Застойна оптичен диск

Застойният оток на зрителния диск е невъзпалителен оток, който е признак на повишено вътречерепно налягане.

Застойният диск е подуване на зрителния диск, вторично на повишено вътречерепно налягане. То е почти винаги двустранно, въпреки че може да бъде и едностранно. Всички други причини за подуване на диска при липса на повишено вътречерепно налягане включват самия оток и обикновено причиняват зрителни нарушения. При всички пациенти със застой на диска трябва да се подозира вътречерепна неоплазма, докато не се докаже друга причина. Не всички пациенти с повишено вътречерепно налягане обаче развиват застой на диска. Хемисферичните тумори са склонни да причиняват застой на диска по-късно от туморите на задната ямка. Пациенти с анамнеза за застой на диска може да имат значително повишено вътречерепно налягане, без да развият отново застой на диска поради глиално белези на зрителния диск.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява папиледем?

Съществуват много процеси, които водят до повишено вътречерепно налягане. Първото място сред тях заемат вътречерепните тумори: те са причина за появата на застойни дискове на зрителния нерв в 2/3 от случаите. Сред другите, по-малко значими причини за повишено вътречерепно налягане и следователно за развитието на застойни дискове на зрителния нерв, е необходимо да се посочат черепно-мозъчна травма, посттравматичен субдурален хематом, възпалителни лезии на мозъка и неговите мембрани, нетуморни маси, лезии на съдовете и синусите на мозъка, хидроцефалия, вътречерепна хипертония с неизвестен генезис и тумор на гръбначния мозък. Тежестта на застойните дискове на зрителния нерв отразява степента на повишено вътречерепно налягане, но не зависи от размера на масовото образувание в черепната кухина. Скоростта на развитие на застойния диск до голяма степен се определя от локализацията на неоплазмата спрямо системата на цереброспиналната течност на мозъка и венозните колектори, по-специално към синусите на мозъка: колкото по-близо е разположен туморът до пътищата за оттичане на цереброспиналната течност и синусите, толкова по-бързо се развива застойният диск на зрителния нерв.

Симптоми на запушване на зрителния нерв

Клинично, застойният диск се проявява с неговия оток, който причинява размазване на дисковата картина и граници, както и хиперемия на тъканта му. Като правило процесът е двустранен, но в редки случаи застойният диск може да се развие само в едното око. Понякога едностранният застойен диск на зрителния нерв се комбинира с атрофия на диска и ниски зрителни функции в другото око (симптом на Фостър-Кенеди).

Отокът се появява първо по долния ръб на диска, след това по горния, а след това носната и темпоралната половина на диска се подуват последователно. Има начален етап на развитие на застоял диск, етап на максимален оток и етап на обратно развитие на оток.

С увеличаването на отока, дискът на зрителния нерв започва да стърчи в стъкловидното тяло и отокът се разпространява към околната перипапиларна ретина. Дискът се увеличава по размер и сляпото петно се разширява, което се разкрива чрез изследване на зрителното поле.

Зрителните функции могат да останат нормални за доста дълъг период от време, което е характерен симптом на запушване на зрителния нерв и важен диференциално-диагностичен признак. Такива пациенти се насочват към офталмолог от терапевти и невролози за преглед на очното дъно поради оплаквания от главоболие.

Друг симптом на застоял диск е внезапно, краткотрайно, рязко влошаване на зрението, дори до степен на слепота. Този симптом е свързан с преходен спазъм на артериите, които захранват зрителния нерв. Честотата на подобни пристъпи зависи от няколко фактора, включително степента на оток на диска, и може да достигне до няколко пристъпа в рамките на 1 час.

С развитието на застойния диск, калибърът на ретиналните вени се увеличава, което показва затруднение във венозния отток. В определени случаи се появяват кръвоизливи, чиято типична локализация е областта на диска и ретината около него. Кръвоизливите могат да се появят с изразен оток на диска и да показват значително нарушение на венозния отток. Възможни са обаче и кръвоизливи с начален или лек оток. Причината за развитието им в такива случаи може да бъде бързото, понякога светкавично, развитие на вътречерепна хипертония, например при руптура на артериална аневризма и субарахноидален кръвоизлив, както и при злокачествен тумор и токсични ефекти върху съдовата стена.

В стадия на развит оток, в допълнение към описаните по-горе симптоми, в парамакуларната област могат да се появят памукоподобни белезникави огнища и малки кръвоизливи на фона на оточна тъкан, което може да причини намаляване на зрителната острота.

Значително намаление на зрителната острота се наблюдава в случай на развитие на атрофичен процес в зрителния нерв и преход на застойния диск на зрителния нерв към вторична (пост-застойна) атрофия на зрителния нерв, при която офталмоскопската картина се характеризира с блед диск на зрителния нерв с неясен рисунък и граници, без оток или със следи от оток. Вените запазват своята пълнота и извивка, артериите са стеснени. Кръвоизливи и белезникави огнища на този етап от процеса, като правило, вече не се появяват. Както всеки атрофичен процес, вторичната атрофия на зрителния нерв е съпроводена със загуба на зрителни функции. В допълнение към намаляването на зрителната острота се откриват дефекти в зрителното поле от различно естество, които могат да бъдат причинени директно от вътречерепната лезия, но по-често започват в долния носов квадрант.

Тъй като застойът на зрителния нерв е признак на вътречерепна хипертония, навременното му разпознаване и диференциална диагностика с други подобни процеси в окото са много важни. На първо място е необходимо да се прави разлика между истински оток на зрителния нерв и псевдозастой на зрителния нерв, при който офталмоскопската картина наподобява тази на застой на зрителния нерв, но тази патология е причинена от вродена аномалия на структурата на диска, наличие на дискови друзи, често се комбинира с рефракционна грешка и се открива още в детска възраст. Не може да се разчита напълно на такъв симптом като наличието или отсъствието на венозен пулс, особено в случаите на анормално развитие на диска. Един от основните симптоми, улесняващи диференциалната диагностика, е стабилна офталмоскопска картина по време на динамично наблюдение на пациент с псевдозастой на зрителния нерв. Флуоресцеиновата ангиография на фундуса също помага за изясняване на диагнозата.

В някои случаи обаче е много трудно да се разграничи запушването на зрителния нерв от заболявания като зрителен неврит, начална тромбоза на централната ретинална вена, предна исхемична невропатия, менингиом на зрителния нерв. Тези заболявания също причиняват оток на зрителния нерв, но природата му е различна. Той се причинява от патологични процеси, развиващи се директно в зрителния нерв, и е съпроводен с намаляване на зрителните функции с различна степен на тежест.

В някои случаи, поради трудности при установяване на диагноза, е неизбежно да се извърши спинална пункция с измерване на налягането на цереброспиналната течност и изследване на нейния състав.

Ако се открият признаци на запушване на зрителния нерв, пациентът трябва незабавно да бъде насочен към неврохирург или невролог за консултация. За да се изясни причината за вътречерепната хипертония, се извършва компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР) на мозъка.

Клинични характеристики на запушването на зрителния нерв

Първоначалният застой на диска може да бъде труден за диагностициране. Основните му характеристики са:

• Няма субективни зрителни нарушения, зрителната острота е нормална.
• Дисковете са хиперемирани и леко изпъкнали.
• Краищата на дисковете (първо назални, след това горни, долни и темпорални) изглеждат неясни и се развива парапапиларен оток на слоя от нервни влакна на ретината.
• Изчезване на спонтанен венозен пулс. Въпреки това, 20% от здравите хора нямат спонтанен венозен пулс, така че липсата му не означава непременно повишено вътречерепно налягане. Запазената венозна пулсация прави диагнозата застойна дискова болест малко вероятна.

Разширен застоял диск

• Преходни зрителни нарушения могат да се появят в едното или и в двете очи, често при изправяне, и да продължат няколко секунди.
• Зрителната острота е нормална или намалена.
• Дисковете на зричния нерв са силно хиперемирани и умерено изпъкнали, с неясни граници и първоначално могат да изглеждат асиметрични.
• Разкопките и малките съдове върху диска са невидими.
• Венозната конгестия, параназалните кръвоизливи под формата на „пламтящи езици“, често разкриват огнища, подобни на памучна вата.
• С увеличаването на отока, дискът на зрителния нерв изглежда уголемен; по темпоралния ръб могат да се появят кръгли гънки.
• Отлаганията на твърд ексудат могат да образуват „макулен вентилатор“, излъчващ се от центъра на фовеята: непълна „звездна фигура“ с липсваща темпорална част.
• Сляпото петно е увеличено.

Хронична стагнация на диска

• Зрителната острота варира и зрителните полета започват да се стесняват.
• Дисковете се добиват като „шампанска тапа“.
• Няма петна от памучна вата или кръвоизливи.
• По повърхността на диска могат да се наблюдават оптицилиарни шънтове и друзоподобни кристални отлагания (corpora amylacea).

Атрофична стагнация на диска (вторична оптична атрофия)

• Зрителната острота е рязко намалена.
• Дисковете са мръсносиви на цвят, леко изпъкнали, с няколко съда и неясни граници.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диференциална диагноза на запушване на зрителния нерв

Дълбоките друзи могат да бъдат сбъркани с начален стазисен диск.

Двустранното подуване на диска може да бъде причинено от:

• Злокачествена хипертония.
• Двустранен папилит.
• Двустранна компресивна ендокринна офталмопатия.
• Двустранна едновременна предна исхемична оптична невропатия.
• Двустранна обструкция на венозния отток в централната ретинална вена или каротидно-кавернозна фистула.

[ 13 ]

Лечение на запушване на зрителния нерв

Лечението на застоял диск е насочено главно към основното заболяване, защото застоялата папила е само симптом на заболяването. При неоплазми в черепната кухина е показана операция - отстраняване на тумора. Застоялите папили при менингит се лекуват консервативно в зависимост от основното заболяване. Късната диагноза и продължителното съществуване на застояла папила водят до атрофия на влакната на зрителния нерв.

След елиминиране на причината за запушване на зрителния нерв, ако все още не се е развила атрофия на диска, картината на фундуса се нормализира в рамките на 2-3 седмици до 1-2 месеца.