Хипогликемия и хипогликемична кома

Хипогликемията е клиничен синдром, причинен от намаляване на кръвната глюкоза и характеризиращ се с клинични признаци на активиране на автономната нервна система и неврогликопенични симптоми.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Хипогликемичното състояние с различна тежест често се развива както при пациенти с диабет тип 1 и тип 2, така и при лица без диабет. Точното разпространение на хипогликемията не е известно, но хипогликемичната кома причинява смъртта на 3-4% от пациентите със захарен диабет. 

[5], [6], [7]

Причини хипогликемия и хипогликемична кома

В основата на хипогликемията е излишъкът от инсулин с относителен дефицит на въглехидрати или ускореното им усвояване.

Основните фактори, предизвикващи развитието на хипогликемия при захарен диабет:

• случайно или умишлено свръхдоза инсулин или BSSS;
• прескачайки следващото хранене или не достатъчно от него,
• повишена физическа активност (на фона на приемане на постоянна доза от PTSS);
• употреба на алкохол (инхибиране на глюконеогенезата под влияние на алкохол);
• променя фармакокинетиката на инсулин или Курортни ресурси ако неправилно прилага (например, ускорено абсорбция на инсулин, когато се прилага интрамускулно вместо подкожно), бъбречна недостатъчност (натрупване Курортни ресурси в кръвта), на лекарствени взаимодействия (например, бета-блокери, салицилати, МАО-инхибитори и други потенцира Курортни ресурси действие);
• автономна невропатия (невъзможност за усещане на хипогликемия).

Редките причини за хипогликемия (не само при захарен диабет) са:

• инсулинома  (доброкачествен инсулин-продуциращ тумор от бета-клетки на панкреаса);
• не-бета-клетъчен тумор (обикновено големи тумори с мезенхимален канал, може би, произвеждащи IGF), дефекти на ензими в въглехидратния метаболизъм (с болестта на съхранение гликоген, галактоземия, непоносимост към фруктоза)
• чернодробна недостатъчност (поради нарушение на глюконеогенезата при масивно увреждане на черния дроб);
• надбъбречна недостатъчност (поради свръхчувствителност към инсулин и неадекватно освобождаване на хормони за борба с хипогликемията).

[8], [9],

Патогенеза

Глюкозата е основният източник на енергия за клетките на мозъчната кора, мускулните клетки и червените кръвни клетки. Повечето други тъкани използват гладуване при гладуване.

Обикновено гликогенолизата и глюконеогенезата поддържат концентрацията на глюкоза в кръвта, дори при продължително гладуване. В същото време съдържанието на инсулин се намалява и се поддържа на по-ниско ниво. Когато нивото на глюкоза 3.8 ммол / л contrainsular марка увеличаване секрецията на хормони - глюкагон, епинефрин, кортизол, и растежен хормон (където нивото на растежния хормон и кортизол се издига само по време на продължителна хипогликемия). След вегетативните симптоми се появяват неврогликопеници (поради недостатъчен прием на глюкоза в мозъка).

С увеличаване на продължителността на диабета само за 1 до 3 години, има намаляване на секрецията на глюкагон в отговор на хипогликемията. През следващите години глюкагон секрецията продължава да намалява до пълното спиране. По-късно реактивната секреция на епинефрин намалява дори при пациенти без автономна невропатия. Намалената секреция на глюкагон и адреналин хипогликемия повишава риска от тежка хипогликемия.

[10], [11], [12], [13]

Симптоми хипогликемия и хипогликемична кома

Симптомите на хипогликемията са различни. Колкото по-бързо намалява нивото на кръвната глюкоза, толкова по-ярки са клиничните прояви. Прагът на гликемията, при който се появяват клинични прояви, е индивидуален. При пациенти с продължителна декомпенсация на захарен диабет са възможни симптоми на хипогликемия дори при ниво на кръвната захар от 6-8 mmol / l.

Ранните признаци на хипогликемия са вегетативни симптоми. Те включват симптоми:

• активиране на парасимпатиковата нервна система:
  • усещане за глад;
  • гадене, повръщане;
  • слабост;
• активиране на симпатиковата нервна система:
  • тревожност, агресивност;
  • изпотяване;
  • тахикардия;
  • тремор;
  • мидриаз;
  •  хипертоничен мускул.

По-късно има симптоми на увреждане на ЦНС или невроглиптопични симптоми. Те включват:

• раздразнителност, намалена способност за концентрация, дезориентация;
• главоболие, световъртеж,
• нарушаване на координацията на движенията;
• примитивни автоматизации (гримаси, хващане на рефлекс);
• конвулсии, фокални неврологични симптоми (хемиплегия, афазия, двойно виждане);
• амнезию;
• сънливост, нарушено съзнание, на кого;
• респираторни и циркулаторни нарушения на централния генезис.

Клиничните характеристики на алкохолно хипогликемия са забавени характер на появата и вероятността от повторна поява на хипогликемия (поради потискане на глюконеогенезата в черния дроб), както и разпространението на чести neyroglikemii симптоми на автономната симптоми.

Нощната хипогликемия може да бъде асимптомна. Техните косвени признаци са изпотяване, нощни кошмари, нарушен сън, главоболие сутрин, а понякога postgipoglikemicheskaya хипергликемия в ранните сутрешни часове (Somogyi явление). Такава пост-хипогликемична хипергликемия се развива в отговор на хипогликемия при пациенти със запазена противозалепваща система. Най-често сутринната хипергликемия се дължи на недостатъчна вечерна доза продължителен инсулин.

Клиничните прояви на хипогликемията не винаги се определят от нивото на захарта в кръвта. По този начин, пациенти със захарен диабет усложнени от автономна невропатия, не могат да се чувстват намаляването на нивата на кръвната захар <2 ммол / л, и пациенти с дългосрочна диабет декомпенсирано усещат симптомите на хипогликемия (активиране симптомите на вегетативната нервна система) на нивото на глюкоза> 6.7 ммол / л.

[14]

Диагностика хипогликемия и хипогликемична кома

Диагнозата на хипогликемията се основава на анамнеза, съответстваща на клиничната картина и на лабораторните изследвания. Като се има предвид индивидуалната чувствителност на пациентите към хипогликемията, нормалното ниво на кръвната глюкоза не изключва тази диагноза при наличие на симптоми на хипогликемия и ефекта от прилагането на глюкоза. Лабораторни прояви:

• намаление на нивото на кръвната захар <2.8 mmol / l, придружено от клинични симптоми;
• намаление на кръвната глюкоза <2,2 mmol / l, независимо от наличието на симптоми.

При хипогликемия и особено хипогликемична кома трябва да се изключат други причини за нарушено съзнание.

Пациенти с  диабет  често трябва да се прави разлика между хипогликемия и хипогликемична някой с диабетна кома ketoatsidoticheskaya и хиперосмоларна кома.

Идентифицирането на хипогликемията при пациентите изисква изясняване на причините (недохранване, режим на инсулин, натоварване, съпътстващи заболявания и др.).

В случай на хипогликемия в лица без диабет, анамнеза на първо място е необходимо да се изключат новопоявил се захарен диабет, алкохол хипогликемия, наркотици хипогликемия при хора с психични разстройства (критерий за диагнозата на наркотици хипогликемия е ниско ниво на С-пептид, не отговаря на високото ниво на инсулин, инсулинови препарати за инжекции не съдържат С-пептид). Други възможни причини за хипогликемия също са идентифицирани.

[15]

Лечение хипогликемия и хипогликемична кома

Основната цел е предотвратяването на хипогликемия. Всеки пациент, който получава MTSP, трябва да знае причините за хипогликемията, нейните симптоми и принципите на лечение.

Преди планираната физическа активност е необходимо да се намали дозата инсулин. В случай на непланирано натоварване, трябва допълнително да приемате въглехидратна храна.

Слаба хипогликемия

За лечение на лека хипогликемия (съзнание запазена) целесъобразно прием на въглехидрати в количество от 1,5-2 XE (например, 200 мл сладък плодов сок, 100 мл Пепси или Fanta, рафинирана захар 4-5 броя).

Средно 1ХЕ увеличава кръвната глюкоза с 2,22 mmol / l. Лесно се асимилират въглехидратите, докато симптомите на хипогликемията изчезнат напълно.

Не препоръчвайте сандвичи с масло, сирене, наденица, тъй като мазнините пречат на усвояването на глюкозата.

Тежка хипогликемия и хипогликемична кома

При тежка хипогликемия със загуба на съзнание се използва парентерално приложение на разтвор на глюкоза и глюкагон. След възстановяване на съзнанието продължете лечението, както при пациенти с лека хипогликемия.

• Глюкагон подкожно или интрамускулно 1 ml веднъж (ако 10-15 минути след инжектирането пациентът не възстанови съзнанието, повторете приложението в същата доза) или
• Декстроза, 40% разтвор, 20-60 мл интравенозно, веднъж (след 20 минути, ако пациентът не се връща в съзнание, 5-10% разтвор на декстроза, се прилага интравенозно за да се постигне възстановяване на съзнанието и нивото на кръвната глюкоза на 11,1 ммол / л) ,

При продължителна хипогликемична кома, за да се контролира отокът на мозъка,

• Дексаметазон. Интравенозно се напръсква 4-8 mg веднъж или
• Prednisolone интравенозно струно 30-60 mg веднъж.

Оценка на ефективността на лечението

Признаци за ефективно лечение на хипогликемията и хипогликемичната кома са възстановяването на съзнанието, елиминирането на клиничните прояви на хипогликемията, постигането на нормално ниво на кръвната захар на пациента.

[16], [17]

Грешки и неразумни срещи

Глюкагон стимулира ендогенното производство на глюкоза от черния дроб до неефективно при алкохолно хипогликемия, както и при висока инсулинемия (т.е., когато съзнателното въвеждане на висока доза от инсулин или PSM)

Ако пациентът получава акарбоза, рецепция маса захар не води до облекчаване на хипогликемия, като акарбоза блокира ензима а-глюкозидаза и захарта се разбива на фруктоза и глюкоза. Такива пациенти се нуждаят от въвеждане на чиста декстроза (гроздова захар).

[18], [19]

Прогноза

Прогнозата за хипогликемията зависи от скоростта на разпознаване на състоянието и адекватността на терапията. Непризнат във времето хипогликемична кома може да доведе до смъртта на пациента.

[20]