Хипогликемия и хипогликемична кома

Хипогликемията е клиничен синдром, причинен от понижаване на нивата на кръвната захар и характеризиращ се с клинични признаци на активиране на автономната нервна система и неврогликопенични симптоми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Хипогликемични състояния с различна тежест често се развиват при пациенти с диабет тип 1 и тип 2, както и при лица без диабет. Точната разпространеност на хипогликемията е неизвестна, но хипогликемичните коми причиняват смърт при 3-4% от пациентите с диабет.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини хипогликемия и хипогликемична кома

Хипогликемията се основава на излишък на инсулин с относителен дефицит на въглехидрати или ускореното им използване.

Основните фактори, които провокират развитието на хипогликемия при захарен диабет:

• случайно или умишлено предозиране на инсулин или PSSS;
• пропускане на хранения или консумация на недостатъчно количество храна,
• повишена физическа активност (при прием на постоянна доза PSSS);
• консумация на алкохол (инхибиране на глюконеогенезата под влиянието на алкохол);
• промени във фармакокинетиката на инсулин или PSSS поради неправилно приложение (например, ускорена абсорбция на инсулин при интрамускулно приложение вместо подкожно), бъбречна недостатъчност (натрупване на PSSS в кръвта), лекарствени взаимодействия (например, бета-блокери, салицилати, МАО-инхибитори и други потенцират действието на PSSS);
• автономна невропатия (невъзможност за усещане на хипогликемия).

Редките причини за хипогликемия (не само диабет) включват:

• инсулином (доброкачествен инсулин-продуциращ тумор на бета-клетките на панкреаса);
• не-бета-клетъчни тумори (обикновено големи тумори с мезенхимен произход, евентуално произвеждащи инсулиноподобни фактори), дефекти в ензимите на въглехидратния метаболизъм (при гликогенози, галактоземия, непоносимост към фруктоза),
• чернодробна недостатъчност (поради нарушена глюконеогенеза при масивно увреждане на черния дроб);
• надбъбречна недостатъчност (поради повишена чувствителност към инсулин и недостатъчно освобождаване на контра-инсулинови хормони в отговор на хипогликемия).

[ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Глюкозата е основният източник на енергия за клетките на мозъчната кора, мускулните клетки и червените кръвни клетки. Повечето други тъкани използват свободни мастни киселини при условия на гладуване.

Обикновено гликогенолизата и глюконеогенезата поддържат нивата на кръвната захар дори при продължително гладуване. В този случай нивата на инсулин намаляват и се поддържат на по-ниско ниво. При ниво на гликемия от 3,8 mmol/l се наблюдава повишаване на секрецията на контраинсуларни хормони - глюкагон, адреналин, соматотропен хормон и кортизол (като нивото на соматотропен хормон и кортизол се повишава само при продължителна хипогликемия). След вегетативните симптоми се появяват неврогликопенични симптоми (причинени от недостатъчно снабдяване на мозъка с глюкоза).

С увеличаване на продължителността на захарния диабет, още след 1-3 години се наблюдава намаляване на секрецията на глюкагон в отговор на хипогликемия. В следващите години секрецията на глюкагон продължава да намалява до пълното ѝ спиране. По-късно реактивната секреция на адреналин намалява дори при пациенти без автономна невропатия. Намалената секреция на глюкагон и адреналин при хипогликемия увеличава риска от тежка хипогликемия.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми хипогликемия и хипогликемична кома

Симптомите на хипогликемия са разнообразни. Колкото по-бързо се понижава нивото на кръвната захар, толкова по-изразени са клиничните прояви. Гликемичният праг, при който се появяват клиничните прояви, е индивидуален. При пациенти с продължителна декомпенсация на захарен диабет симптомите на хипогликемия са възможни още при ниво на кръвната захар от 6-8 mmol/l.

Ранните признаци на хипогликемия са автономни симптоми. Те включват симптоми на:

• активиране на парасимпатиковата нервна система:
  • чувство на глад;
  • гадене, повръщане;
  • слабост;
• активиране на симпатиковата нервна система:
  • тревожност, агресивност;
  • изпотяване;
  • тахикардия;
  • тремор;
  • мидриаза;
  • мускулна хипертоничност.

По-късно се появяват симптоми на увреждане на ЦНС или неврогликопенични симптоми. Те включват:

• раздразнителност, намалена способност за концентрация, дезориентация;
• главоболие, световъртеж,
• нарушена координация на движенията;
• примитивни автоматизми (гримаси, хващащ рефлекс);
• конвулсии, фокални неврологични симптоми (хемиплегия, афазия, двойно виждане);
• амнезия;
• сънливост, нарушено съзнание, кома;
• дихателни и кръвоносни нарушения с централен генезис.

Клиничната картина на алкохолната хипогликемия се характеризира със забавен характер на нейното начало и вероятност от рецидиви на хипогликемия (поради потискане на глюконеогенезата в черния дроб), както и с честото преобладаване на симптомите на неврогликемия над вегетативните симптоми.

Нощната хипогликемия може да бъде асимптоматична. Нейните косвени признаци включват изпотяване, кошмари, неспокоен сън, сутрешно главоболие и понякога постхипогликемична хипергликемия в ранните сутрешни часове (феномен на Сомоджи). Такава постхипогликемична хипергликемия се развива в отговор на хипогликемия при пациенти с непокътната контраинсуларна система. Сутрешната хипергликемия обаче по-често се причинява от недостатъчна вечерна доза удължен инсулин.

Клиничните прояви на хипогликемия не винаги се определят от нивото на кръвната захар. Така, пациенти със захарен диабет, усложнен от автономна невропатия, може да не усетят понижение на нивата на кръвната захар < 2 mmol/l, а пациенти с дългосрочен декомпенсиран захарен диабет усещат симптоми на хипогликемия (симптоми на активиране на автономната нервна система) при ниво на глюкоза > 6,7 mmol/l.

[ 14 ]

Диагностика хипогликемия и хипогликемична кома

Диагнозата хипогликемия се поставя въз основа на анамнезата, съответната клинична картина и лабораторни изследвания. Като се има предвид индивидуалната чувствителност на пациентите към хипогликемия, нормалните нива на кръвната захар не изключват тази диагноза при наличие на хипогликемични симптоми и ефект от приложението на глюкоза. Лабораторни прояви:

• понижение на нивото: кръвна захар < 2,8 mmol/l, придружено от клинични симптоми;
• намаляване на нивата на кръвната захар до < 2,2 mmol/l, независимо от наличието на симптоми.

При хипогликемия и особено хипогликемична кома е необходимо да се изключат други причини за нарушено съзнание.

При пациенти със захарен диабет най-често е необходимо да се разграничат хипогликемията и хипогликемичната кома от диабетна кетоацидоза, диабетна кетоацидотична кома и хиперосмоларна кома.

Откриването на хипогликемия при пациенти изисква изясняване на причините за нея (нарушения в храненето, режим на приложение на инсулин, стрес, съпътстващи заболявания и др.).

В случай на хипогликемия при лица без анамнеза за захарен диабет, е необходимо преди всичко да се изключи новодиагностициран захарен диабет, алкохолна хипогликемия, лекарствено индуцирана хипогликемия при лица с психични разстройства (критерият за диагностициране на лекарствено индуцирана хипогликемия е ниско ниво на C-пептид, което не съответства на високо ниво на инсулин; инсулиновите препарати за инжектиране не съдържат C-пептид). Идентифицирани са и други възможни причини за хипогликемия.

[ 15 ]

Лечение хипогликемия и хипогликемична кома

Основната цел е предотвратяване на хипогликемия. Всеки пациент, получаващ PSSS, трябва да знае причините за хипогликемията, нейните симптоми и принципите на лечение.

Преди планирана физическа активност е необходимо да се намали дозата инсулин. В случай на непланирана активност е необходимо допълнително да се приеме въглехидратна храна.

Лека хипогликемия

За лечение на лека хипогликемия (съзнанието е запазено) е препоръчително да се приемат лесно смилаеми въглехидрати през устата в количество 1,5-2 XE (например 200 мл сладък плодов сок, 100 мл Pepsi-Cola или Fanta, 4-5 парчета рафинирана захар).

Средно 1XE повишава нивата на кръвната захар с 2,22 mmol/l. Лесно смилаеми въглехидрати се приемат, докато симптомите на хипогликемия изчезнат напълно.

Сандвичи с масло, сирене и наденица не се препоръчват, тъй като мазнините пречат на усвояването на глюкозата.

Тежка хипогликемия и хипогликемична кома

При тежка хипогликемия със загуба на съзнание се използва парентерално приложение на разтвор на глюкоза и глюкагон. След възстановяване на съзнанието лечението продължава както при пациенти с лека хипогликемия.

• Глюкагон подкожно или интрамускулно 1 ml, еднократно (ако пациентът не се върне в съзнание в рамките на 10-15 минути след инжектирането, повторете приложението в същата доза) или
• Декстроза, 40% разтвор, интравенозно струйно 20-60 ml, еднократно (ако след 20 минути пациентът не се свести, се прилага интравенозно 5-10% разтвор на декстроза чрез капково вливане, докато съзнанието се възстанови и нивото на кръвната захар достигне 11,1 mmol/l).

В случай на продължителна хипогликемична кома, за борба с мозъчния оток се предписва следното:

• Дексаметазон. Интравенозно струйно приложение 4-8 mg, еднократна доза или
• Преднизолон интравенозно чрез струйна струя 30-60 mg, еднократно.

Оценка на ефективността на лечението

Признаците за ефективна терапия на хипогликемия и хипогликемична кома включват възстановяване на съзнанието, елиминиране на клиничните прояви на хипогликемия и постигане на нормално ниво на кръвната захар за пациента.

[ 16 ], [ 17 ]

Грешки и неоправдани назначения

Глюкагонът стимулира ендогенното производство на глюкоза от черния дроб и е неефективен при хипогликемия, предизвикана от алкохол, както и при висока инсулинемия (т.е. при умишлено приложение на висока доза инсулин или PSM).

Ако пациентът приема акарбоза, приемът на трапезна захар няма да облекчи хипогликемията, тъй като акарбозата блокира ензимите α-глюкозидаза и захарта не се разгражда на фруктоза и глюкоза. На такива пациенти е необходимо да се дава чиста декстроза (гроздова захар).

[ 18 ], [ 19 ]

Прогноза

Прогнозата при хипогликемия зависи от скоростта на разпознаване на състоянието и адекватността на терапията. Хипогликемичната кома, която не се разпознае навреме, може да доведе до смърт на пациента.

[ 20 ]