Мозъчна кома

Церебралната кома е от първостепенно значение в практиката на неврохирурга. Тя се развива при черепно-мозъчна травма (ЧМТ), както и при възпаление на мозъчната тъкан и нейните обвивки, т.е. при менингит и менингоенцефалит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Церебрална кома при травматично мозъчно увреждане

Нарушената мозъчна функция, която се развива при травматично мозъчно увреждане, може да бъде причинена от:

1. увреждане на черепа и вторично притискане на мозъка от костни фрагменти. Най-сериозното е фрактура на основата на черепа, придружена от кървене и изтичане на цереброспинална течност от носа, гърлото и ушите;
2. контузия на мозъка, т.е. контузно увреждане на мозъчната тъкан на мястото на удара и в областта на контраудар. При удар (сътресение) мозъкът се измества в черепната кухина по посока на удара. Освен мозъчните полукълба, се уврежда и мозъчният ствол, като често именно симптомите на мозъчния ствол стават водещи в клиничната картина на мозъчната кома.

В горните случаи е възможно епи-, субдурално, субарахноидално, интравентрикуларно, паренхиматозно кървене. Субарахноидалното кървене и субдуралните хематоми са по-чести, допринасяйки за дислокация на мозъка и неговото компресиране, развитието на мозъчна кома.

Нарушения на кръвообращението, хиперкоагулация, хипоксия, лактатна ацидоза и дразнене на мозъчните обвивки от кръв и детрит са основните причини за нарушено съзнание и характеристики на клиничните симптоми на мозъчна кома.

Морфологично се откриват кръвоизливи и некроза на мозъчната тъкан, главно на мястото на директното нараняване. С нарастващ оток-подуване на мозъка, тези явления могат да станат дифузни до пълно асептично или септично (при открито нараняване) стопяване.

Често краниоцеребралната кома се развива постепенно (след прозрачен интервал от няколко часа), което е свързано с нарастването на вътречерепния хематом. В този случай пълната загуба на съзнание се предшества от сънливост, ступор и вцепенение. Най-важните клинични признаци на повишено вътречерепно налягане са главоболие и симптомът на повръщане, който е част от общия церебрален синдром.

Общите церебрални явления при мозъчна кома винаги са съпроводени от менингеални и фокални симптоми. При черепно-мозъчна травма (ЧМТ) се засягат черепномозъчни нерви, развиват се пареза и парализа в различна степен. Нарушенията в ритъма на дишане и пулса могат да бъдат признак за увреждане на мозъчния ствол. Дислокацията на мозъка е съпроводена с анизокория, хипертермия, брадикардия.

Диагнозата на черепната травма се основава на анамнеза, М-ехография на черепа (отклонение на ехо сигнала с повече от 2 мм от оста), компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. Диагностичната спинална пункция трябва да се извършва с голямо внимание. ЕЕГ и ангиография допълват основните методи на изследване.

Принципи на лечение на церебрална кома при черепно-мозъчна травма:

• за осигуряване на жизненоважни функции, считано от момента на транспортиране, пациентът се поставя в легнало положение настрани или по гръб, като главата му е задължително обърната настрани (за да се предотврати аспирация на повърнато или кръв и цереброспинална течност в случай на фрактура на основата на черепа);
• кислородна терапия при поддържане на спонтанна вентилация или по време на механична вентилация;
• възстановяване на обема на циркулиращата кръв и микроциркулацията в съдовете с помощта на плазмени заместители (албумин, реополиглюцин);
• невровегетативна блокада;
• широкоспектърни антибиотици (в някои случаи дексазон - като средство за предотвратяване на отоци и подуване);
• Неврохирургичната интервенция се извършва спешно при потвърждаване на хематом, вдлъбнати или раздробени фрактури на черепните кости.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Церебрална кома поради възпаление

Първичното възпаление на мозъка при деца може да бъде под формата на менингит (възпаление на меката мембрана), енцефалит (паренхимно възпаление), менингоенцефалит и менингоенцефаломиелит.

Причините за мозъчна кома с възпалителен характер са много разнообразни. Техните патогени могат да бъдат бактерии, вируси, гъбички, рикетсии. Сред бактериалната група, менингококови, пневмококови, стафилококови и стрептококови, както и туберкулозен менингит или менингоенцефалит, менингитът, причинен от Haemophilus influenzae, най-често се наблюдава при деца. Ентеровирусната и паротитната етиология на серозния менингит напоследък доминира сред вирусните менингити.

Патогените на менингит проникват в мозъчните тъкани предимно хематогенно, но е възможно и лимфогенно и периневрално проникване. Като правило, възпалителният процес се развива бързо, клиничните прояви на менингита често стават максимални до 3-4-ия ден (с изключение на туберкулозата).

Основните патогенетични фактори, които определят симптомите на мозъчна кома, са оток-подуване на мозъка, хипоксия, токсично-хипоксично увреждане на клетките. На мястото на възпалението се наблюдават дистрофични и некротични промени. Общите церебрални и менингеални симптоми се появяват на фона на фебрилна реакция, външни прояви на специфично инфекциозно заболяване. При енцефалит (менингоенцефалит) се наблюдава и изразено нарушение на съзнанието и поява на фокални симптоми. Най-често се засягат черепномозъчните нерви.

При диагностициране на церебрална кома, придружена от мозъчно увреждане, се използва пълен набор от стандартни изследвания, включително задължителна спинална пункция с микроскопия, биохимично изследване и култивиране на цереброспинална течност.

Церебралната кома от тази етиология се лекува, както следва:

• целенасочена антибактериална и антивирусна терапия, чийто избор се определя от диагнозата на заболяването. Обикновено се използват интрамускулни и интравенозни пътища на приложение на лекарствата. Дозата на антибиотиците се определя от способността им да проникват през кръвно-мозъчната бариера при патологични условия. В тази връзка, пеницилините, например, се прилагат във високи дози;
• борба с мозъчния оток (диуретици, плазмени заместители, GCS) и неговата хипоксия (кислородна терапия, изкуствена вентилация);
• детоксикация (вливане на течности в обем 20-50 мл/кг на ден);
• симптоматична терапия (антиконвулсанти при наличие на конвулсии, невровегетативна блокада при възбуда, антипиретична терапия и др.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]