Лезия на окуломоторния (III) нерв (n. oculomotorius)

Локалната диагностика на увреждането на окомоторния нерв е възможна на следните пет нива:

1. Ядрен комплекс на окомоторния нерв и неговият корен в мозъчния ствол.
2. Нервен ствол в субарахноидалното пространство.
3. Кавернозен синус.
4. Горна орбитална фисура.
5. Очна кухина.

Едностранна лезия на нивото на ядрения комплекс или коренчето на третия нерв в мозъчния ствол

Лезия на цялото ядро на третия нерв	Ипсилатерална - пълна парализа на третия нерв Контралатерално - птоза и пареза на m. rectus superior
Увреждане на едно ядро от ядрения комплекс	Изолирана парализа на който и да е мускул (например, m. rectus inferior)
Изолирана лезия на ядрото за m. levator	Изолирана двустранна птоза
Парамедианна мезенцефална лезия	Плюс-минус синдром (ипсилатерална птоза и контралатерално прибиране на клепача)
Изолирана лезия на коренчето на третия нерв	Изолирана частична или пълна парализа на третия нерв със (или без) засягане на зеничната инервация
Лезия на коренчето на третия нерв, червеното ядро и горния церебеларно стъбло	Ипсилатерална парализа на третия нерв с контралатерална атаксия и тремор (синдром на Клод)
Лезия на коренчето на третия нерв и проводници в мозъчните дръжки	Ипсилатерална парализа на третия нерв и контралатерална хемипареза (синдром на Вебер)
Лезия на коренчето на третия нерв на червеното ядро, черната субстанция и субталамичната област	Парализа на ипсилатералния III нерв и контралатерални хореиформни движения (синдром на Бенедикт - strongenedikt)

Лезия на ствола на третия нерв в субарахноидалното пространство

Налице е пълна парализа на мускулите, инервирани от третия нерв, със (или без) засягане на други черепномозъчни нерви; движенията на очната ябълка нагоре и надолу са невъзможни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Увреждане на третия нерв в кавернозния синус

Наблюдава се парализа на мускулите, инервирани от III нерв (със или без болка), със (или без) комбинирано увреждане на IV, VI нерв (офталмоплегия) и първия клон на V нерв със синдром на Хорнер от същата страна.

Лезия на третия нерв в горната орбитална фисура

Наблюдава се парализа на мускулите, инервирани от III нерв, със (или без) засягане на IV, VI и първия клон на V нерв, често екзофталм.

Лезия на третия нерв в орбитата

Наблюдава се парализа на мускулите, инервирани от третия нерв. Ако е засегнат зрителният нерв, се развива намаляване на зрителната острота. Възможни са екзофталм и хемоза.

Възможни причини за увреждане на третия нерв

Полиневропатии и мононевропатии (захарен диабет и др.), аневризми, тумори, туберкулом, мозъчни инфаркти, енцефалит, демиелинизиращи заболявания, менингит, травма, заклещване на темпоралния лоб в тенториумния отвор, синдром на Толоса-Хънт, синусова тромбоза, каротидно-кавернозна фистула, артериовенозна малформация, офталмологичен херпес, орбитален псевдотумор, апоплексия на хипофизата, "нервен инсулт", сифилис, вродена нервна хипоплазия, офталмологична мигрена, васкулит, саркоидоза, инфекциозна мононуклеоза и други вирусни инфекции, постваксинална невропатия и други заболявания. Неизвестна причина за изолирана парализа на третия нерв - около 30% от всички случаи.

Заболявания, симулиращи увреждане на третия нерв: тиреотоксикоза, миастения, междуядрена офталмоплегия, съпътстващ страбизъм, прогресивна външна офталмоплегия.

Симптоми на увреждане на левия трети черепномозъчен нерв

• Слабостта на леватора се проявява с пълна птоза, в резултат на което диплопията често липсва.
• Неограниченият латерален прав мускул отвежда окото до първично положение.
• Незасегнатият горен кос мускул причинява интрокция на окото в покой, която се увеличава с поглед надолу.
• Нормална абдукция, защото латералният прав мускул е непокътнат.
• Слабостта на вътрешния прав мускул ограничава аддукцията.
• Слабостта на горния прав мускул и долния коси мускул ограничава повдигането.
• Слабостта на долния прав мускул ограничава спускането.
• Увреждането на парасимпатиковите влакна причинява разширяване на зениците с нарушена акомодация.

Аберантната регенерация може да е усложнение на аневризма и остри травматични, но не и съдови лезии на третия черепномозъчен нерв. Това се обяснява с факта, че ендоневралната обвивка, която може да бъде увредена от травматични и компресивни лезии, остава непокътната при съдова патология. Странните нарушения на очната подвижност, като повдигане на горния клепач при опит за аддукция или депресия на окото (псевдо-феномен на Грейси), са свързани с анормален растеж на аксони, които реинервират неподходящи мускули. Възможни са зенични нарушения.

Причини за изолирано увреждане на третата двойка черепномозъчни нерви

1. Идиопатична лезия: причината е неизвестна в 25% от случаите.
2. Съдови заболявания като хипертония и диабет са най-честите причини за лезии на третия черепномозъчен нерв без аномалии на зениците, така че всички пациенти трябва да имат кръвно налягане, нива на глюкоза и изследвания на урината. Повечето случаи спонтанно отшумяват в рамките на 6 месеца. Диабетните лезии на третия черепномозъчен нерв често са съпроводени с периорбитална болка и понякога са първата проява на диабет, така че наличието на болка не помага за разграничаване на аневризмални от диабетни лезии на третия черепномозъчен нерв.
3. Травма, директна и вторична на субдурален хематом с вклинение от кука, е честа причина. Въпреки това, лезията на третата двойка черепномозъчни нерви след лека травма на главата без загуба на съзнание трябва да предупреди лекаря за възможността от базален вътречерепен тумор, причиняващ напрежение върху нервния ствол.
4. Аневризма на задната комуникационна артерия в мястото на нейното свързване с вътрешната каротидна артерия е много важна причина за изолирано болезнено увреждане на третата двойка черепномозъчни нерви с нарушения в зеницата.
5. Други нечести причини включват тумори, сифилис и васкулит при колагенози.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение на увреждане на третата двойка черепномозъчни нерви

Нехирургичното лечение включва използването на френелови призми, ако ъгълът на отклонение е малък, едностранна оклузия за елиминиране на диплопията (ако птозата е частична или намаляваща) и инжектиране на CI боиулинум токсин в непокътнатия латерален прав мускул, за да се предотврати неговата контрактура, докато отклонението намалее или се стабилизира.

Хирургичното лечение, както и при други лезии на окомоторния нерв, трябва да се обмисля само след прекратяване на спонтанното подобрение, обикновено не по-рано от 6 месеца след началото на заболяването.