Първи епилептичен припадък при възрастни

Първият епилептичен припадък не винаги означава дебют на епилепсията като заболяване. Според някои изследователи, 5-9% от хората в общата популация претърпяват поне един нефебрилен припадък в даден момент от живота си. Въпреки това, първият припадък при възрастни би трябвало да даде повод за търсене на органични, токсични или метаболитни заболявания на мозъка или екстрацеребрални нарушения, които могат да причинят припадъци. Епилепсията, в своята етиопатогенеза, е многофакторно състояние. Следователно, пациент с епилепсия трябва да се подложи на задължително електроенцефалографско и невроизобразяващо, а понякога и общо соматично изследване.

Когато първият пристъп се появи в зряла възраст, списъкът със заболявания, представени по-долу, трябва да се приема много сериозно, което предполага многократни прегледи на пациента, ако първата серия от прегледи е била неинформативна.

Първо, разбира се, е необходимо да се изясни дали пристъпите наистина са с епилептичен характер.

Синдромната диференциална диагноза включва припадъци, хипервентилационни пристъпи, сърдечно-съдови нарушения, някои парасомнии, пароксизмални дискинезии, хиперплексия, лицев хемиспазъм, пароксизмално вертиго, преходна глобална амнезия, психогенни гърчове и по-рядко със състояния като тригеминална невралгия, мигрена и някои психотични разстройства.

За съжаление, много често няма свидетели на припадъка или тяхното описание не е информативно. Такива ценни симптоми като захапване на езика или устната, изпускане на урина или повишаване на нивото на серумната креатин киназа често отсъстват, а ЕЕГ понякога регистрира само неспецифични промени. Видеозаписът на припадъка (включително в домашни условия) може да бъде много полезен за разпознаване на естеството на припадъка. Ако епилептичният характер на първия припадък не е под съмнение, тогава е необходимо да се вземе предвид следният кръг от подлежащи заболявания (епилептичните припадъци могат да бъдат причинени от почти всички заболявания и травми на мозъка).

Основните причини за първия епилептичен припадък при възрастни:

1. Синдром на абстиненция (от алкохол или наркотици).
2. Мозъчен тумор.
3. Мозъчен абсцес и други обемни лезии.
4. Травматично мозъчно увреждане.
5. Вирусен енцефалит.
6. Артериовенозна малформация и мозъчни малформации.
7. Тромбоза на мозъчните синуси.
8. Церебрален инфаркт.
9. Карциноматозен менингит.
10. Метаболитна енцефалопатия.
11. Множествена склероза.
12. Екстрацеребрални заболявания: сърдечна патология, хипогликемия.
13. Идиопатични (първични) форми на епилепсия.

Синдром на абстиненция (от алкохол или наркотици)

Досега най-честите причини за първия епилептичен припадък при възрастни остават злоупотребата с алкохол или транквиланти (както и мозъчен тумор или абсцес).

Свързаните с алкохола („токсични“) припадъци обикновено се появяват по време на абстиненция, което показва дълъг период на редовна употреба на големи дози алкохол или наркотици.

Ценен симптом на абстиненция е финият тремор на протегнатите пръсти и ръце. Много пациенти съобщават за увеличаване на амплитудата (не честотата) на тремора сутрин след нощна почивка от приема на друга напитка и намаляване през деня с алкохола или лекарството. (Фамилният или „есенциален“ тремор също се намалява от алкохола, но обикновено изглежда по-груб и често е наследствен; ЕЕГ обикновено е нормална.) Невровизуализацията често разкрива глобална загуба на обем на полукълбата, както и церебеларна „атрофия“. Загубата на обем предполага дистрофия, а не атрофия, и е обратима при някои пациенти с продължителна употреба на алкохол.

Пристъпите на абстиненция могат да бъдат предвестник на психоза, която ще се развие в рамките на 1-3 дни. Това състояние е потенциално опасно и интензивната медицинска помощ трябва да се осигури достатъчно рано. Синдромът на лекарствена абстиненция е по-труден за разпознаване както чрез анамнеза, така и чрез физикален преглед, а освен това лечението тук е по-продължително и изисква интензивни грижи в пълен обем.

Мозъчен тумор

Следващото състояние, което трябва да се има предвид при първи епилептичен припадък, е мозъчен тумор. Тъй като по-голямата част от хистологично доброкачествените, бавно растящи глиоми (или съдови малформации) са налице, анамнезата често е от малка полза, както и рутинният неврологичен преглед. Невровизуализацията с контрастно усилване е предпочитаният адювантен метод и трябва да се повтори, ако първоначалните находки са нормални и не се открие друга причина за припадъците.

Мозъчен абсцес и други обемни лезии (субдурален хематом)

Мозъчен абсцес (като субдурален хематом) никога няма да бъде пропуснат, ако се извърши невроизобразяване. Необходимите лабораторни изследвания може да не показват наличието на възпалително заболяване. ЕЕГ обикновено ще покаже фокални аномалии в много бавния делта диапазон плюс генерализирани аномалии. Като минимум са необходими преглед на ушите, носа, гърлото и рентгенова снимка на гръдния кош. Изследванията на кръвта и цереброспиналната течност също могат да бъдат полезни.

Травматично мозъчно увреждане

Епилепсията след травматично мозъчно увреждане (ТМУ) може да се появи отново след много години, така че пациентът често забравя да информира лекаря за това събитие. Следователно, събирането на анамнеза в тези случаи е особено важно. Полезно е обаче да се помни, че появата на епилептични припадъци след ТМУ не означава, че увреждането е причина за епилепсията; тази връзка трябва да бъде доказана в съмнителни случаи.

Следните доказателства подкрепят травматичния генезис на епилепсията:

1. тежка черепно-мозъчна травма; рискът от епилепсия се увеличава, ако продължителността на загубата на съзнание и амнезията надвишава 24 часа, има депресирани фрактури на черепа, вътречерепен хематом, фокални неврологични симптоми;
2. наличието на ранни гърчове (възникващи през първата седмица след нараняване);
3. парциален характер на гърчовете, включително тези с вторична генерализация.

Освен това, периодът от момента на нараняване до последващата поява на припадъци е важен (50% от посттравматичните припадъци се появяват през първата година; ако припадъците се появят след 5 години, травматичният им генезис е малко вероятен). И накрая, не всяка пароксизмална активност на ЕЕГ може да се нарече епилептична. ЕЕГ данните винаги трябва да се корелират с клиничната картина.

Вирусен енцефалит

Всеки вирусен енцефалит може да започне с гърчове. Най-характерната е триадата от гърчове, генерализирана забавеност и нередовност на ЕЕГ, дезориентация или изразено психотично поведение. Цереброспиналната течност може да съдържа повишен брой лимфоцити, въпреки че нивата на протеин и лактат са нормални или леко повишени (нивата на лактат се повишават, когато бактериите „понижават“ глюкозата). Рядко, но много опасно състояние е енцефалитът, причинен от вируса на херпес симплекс (херпес симплекс енцефалит). Обикновено започва с поредица от гърчове, последвани от объркване, хемиплегия и афазия, ако е засегнат темпоралният лоб. Състоянието на пациента бързо се влошава до кома и децеребрална ригидност поради масивно подуване на темпоралните лобове, което оказва натиск върху мозъчния ствол. Невровизуалното изследване разкрива намалена плътност в лимбичната област на темпоралния и по-късно фронталния лоб, които се засягат след първата седмица на заболяването. През първите няколко дни на ЕЕГ се регистрират неспецифични нарушения. Появата на периодични бавни комплекси с високо напрежение и в двата темпорални отвеждания е много характерна. Изследването на цереброспиналната течност разкрива изразена лимфоцитна плеоцитоза и повишени нива на протеини. Търсенията за вирус на херпес симплекс в цереброспиналната течност са оправдани.

Артериовенозна малформация и мозъчни малформации

Наличието на артериовенозна малформация може да се подозира, когато контрастно усиленото невроизобразяване разкрие заоблена, хетерогенна област с хиподенситет върху конвекситалната повърхност на полукълбо без оток на околните тъкани. Диагнозата се потвърждава чрез ангиография.

Мозъчните малформации също се откриват лесно с помощта на невроизобразяващи методи.

Тромбоза на церебралния(ите) синус(и)

Тромбозата на мозъчните синуси може да е причина за епилептични припадъци, тъй като хипоксията и диапедезните кръвоизливи се развиват в областта на полукълбото, където е блокиран венозният отток. Съзнанието обикновено е нарушено преди появата на фокални симптоми, което до известна степен улеснява разпознаването на тромбозата. ЕЕГ показва преобладаване на генерализирана бавна активност.

Мозъчният инфаркт като причина за първия епилептичен припадък се среща в приблизително 6-7% от случаите и лесно се разпознава по съпътстващата клинична картина. Възможни са обаче единични и множествени (повтарящи се) „тихи“ инфаркти при мозъчносъдов инфаркт, които понякога водят до поява на епилептични припадъци („късна епилепсия“).

Карциноматозен менингит

В случаи на необяснимо главоболие и лека скованост на врата трябва да се извърши лумбална пункция. Ако анализът на цереброспиналната течност (CSF) покаже леко увеличение на броя на атипичните клетки (което може да се открие чрез цитология), значително увеличение на нивата на протеини и намаляване на нивата на глюкоза (глюкозата се метаболизира от туморните клетки), тогава трябва да се подозира карциноматозен менингит.

Метаболитна енцефалопатия

Диагнозата на метаболитна енцефалопатия (обикновено уремия или хипонатриемия) обикновено се основава на характерен модел на лабораторни находки, които не могат да бъдат описани подробно тук. Важно е да се подозират и да се проведе скрининг за метаболитни нарушения.

Множествена склероза

Важно е да се помни, че в много редки случаи множествената склероза може да дебютира с епилептични припадъци, както генерализирани, така и парциални, и след изключване на други възможни причини за епилептични припадъци е необходимо провеждане на уточняващи диагностични процедури (ЯМР, евокирани потенциали, имунологични изследвания на цереброспиналната течност).

Екстрацеребрални заболявания: сърдечна патология, хипогликемия

Епилептичните припадъци могат да бъдат причинени от преходни нарушения в снабдяването на мозъка с кислород, дължащи се на сърдечна патология. Рецидивиращата асистолия, както при болестта на Адамс-Стоук, е познат пример, но има и други състояния, така че внимателното сърдечно изследване е полезно, особено при по-възрастни пациенти. Хипогликемията (включително хиперинсулинизъм) също може да бъде фактор за отключване на епилептични припадъци.

Идиопатичните (първични) форми на епилепсия обикновено се развиват не при възрастни, а в ранна детска възраст, детство или юношество.

Епилептичните синдроми при някои дегенеративни заболявания на нервната система (напр. прогресивни миоклонусни епилепсии) обикновено се развиват на фона на прогресиращ неврологичен дефицит и не се обсъждат тук.

Диагностични тестове за първи епилептичен припадък

Общ и биохимичен кръвен анализ, анализ на урина, скрининг за метаболитни нарушения, идентифициране на токсичен агент, анализ на цереброспиналната течност, ЯМР на мозъка, ЕЕГ с функционални натоварвания (хипервентилация, лишаване от сън; използване на сънна електрополиграфия), ЕКГ, евокирани потенциали от различни модалности.