ефективността на бензодиазепините при периодични движения на крайниците по време на сън са дали смесени резултати. Въпреки това е доказано, че клоназепам намалява броя на събужданията, подобрява качеството на съня (въз основа на субективни усещания) и намалява сънливостта през деня. Тъй като самите бензодиазепини могат да причинят сънливост през деня, е важно да се гарантира, че страничните ефекти не надвишават потенциалните ползи от лечението.

Друго направление във фармакологичното лечение на периодичните движения на крайниците е употребата на допаминергични лекарства, като L-DOPA или агонисти на допаминовите рецептори (бромокриптин, прамипексол, ропинирол). Редица проучвания показват, че тези лекарства намаляват периодичните движения на крайниците по време на сън и облекчават проявите на синдрома на неспокойните крака. Въпреки това, при употребата им, на следващия ден след приема на лекарството могат да се развият рецидивиращи симптоми под формата на тревожност, възбуда и безсъние. Рядко пациентите развиват психотични симптоми, докато приемат L-DOPA.

Опиоидите се използват и за лечение на периодични движения на крайниците по време на сън. Съобщава се, че опиоидите намаляват периодичните движения на крайниците по време на сън и синдрома на неспокойните крака. Тъй като обаче носят риск от злоупотреба и зависимост, те трябва да се използват с повишено внимание и само когато бензодиазепините, L-DOPA или агонистите на допаминовите рецептори са се оказали неефективни.

Нарушения на съня

Редица автономни или поведенчески промени могат да се появят или засилят епизодично по време на сън. Терминът „парасомнии“ се използва за описание на психомоторни явления, специфично свързани с различни фази на съня. Парасомниите, които се появяват по време на фазата на бавния сън, включват сомнамбулизъм и нощни ужаси. Разстройството на поведението при REM сън, както подсказва името, включва определени действия, понякога насилствени и агресивни, които се случват по време на REM сън и често отразяват съдържанието на сънищата. Тези състояния трябва да се диференцират от нощните епилептични припадъци. Диференциалната диагноза често е невъзможна без ПСГ, която може да разкрие епилептична активност при пациенти с припадъци.

Както и при други нарушения на съня, лечението на нарушенията на поведението при сън е по-ефективно, ако причината е известна. При пациенти с нощни епилептични припадъци трябва да се избере режим на лечение, който е най-ефективен за установената форма на епилепсия. Клоназепам е ефективен при разстройство на поведението при REM сън. Тези пациенти трябва да се подложат на допълнителни изследвания, за да се изключат фокални лезии на средния мозък или други части на мозъчния ствол. Ако причината бъде установена, трябва да се лекува основното заболяване. При парасомнии ефективността на лекарствената терапия е ограничена. Психологическото консултиране и техниките за промяна на поведението са най-ефективни в тези случаи.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Нарушения на циркадния ритъм на съня

Тази група нарушения на съня включва ендогенни нарушения на циркадния ритъм, като синдром на напреднала фаза на съня, синдром на забавена фаза на съня, нередовни цикли сън-бодърстване (с продължителност, различна от 24 часа) и нарушения на съня, причинени от работа на смени или часова разлика.

Лечението на тези разстройства включва предимно психологическо консултиране и коригиране на поведенчески модели, насочени към адаптация към променения циркаден ритъм. Фототерапията се използва и при нарушения на съня, свързани с нарушения на циркадния ритъм. Излагането на светлина се извършва в определени периоди от 24-часовия цикъл, за да се измести в желаната посока. Например, излагането на светлина вечер позволява на ендогенния ритъм да се измести, така че сънят да настъпи по-късно, а излагането на светлина рано сутрин позволява на ритъма да се измести, така че сънят да настъпи по-рано. Очевидно е, че ефектът от излагането на светлина върху ендогенния циркаден ритъм се медиира от промени в секрецията на мелатонин.

От фармакологична гледна точка, употребата на мелатонин е ново обещаващо направление в лечението на нарушения на съня, свързани с нарушения на циркадния ритъм, но са необходими допълнителни проучвания, за да се оцени неговата ефикасност. Способността на мелатонина да индуцира фазово изместване в цикъла сън-бодърстване е доказана както в експериментални, така и в клинични проучвания. Публикувани са няколко предварителни доклада за благоприятния ефект на мелатонина върху нарушения на съня, причинени от работа на смени или часова разлика. Доказано е, че мелатонинът индуцира фазово изместване и има директен хипнотичен ефект. Как да се оптимизира балансът между ефекта на мелатонина върху циркадния ритъм и хипнотичния ефект е въпрос, който трябва да бъде разгледан. В момента се провежда търсене сред химични аналози на мелатонина за съединение, което би превъзхождало мелатонина по селективност, ефикасност и безопасност.

Други лечения за безсъние

При около половината от пациентите с безсъние причината не може да бъде установена дори след внимателно изследване. Лечението в такива случаи, считани за идиопатично безсъние, е предимно симптоматично и насочено към предотвратяване на нов кръг в по-нататъшното развитие на нарушение на съня. Повечето експерти смятат, че хапчетата за сън трябва да се използват с изключително внимание при повечето пациенти с безсъние. Напоследък са предложени редица методи, които могат да служат като алтернатива или допълнение към лекарственото лечение на безсъние. Някои от тях са описани по-долу.

1. Правила за хигиена на съня. Обсъждането на различни аспекти на хигиената на съня с пациента често помага за промяна на неговите поведенчески модели, което има положителен ефект върху качеството на съня. За да се разработят най-ефективните мерки, на пациента се препоръчва да води подробен „дневник на съня“ за известно време, като анализира кои важни модели могат да бъдат идентифицирани.
2. Контрол на стимулите. Това е техника за промяна на поведението, която може да намали вероятността от безсъние и да помогне на пациента да се справи по-добре със стреса, който то носи. Например, контролът на стимулите предполага пациентът да си ляга само когато се чувства много сънлив. Ако не може да заспи в рамките на разумен период от време, се препоръчва да не чака да дойде сънят, а да стане и да отиде в друга стая. Важно е също да не се спи през деня.
3. Методи за релаксация. Различни методи за релаксация, включително биофийдбек, медитация, техники за дълбока мускулна релаксация, позволяват да се постигне едно нещо - релаксация, което е особено важно в ситуация на повишено напрежение. Важно е пациентът да се научи на методи за релаксация, с помощта на които той ще може да заспи по-бързо.
4. Когнитивна терапия. Въпреки че първоначално е разработена за лечение на депресия, когнитивната терапия може да бъде полезна и за пациенти с нарушения на съня. Много пациенти с нарушения на съня са склонни да възприемат симптомите катастрофално, което може да допринесе за хронифицирането на безсънието. Идентифицирането на негативните идеи, свързани с болестта, и развиването на по-рационално отношение към нея може значително да подобри състоянието на пациентите.
5. Терапия за ограничаване на съня. Наскоро разработен метод, който включва ограничаване на времето, прекарано в леглото през нощта (напр. от 1:00 до 6:00 часа). След като стане от леглото в 6:00 часа сутринта, пациентът избягва дневния сън на всяка цена, независимо от това колко сън е успял да получи предходната нощ, и си ляга не по-рано от 1:00 часа сутринта. По този начин постепенно се натрупва дефицит на сън, поради което с течение на времето пациентът заспива по-бързо и сънят му става по-здрав. След постигане на стабилно подобрение времето, прекарано в леглото, постепенно се увеличава. Този метод, който е доста суров към пациентите, често дава добри резултати.
6. Психотерапия. Много хора изпитват безсъние поради сериозни психосоциални или лични проблеми. В тези случаи пациентът трябва да бъде насочен към специалист за психотерапия. Ако човек не е в състояние да идентифицира и ефективно да разреши психологическите си проблеми, той е обречен на рецидиви на нарушения на съня.

Важно е лекарят да разбира различните нелекарствени лечения за безсъние. Публикувани са редица популярни книги, които описват тези методи. В някои случаи е препоръчително пациентите да се насочат към психотерапевти или сомнолози, които са добре запознати с нелекарствените лечения за нарушения на съня.