Дългосрочно наблюдение на кръвното налягане: апаратура, резултати

В днешно време е трудно да изненадаш някого с високо кръвно налягане. Опасна тенденция е хората да се отнасят към това състояние като към даденост, водени от принципа: ще си почина и всичко ще бъде наред. Но високото кръвно налягане, дори и ситуационно, може да бъде предвестник на опасно заболяване - хипертония. Но как можете да разберете дали повишаването на кръвното налягане е причинено от някакви провокиращи фактори (стрес, метеорологични условия, метеочувствителност) или е резултат от патологично състояние на сърцето и кръвоносните съдове? Еднократното измерване на налягането не отговаря на този въпрос. Но наблюдението на кръвното налягане в продължение на 24 часа или повече може доста да изясни ситуацията.

Процедурата за неинвазивно измерване на кръвното налягане, продължаваща един ден или повече, се съкращава като ABPM (Стойно измерване на кръвното налягане). Ежедневното наблюдение на кръвното налягане се счита за най-надеждния метод за определяне на истинските показания на кръвното налягане, което е просто невъзможно да се направи за няколко минути. В същото време процедурата не е тежка, тъй като пациентът не е нужно да бъде в клиниката през цялото това време. А онези малки изисквания, които лекарят настоява да спазва по време на наблюдението, ще му се сторят дреболии в сравнение с диагностичната стойност на процедурата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показания за процедурата

Нека започнем с факта, че за да се проведе мониторинг на кръвното налягане, изобщо не е необходимо да има документирани сърдечно-съдови заболявания. За превантивни цели подобна процедура може да се извърши от всеки човек, който е ревностен към здравето си.

Да кажем, че същата хипертония е доста коварна патология и за определен период от време може да не се прояви по никакъв начин. До 30-годишна възраст човек може дори да не подозира, че има това заболяване, а след това започват неразбираеми колебания в кръвното налягане, отбелязва се влошаване на благосъстоянието по време на физическо натоварване, появява се изразена метеозависимост и т.н.

Но ако само това беше всичко. Ако не се лекува, хипертонията води до постоянно високо кръвно налягане, което от своя страна е рисков фактор за опасни усложнения като инсулт, миокарден инфаркт, аритмия и ангина. На фона на високо кръвно налягане лекарите често диагностицират съдова атеросклероза, диабет и други патологии, свързани с нарушено кръвоснабдяване на органите, а следователно и с нарушено хранене и дишане.

Опасността от хипертония, която причинява трудности при диагностицирането на патологията, се крие и във факта, че тя може да има различни форми и проявления, които изискват напълно различни подходи към лечението:

• Латентна хипертония, която протича практически безсимптомно, което означава, че пациентът може дори да не подозира, че има заболяването.
• Работна дневна хипертония (известна още като офисна артериална хипертония), когато се наблюдава повишаване на кръвното налягане във връзка с изпълнението на работните задължения, а при посещение при лекар, който прави измервания на кръвното налягане, показанията на налягането са близки до нормалните.
• Нощна хипертония. Коварен вид патология, при която показанията на кръвното налягане се повишават, сякаш от нищото: в покой вечер и през нощта.
• Персистираща хипертония, резистентна на антихипертензивна терапия. В този случай, еднократни измервания 2-3 пъти дневно не осигуряват пълна клинична картина.
• Синдром на бялата престилка. Своеобразен вариант на ситуационна хипертония, когато тревожността, причинена от посещение на клиника или болница, където се сблъскват хора в бели престилки (образен израз, обозначаващ униформата, изисквана в медицинските заведения), причинява временно повишаване на кръвното налягане, което се регистрира от лекарския апарат. Тревожността най-вероятно е свързана с неприятно преживяване от детството при общуване с лекари.
• Колебания в кръвното налягане, които карат пациентите да изпитват значително влошаване на благосъстоянието си.
• Симптоматична хипертония, повишаване на кръвното налягане, при което се провокира от силно вълнение, страх, тревожност и др. (силни емоционални фактори).
• Гранична артериална хипертония, когато налягането е на горната граница на нормата, но в някои ситуации може дори да премине границата.

Всички тези ситуации са много трудни за откриване чрез еднократно измерване на кръвното налягане, когато човек се консултира с лекар за влошаване на здравословното състояние или се подлага на рутинен медицински преглед. При съмнение за атипични форми на хипертония, които обсъдихме, лекарите предписват дългосрочно наблюдение на кръвното налягане, за да наблюдават промените в показанията на кръвното налягане в течение на един ден. В някои случаи може дори да е необходимо по-дълго проучване, за да се оцени професионално ситуацията и да се разработят мерки за стабилизиране на състоянието на пациента.

Показанията за процедурата ABPM включват не само различни видове артериална хипертония, но и диагнозата на възможното развитие на заболяването, където основна роля играе следното:

• наследствен фактор на заболяването (този вид диагностика е уместна в случай на наследствена предразположеност, ако е имало случаи на хипертония в семейството),
• бременност (хормоналните промени могат да причинят колебания в кръвното налягане),
• рискови фактори (наднормено тегло, тютюнопушене, излагане на стресови ситуации, хормонален дисбаланс, автоимунни, алергични, инфекциозни патологии), които могат да провокират развитието на хипертония дори в ранна възраст,
• патологии, които протичат с повишено кръвно налягане (например, захарен диабет, сърдечна исхемия и сърдечна недостатъчност, съдови патологии на мозъка, синдром на сънна апнея, тежки форми на вегетативно-съдова дистония и др.),
• възраст (по-възрастните пациенти са по-склонни към хипертония поради физиологичните характеристики на тази възрастова група и багажа от заболявания, натрупани в продължение на много години).

В този случай човек може да отиде в клиниката, за да се подложи на процедурата ABPM самостоятелно или с направление от лекар.

Мониторингът на кръвното налягане ще бъде полезен не само за тези с високо кръвно налягане, но и за пациенти с хипотония (персистиращо понижаване на кръвното налягане поради конституционни особености или провокиращи фактори).

Лекарите извършват тази процедура не само с чисто диагностична цел. Проучването предоставя информация при подбора на пациенти, които се нуждаят от лекарствено лечение. Например, целесъобразността на антихипертензивната лекарствена терапия при синдром на „бялата престилка“ или офисна хипертония е изключително съмнителна. В този случай психологическата помощ и корекцията на режима на работа и почивка ще бъдат по-ефективни. Такива хора обаче имат известна предразположеност към повишено кръвно налягане (хипертония), така че им се предписва ABPM редовно 2-4 пъти годишно.

Мониторингът на кръвното налягане в продължение на 24 часа или повече помага да се оцени ефективността и безопасността на лекарствената терапия (например, някои антихипертензивни лекарства при леко повишено кръвно налягане могат да го понижат под нормата, което е не по-малко опасно за здравето). Може да се използва за определяне на степента на ефективност на предписаните лекарства във всеки конкретен случай. Ако не се наблюдава подобрение в рамките на няколко процедури, това показва резистентност към лекарствено лечение. За такива пациенти се разработват индивидуални схеми на лечение на артериална хипертония.

Ако пациентът е принуден да приема лекарства стриктно в определеното време (хронотерапевтичен режим на лекарствена терапия), много важен показател е дневният ритъм на артериалното налягане, който е индивидуален за всеки човек. Понякога именно нарушението на циркадния ритъм крие влошаване на състоянието на пациента, скокове на налягането и дори неефективност на предписания курс на терапия. Методът ABPM предоставя пълна информация по този въпрос.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Подготовка

Мониторирането на кръвното налягане е една от онези диагностични и лечебни процедури, които не изискват специална подготовка от страна на пациента. Важна задача на лекаря обаче е да предаде на пациента информация за целите на мониторинга на кръвното налягане и поведението му по време на процедурата. Точността на резултатите от изследванията и ефективността на по-нататъшното лечение зависят от осъзнаването на важността на този диагностичен метод и правилното изпълнение на всички медицински изисквания.

Друг особено важен момент при подготовката за процедурата за дългосрочно наблюдение на кръвното налягане е подготовката на устройството за 24-часово наблюдение на кръвното налягане и изборът на маншет с подходящ размер въз основа на конституцията на пациента.

Ежедневното наблюдение на кръвното налягане може да се извършва с помощта на инвазивни и неинвазивни методи. В рамките на неинвазивния метод за наблюдение на кръвното налягане се разглеждат два метода: аускултативен и осцилометричен, който напоследък става все по-разпространен, тъй като е лишен от недостатъците на предишния метод.

Инвазивен метод: измерванията на кръвното налягане се извършват в болнична обстановка. В този случай в артерията на пациента се вкарва игла, свързана със сензор, който непрекъснато записва информацията, идваща от нея, върху магнитна лента.

Аускултативният метод все още се използва в някои клиники и включва слушане на тоновете на Коротков с помощта на специален микрофон, който се прилага към мястото на пулсация на съдовете в областта на маншета. Осцилографският метод за измерване на кръвното налягане е диагностично измерване на средното систолично и диастолично налягане чрез малки пулсации на въздушното налягане в маншета.

И двата метода могат да се използват както в болнични, така и в амбулаторни условия. За щастие, днес на пазара на медицинска техника няма недостиг на оборудване за неинвазивно измерване на ежедневното кръвно налягане. Там са представени както местни разработки, така и чуждестранни технологии. Следователно, не е никак трудно да изберете оборудване, съобразено с вашите желания и нужди.

Това могат да бъдат обикновени тонометри, които измерват кръвно налягане (например, произведеният в Унгария модел AVRM-02/M с контрол на заряда на батерията). Но много клиники предпочитат да използват многофункционални устройства (Cardio Tens, произведен в Унгария, едновременно записва кръвно налягане и ЕКГ показания, а японската система TM-2425/2025 също редовно измерва температурата на въздуха, положението на човешкото тяло, повишената физическа активност чрез ускоряване на движението и др.). Устройствата за дългосрочно наблюдение на кръвното налягане се наричат Холтери, откъдето идва и другото наименование SMAD - Холтер мониторинг на артериалното налягане.

24-часовото мониториране на кръвното налягане предполага непрекъснат цикъл на специализирана апаратура. И тъй като всички подобни устройства в амбулаторни условия работят с батерии (или обикновени батерии), преди да започне процедурата, лекарят трябва да провери дали зарядът на батерията е достатъчен за провеждане на ABPM за необходимото време. Презареждането на място в този случай е невъзможно.

Устройството за измерване на кръвно налягане се състои от рекордер, дисплей и маншет, които са свързани помежду си и работят като едно цяло. Първо, рекордерът се инициализира чрез свързване към компютър. Специална програма ви позволява да въведете индивидуална информация за пациента в паметта на рекордера, да зададете периодите на запис на данни и интервалите, през които трябва да се правят измервания на кръвното налягане, да активирате или деактивирате функцията за звуков сигнал преди всяко измерване и да маркирате необходимостта от показване на данни за кръвно налягане и пулс на дисплея.

Устройството не записва данни за кръвното налягане непрекъснато, а на определени интервали. Приети са следните стандарти: през деня устройството измерва кръвното налягане и пулса на всеки 15 минути, а през нощта – на всеки половин час. Ако е необходимо, устройството може да бъде програмирано за други интервали от време.

След инициализация на записващото устройство се избира маншет за устройството. Устройствата от този тип обикновено се доставят с няколко маншета, които се различават по дължина и ширина. Детският маншет е с дължина 13-20 см. За възрастни тези цифри могат да варират значително. При избора на оптимална дължина и ширина на маншета трябва да се има предвид, че той трябва да покрива поне 80% от крайника по периметъра.

Маншетът се поставя върху горния крайник в областта на рамото според водещата страна на тялото. При повечето хора маншетът се прикрепя към лявата ръка, а при левичари - към дясната.

На маншета има специална маркировка, която показва, че устройството е прикрепено правилно, ако съвпада с точката на най-голяма пулсация.

Тъй като измерването на налягането се извършва за дълъг период от време и пациентът води нормален живот, т.е. е в движение, маншетът може леко да се измести. Това не бива да се допуска, защото резултатите от измерването ще бъдат изкривени в този случай. За да се предотврати изместването на устройството спрямо ръката, се препоръчва използването на специални дискове с двустранно залепващо покритие (като двустранна лента).

След това се правят контролни измервания (около 4-6 измервания с интервал от 2 минути). За целта първо се прикрепя пневматичен маншет към рамото на пациента, след което с помощта на специални крепежни елементи се закрепва към него рекордер с дисплей и сфигмоманометър, въз основа на които се изчисляват средните показатели на лекаря и инструменталните стойности. Допустимите разлики между тези показатели са 10 mm Hg (за систолично или горно налягане) и 5 mm Hg (за долни показатели на налягането).

Ако разликата в показанията надвишава допустимите граници, е необходимо да се провери правилното поставяне на маншета, да се смени ръката, на която ще се измерва кръвното налягане, или да се смени вида на устройството за ежедневно измерване на кръвното налягане.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Техника наблюдение на кръвното налягане

Както вече бе споменато, устройството за ежедневно измерване на кръвното налягане прави измервания през зададеното от програмата време, записвайки измерванията в паметта на устройството. Тоест, човек не сваля тонометъра по време на цялата процедура (понякога ден, понякога повече) и дори през нощта.

Пациентът е предупреден предварително, че устройството за измерване на кръвно налягане не трябва да бъде мокро. Както всяко електрическо устройство, то трябва да се държи далеч от източници на влага и електромагнитно излъчване. Забранено е самостоятелното регулиране на височината на закрепването му (съществува риск от неправилно закрепване на устройството на ръката, което ще изкриви резултатите от изследването), изключването на маншета от записващото устройство, изваждането или смяната на батериите, както и ремонтът на предполагаемо повреденото устройство. Важно е да се уверите, че частите, закрепващи маншета към записващото устройство, не са прищипани от дрехи или притиснати по време на сън.

Ако устройството се е плъзнало значително надолу, можете да го регулирате, като оставите разстояние от около 2 см между долния му ръб и лакътя.

По време на измерване на кръвното налягане не се препоръчва да променяте ежедневието и навиците си, единственото нещо, което трябва да се ограничи, е физическата активност в деня на измерването. Ясно е, че спортът, фитнесът и др. трябва да се отложат за друг ден.

Трябва да се опитате да забравите за устройството по време на процедурата (особено след като е доста леко и не е прикрепено към доминиращата ръка, което означава, че не причинява особени неудобства), мислете по-малко за евентуални лоши резултати от изследването, опитайте се да видите показанията на дисплея. Такива мисли и действия предизвикват състояние на тревожност и безпокойство, което може да повлияе на резултатите от изследването под формата на повишено кръвно налягане.

Нощният сън също трябва да е спокоен, да не е обременен от мисли за показанията на апарата и евентуални патологии. Всяка нервност изкривява нощните измервания и, разбира се, крайните показатели. Но резултатите от измерването на нощното понижение на кръвното налягане са много важни от гледна точка на диагностицирането на хипертония. Пациентите дори се класифицират в 4 групи въз основа на показателя SNAD (степента на нощно понижение на кръвното налягане).

Важно задължение на пациента по време на процедурата е да води специални записи в дневника на ABPM. Но в своите записи човек трябва да отразява не стойностите на кръвното налягане и интервалите от време между измерванията (тази информация се съхранява в паметта на устройството), а подробните си действия по време на мониторинг на кръвното налягане и промените в благосъстоянието. Всички появяващи се симптоми трябва да бъдат отбелязани в дневника, като се посочва времето на поява и изчезване на симптома.

През деня апаратът измерва кръвното налягане на всеки 10-15 минути. Преди измерване, той издава звуков сигнал. Тази функция може да бъде изключена, но за удобство на самите пациенти, лекарите съветват да я използват. Работата е там, че е препоръчително да не се движите по време на измерване на кръвното налягане (ако сигналът прозвучава по време на ходене, трябва да спрете и да изчакате, докато прозвучи вторият сигнал, показващ края на измерването). Ръката, на която е прикрепен апаратът, трябва да бъде спусната надолу, а мускулите да бъдат максимално отпуснати. Тези изисквания не са наложени случайно, защото нарушаването им може да повлияе неблагоприятно на точността на измерванията.

През нощта пациентът се движи малко и е доста отпуснат, така че няма нужда да се следи времето на измерванията.

Мониторинг на ЕКГ и кръвно налягане

Ако пациентът се оплаква от неравномерен сърдечен ритъм и високо кръвно налягане при посещение при лекар, но еднократна електрокардиограма и измерване на кръвното налягане не показват нищо подозрително, лекарят все още има много въпроси. На тези въпроси може да се отговори с помощта на сравнително проста процедура - измерване на ЕКГ и кръвно налягане за по-дълъг период от време. В този случай ЕКГ и мониторинг на кръвното налягане могат да се провеждат в продължение на 24 часа, а понякога апаратът се оставя върху тялото на пациента за по-дълъг период от време.

24-часово холтерово ЕКГ мониториране се предписва при следните оплаквания на пациента:

• натискаща болка в областта на сърцето, която се появява епизодично, главно по време на физическо натоварване,
• усещане за сърцебиене, тревожност, дискомфорт зад гръдната кост и влошаване на благосъстоянието,
• задух на фона на горните симптоми,
• появата на необяснима слабост и замаяност, припадък, придружени от появата на студена пот по лицето и тялото,
• чувство на изтощение, умора и загуба на сила в сутрешните часове (без физическа активност),
• нарушение на сърдечния ритъм, съпроводено с краткотрайна загуба на съзнание, усещане за палпитации или усещане, че сърцето спира,
• пристъпи на ангина пекторис,
• метаболитни патологии: захарен диабет, дисфункция на щитовидната жлеза,
• период след миокарден инфаркт,
• повишена чувствителност към промените във времето (повишено кръвно налягане, сърцебиене, забележимо влошаване на общото благосъстояние при промяна на времето).

Може да се извърши и дългосрочно наблюдение на ЕКГ и кръвно налягане, за да се оцени антиаритмичната и антихипертензивната терапия.

Този вид мониторинг на сърцето позволява проследяването на всякакви промени в кардиограмата през деня, онези промени, които не могат да бъдат отразени в кратък период. Разработването на този метод принадлежи на американския учен Н. Холтер, в чиято чест е наречен методът.

Ежедневното ЕКГ наблюдение се извършва по подобен начин на дългосрочното наблюдение на кръвното налягане. Преносим електрокардиограф, който е с размерите на мобилен телефон, е прикрепен към колана на пациента, а електродите са на гърдите му. Устройството може да бъде върху тялото на пациента 24 часа или повече, както е предписано от лекаря.

Напоследък е доста популярна практика едновременното ежедневно наблюдение на кръвното налягане и ЕКГ. В този случай пациентът няма да се налага да се подлага на процедурата два пъти. Освен това, и в двата случая основното изискване е да се води дневник, в който да се отбелязват дейностите на пациента и промените в неговото благосъстояние по време на периода на диагностичните измервания.

Мониторингът на ставите ви позволява незабавно да получите пълна информация за състоянието на сърцето и кръвоносните съдове, включително:

• сърдечно-съдов отговор на физическо натоварване,
• информация за работата на сърцето и кръвоносните съдове по време на нощен сън,
• колебания в кръвното налягане в зависимост от физическия и емоционалния стрес,
• информация за сърдечния ритъм за 24 часа или повече,
• изследване на сърдечната проводимост.

Такова обширно проучване позволява не само да се идентифицират епизоди на повишено (понижено) кръвно налягане, загуба на съзнание и др., но и да се установи причината за тези промени, например нарушения в сърдечния ритъм или кръвоснабдяването на миокарда на сърцето.

Нормална работа

Устройството за дългосрочно наблюдение на артериалното налягане остава фиксирано на рамото на пациента за определен период от време, след което се отстранява и свързва с компютър. Информацията се чете от паметта на Холтера с помощта на специална компютърна програма, доставена с устройството. Същата програма е използвана и за инициализиране на устройството.

На екрана на компютъра лекарят вижда обработената информация под формата на таблици и графики, които могат да бъдат разпечатани на лист хартия. На графиката можете да видите извитите линии на систоличното (САН), диастоличното (ДАН) и средното (САН) артериално налягане, както и пулсовата честота. Кои показатели имат специална прогностична стойност за лекарите?

На първо място, това са средните стойности на кръвното налягане (АН), диастоличното кръвно налягане (ДАН), средното артериално налягане (МАС) и сърдечната честота (ЧСС). Изчисляването на средните стойности може да се извърши за ден или за определени периоди от време (будност от 7:00 до 11:00 часа, нощно време от 23:00 до 7:00 часа). Именно средните стойности на горните стойности предоставят ценна информация за кръвното налягане на конкретен човек.

Обикновено средното дневно налягане се счита за 130/80 mm Hg. Ако се повиши до 135/85, лекарите говорят за хипертония. За дневно и нощно кръвно налягане нормата се счита съответно за 135/85 и 120/70. Лекарите диагностицират хипертония, ако тези цифри се повишат до 140/90 и 125/75. Като разлика между здрав човек и болен, се наблюдава повишаване на средното кръвно налягане само с 5 mm Hg.

Чрез анализ на промяната в средните стойности може да се прецени степента на ефективност на антихерпетичната терапия.

Друг важен показател е честотата на повишено кръвно налягане (ЧКП). Този показател може да се нарича натоварване на налягането или хипертонично натоварване, както и времеви индекс в различни източници. Това е броят на измерванията на кръвното налягане, които са над горната граница на нормата, изразен в проценти. През деня тази граница е 140/90, а през нощта прагът е в рамките на 120/80 mm Hg.

Индикаторът за НАН позволява да се правят прогнози за бъдещето и да се създават ефективни терапевтични схеми. При не много високи показатели за кръвно налягане, НАН се изразява в проценти като брой пъти, в които е превишена нормата, а при силно повишени стойности на кръвното налягане - като площта под графиката на зависимостта на налягането от времето на деня и нощта, ограничена от същите 140/90 mm Hg.

От голямо значение при диагностицирането на сърдечно-съдови патологии са не само индивидуалните показатели на кръвното налягане, но и промените в тези показатели през деня. Променливостта на налягането се определя от отклонението от дневната ритъм диаграма.

СТД е индикаторът за стандартно отклонение от графиката на средното артериално налягане. Може да се измерва както през деня, така и през деня или нощта. Ако СТД на систоличното налягане по всяко време на деня е равно или надвишава 15 mm Hg (за диастолично, дневният индикатор е по-голям или равен на 14 mm Hg, а нощният индикатор е 12 mm Hg), това показва развиваща се хипертония. Ако е превишен само един от показателите, това показва повишена вариабилност на кръвното налягане, която може да бъде свързана с миокардна хипертрофия на лявата камера, атеросклероза на каротидната артерия, феохромоцитом, бъбречна хипертония и др.

Промените в вариабилността на кръвното налягане могат да се използват за оценка на ефективността на антихипертензивните лекарства. Лечението на хипертония в идеалния случай би трябвало да доведе до намаляване на вариабилността на кръвното налягане; ако това не се случи, е необходимо преразглеждане на предписанията.

Дневният индекс също се счита за много важен диагностичен показател. Промяната в дневния (циркаден) ритъм на артериалното налягане може да се прецени по степента на нощно понижение на кръвното налягане (ННКН). За систолично кръвно налягане този показател се изчислява по формулата: (средно систолно кръвно налягане през деня - средно систолно кръвно налягане през нощта) x 100% / средно систолно кръвно налягане през деня. ННКН се изчислява по подобен начин за диастолично налягане, но вместо стойности на систолното кръвно налягане се използват стойности на диастоличното кръвно налягане.

Нормалните стойности на SNSAD са в рамките на 10-22% (60 до 80% от хората, които принадлежат към групата Dippers). Недостатъчното и прекомерното намаление на SNSAD имат стойности съответно под 10% и над 22% (групите Non-dippers и Over-dippers). Отрицателната стойност на SNSAD показва стабилно повишаване на кръвното налягане (групата Night-peakers).

Ако ежедневното измерване на кръвното налягане покаже недостатъчно понижение на кръвното налягане през нощта, лекарите могат да предположат следните последици: чести епизоди на инсулти, висока вероятност за левокамерна хипертрофия и исхемична болест на сърцето, висок риск от развитие на микроалбиминурия, която ще протича с по-изразени симптоми. Острият миокарден инфаркт при такива пациенти често завършва със смърт.

Както виждаме, ежедневното измерване на кръвното налягане е изключително важна диагностична процедура, която в много случаи помага за спасяването на здравето и живота на човек, като улеснява навременното и ефективно прилагане на терапевтични мерки за подобряване на функционирането на сърдечно-съдовата система и предотвратяване на различни неприятни и дори опасни усложнения.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]