Инсулином

Инсулиномът е най-честият ендокринен тумор на панкреаса. Той представлява 70-75% от хормоно-активните тумори на този орган. Инсулиномът е самотен и множествен, в 1-5% от случаите, туморът е компонент на множествена ендокринна аденоматоза. Тя може да се случи на всяка възраст, но по-често - при лица на възраст 40-60 години, със същата честота при мъжете и жените. Преобладаващи доброкачествени тумори (приблизително 90% от случаите). Инсулиномът може да бъде локализиран във всяка част на панкреаса. Приблизително при 1% от пациентите се намира екстрапнкретично - в епиплона, стената на стомаха, дванадесетопръстника, портите на далака и други области. Размерът на тумора варира от няколко милиметра до 15 см в диаметър, като по-често е 1-2 см.

По-голямата част от клетките в тумора са В-клетки, но има и А-клетки, клетки без секреторни гранули, подобни на клетките на отделителните канали. Злокачественият инсулином може да даде метастази на различни органи, но по-често до черния дроб.

Основните патогенни фактори инсулинома са неконтролирано производство и секреция на инсулин, независимо от съдържанието на глюкоза в кръвта (на повишена продукция на инсулин от туморни клетки и способността да депозира пропептид понижено пептид). Получената хиперинсулинистична хипогликемия е причина за повечето клинични симптоми.

Наред с инсулина, инсулиномните клетки могат да се произвеждат в големи количества и други пептиди - глюкагон, PP.

Инсулином - тумор на бета клетките на островите на Лангерхан, секретиращ прекомерно количество инсулин, който се проявява като комплекс на хипогликемичен симптом. В литературата можете да намерите следните имена на заболяването: инсулома, хипогликемична болест, органична хипогликемия, синдром на Харис, органичен хиперинсулинизъм, афом на секрецията на инсулин. Настоящият термин е терминът инсулином. Инсулиновата секреция е описана във всички възрастови групи - от новородени до възрастни, но по-често засяга най-способните - от 30 до 55 години. Сред общия брой на болните деца се падат около 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини инсулином

Какво причинява инсулином?

Скоро след откриването на инсулин от Bunting и Westing през 1921 г. Симптомите на предозирането му станаха известни с клиничната употреба на лекарства за употреба при диабетици. Това позволява на Харис да формулира концепцията за спонтанна хипогликемия, причинена от повишена секреция на този хормон. Многобройни опити да се идентифицират и лечение на инсулин, за да се осъществят през 1929 г., когато Греъм е първият, който успешно премахване на инсулин секретиращи тумора .. Тъй като в световната литература има съобщения за около 2000 пациенти с функциониращи бета-клетъчни неоплазми.

Няма съмнение, че симптомите на инсулинома са свързани с неговата хормонална активност. Хиперинсулинизмът е основният патогенетичен механизъм, от който зависи целия симптомен комплекс от болестта. Постоянно секреция на инсулин, без да е предмет на физиологичните механизми, които регулират хомеостаза по отношение на глюкоза, в резултат на хипогликемия, кръвната глюкоза е необходимо за нормалното функциониране на всички органи и тъкани, особено на мозъка, мозъчната кора го използва по-интензивно, отколкото всички други органи. Функцията на мозъка консумира около 20% от всички глюкоза, влизащи в тялото. Чувствителност специфични мозъчни да хипогликемия се дължи на факта, че за разлика от почти всички тъкани на тялото не мозъка резерв въглехидрати и не е в състояние да се използва като източник на енергия на циркулиращите свободна мастна киселина на. При прекратяване на получаването му в мозъчната кора на мозъка глюкоза за 5-7 мин в клетки тя претърпява необратими промени, докато умре елементи са най-диференциран кора.

При намаляване на нивата на глюкозата преди хипогликемия са включени механизми, насочени към гликогенолиза, глюконеогенеза, мобилизация на свободни мастни киселини, кетогенеза. При тези механизми участват предимно 4 хормона - норепинефрин, глюкагон, кортизол и хормон на растежа. Очевидно, само първата от тях причинява клинични прояви. Ако реакцията на хипогликемия с освобождаване на норепинефрин настъпва бързо, пациентът развива слабост, тремор, тахикардия, изпотяване, тревожност и глад; симптомите от централната нервна система включват замайване, главоболие, двойно виждане, нарушено поведение, загуба на съзнание. Когато постепенно се развива хипогликемията, преобладават промените, свързани с централната нервна система, и реактивната (за норепинефрин) фаза може да отсъства.

Симптоми инсулином

Симптоми на инсулинома

Симптомите на инсулинома обикновено включва различни степени, и двете групи симптоми, но присъствието на нервно-психически разстройства и слаба информираност на лекарите за заболяването често води до факта, че поради диагностични грешки на пациенти с инсулином дълго и безуспешно лекувани в продължение на най-различни диагнози. Грешни диагнози са дадени в% от пациентите с инсулином.

Симптомите на инсулинома обикновено се третират с акцент върху симптоми на хипогликемични епизоди, въпреки че атаката без периода със симптоми, които отразяват вредно въздействие на хронична хипогликемия върху централната нервна система. Тези лезии се състоят от дефицита на VII и XII двойки черепни нерви според централния тип "; асиметрия на сухожилни и периостолни рефлекси. Понякога е възможно да се разкрият патологични рефлекси на Babinski, Rossolimo, Marinescu-Radovic. Част от пациентите имат симптоми на пирамидална недостатъчност без патологични рефлекси. Нарушаването на по-висока нервна активност през интердикаторния период се проявява в намаляването на паметта и умствения капацитет за работа, загубата на професионални умения, която често принуждава пациентите да се занимават с по-малко квалифицирана работа.

Грешни диагнози при пациенти с инсулином

Диагноза	%
Епилепсия	34
Тумор на мозъка	15
Нарушаване на церебралната циркулация	15
Фъстъчено-съдова дистония	11
Diencephalic синдром	9
Психоза	5
Остатъчни феномени на невроинфекции	3
Неврастения	3
Отравяне	2
Отравяне и други	3

Периодът на остра хипогликемия е резултат от разрушаване на фаталните фактори и адаптивните свойства на централната нервна система. Най-често атаката се развива в ранните сутрешни часове, което се свързва с продължително (нощно) прекъсване на храненето. Обикновено пациентите не могат да се "събудят". Това вече не е мечта, а разстройство на съзнанието на различни дълбочини, което го заменя. За дълго време те остават дезориентирани, създават ненужни повтарящи се движения, моносилимите отговарят на най-простите въпроси. Наблюдавано при тези пациенти епилептиформните припадъци се различават от истинската по-продължителна продължителност, хореоформеното конвулсивно потрепване, хиперкинезата, изобилните невровегетативни симптоми. Въпреки дългия ход на заболяването, пациентът не претърпява характерните промени в личността, описани в епилептиците.

Често хипогликемичните състояния при пациенти с инсулином се проявяват при нападения от психомоторна ажитация: някаква бърза реакция, викане на нещо, заплашване на някого; други - пеят, танцуват, не отговарят по същество на въпроси, дават впечатление за опиянение. Понякога хипогликемията с инсулином може да се прояви като сънно състояние: пациентите напускат или отиват в неопределена посока и след това не могат да обяснят как са стигнали до там. Някои извършват антисоциални действия - възстановяват се при първата необходимост, влизат в различни немотивирани конфликти, могат да плащат за пари, вместо пари, с каквито и да било предмети. Прогресирането на атаката често води до нарушение на дълбоко съзнание, от което пациентите се изтеглят чрез интравенозна инфузия на глюкозен разтвор. Ако не е предоставена помощ, хипогликемичната атака може да продължи от няколко часа до няколко дни. За природата на атаката пациентите не могат да кажат, защото не си спомнят какво се е случило - ретроградна амнезия.

Хипогликемията, причинена от инсулином, се развива на празен стомах. Симптомите са коварни и могат да приличат на различни психиатрични и неврологични заболявания. CNS странични ефекти включват главоболие, обърканост, халюцинации, мускулна слабост, парализа, атаксия, личностни промени и, евентуално, с прогресия SRI загуба на съзнание, гърчове и кома. Симптомите на вегетативно част на нервната система (замайване, слабост, тремор, сърцебиене, изпотяване, глад, повишен апетит, нервност) често липсват.

Симптоми на инсулинома

Диагностика инсулином

Диагностика на инсулинома

Функционалните тестове се използват за диагностициране на инсулинома. Широко използван тест с пост през деня и с назначаването на нискокалорична диета (с ограничение на въглехидрати и мазнини) за 72 часа. При пациенти с инсулином развият симптоми на хипогликемия, но дори и в тяхно отсъствие, се записва в концентрацията на кръвната захар през деня под 2.77 mmol / 1. Инсулинома клетки произвеждат инсулин самостоятелно независимо от кръвната глюкоза и инсулин съотношение / глюкоза е високо (поради ниска глюкоза и подобряване на инсулин), която е патогномонична. Точността диагностика на теста с гладно почти 100%.

Използва се и тест за потискане на инсулина. Въвеждането на екзогенен инсулин индуцира хипогликемично състояние. Обикновено намаляването на концентрацията на кръвната захар, причинено от екзогенен инсулин, води до потискане освобождаването на ендогенен инсулин и С-пептида. Инсулиномните клетки продължават да произвеждат хормон. Високите нива на С-пептид, непропорционални на ниската концентрация на глюкоза, показват наличието на инсулином. Диагностичната стойност на теста е по-висока от тази на теста на гладно. Липсата на тези проби - при пациенти с инсулином е невъзможно да се избегне развитието на хипогликемия и невроглукопения, което изисква стационарни условия за тяхното поведение.

Insulinprovokatsionny тест се отнася до освобождаването на ендогенен инсулин чрез интравенозно приложение на глюкоза (0.5 г / кг) или глюкагон (1 мг) или saharoponizhayuschih сулфонилуреи (например толбутамид при доза от 1 г). Но повишаването на серумния инсулин при пациенти с инсулином е значително по-висок, отколкото при здравите индивиди, само 60-80% от случаите. Честотата на положителен тест за стимулиране на освобождаването на инсулин е значително повишена, докато въвеждането на глюкоза и калций (5 мг / кг). Инсулинома клетки по-чувствителни към дразнене на калций от нормални В-клетки. Освен това, развитието на хипогликемия глюкоза инфузия компенсира с този тест.

Заедно с определението в natoschakovoy серум глюкоза, инсулин и С-пептид в диагностиката на инсулинома може да помогне радиоимунологично изследване проинсулин. Въпреки giperproinsulinemiya е възможно не само при пациенти с органичен хиперинсулинизъм, но също така и при пациенти с уремия, чернодробна цироза, хипертиреоидизъм, при пациенти, които приемат инсулин или хипогликемични лекарства, например, с намерение за самоубийство.

Диференцирано състояние спонтанна хипогликемия от vnepankreaticheskim заболявания без присъствие хиперинсулинизъм от хипофизата и / или бъбречна недостатъчност, сериозно чернодробно (недостатъчна продукция на глюкоза), екстрапанкреасни злокачествени тумори, например от голям фибросаркома (повишено усвояване на глюкоза), галактоземия, и заболявания съхранение гликоген (ензим недостатъчност ) на заболявания на ЦНС (недостатъчна консумация на въглехидрати). Диагноза помощ клинични и лабораторни данни, която е предизвикала всеки един от посочените по-горе групи заболявания. В границите на заетите с определяне инсулинома на имунореактивен инсулин и С-пептид в кръвта на гладно заедно с определянето на глюкоза и провеждат тестове с интравенозно инжектиране на глюкоза и калций. Хиперинсулинемията и положителен тест характер insulinoprovokatsionnogo ще свидетелства в полза на инсулинома. Тестове с глад и хипокалорична диета противопоказан в някои случаи (например, първичен или вторичен hypocorticoidism).

Трябва да се направи диференциална диагноза между органичната и токсични хипогликемия (алкохол и предизвикано от лекарства saharoponizhayuschih приложение на инсулин или сулфонилурейни производни). Алкохолни хипогликемия става без хиперинсулинемия. Екзогенен инсулин или захар намаляване лекарства води до повишено съдържание на имунореактивен инсулин в кръвта при нормални или намалени нива на С-пептид, тъй като и двата пептида се произвеждат в еквимоларни количества от проинсулин и да влезе в кръвния поток.

Когато реактивни (след нахранване) форми на хиперинсулинизъм - увеличени вагусовата тон, предварителни етапи на диабет, късно дъмпинг синдром - пост стойност на кръвната захар е нормално.

При кърмачета и малки деца, рядко се среща хиперплазия на островни клетки - незидиобластоза, които могат да бъдат причина за органичен хипогликемия (nezidioblasty - епителни клетки на панкреатични малки движения, които диференцират в клетки insulinkompetentnye). При малките деца небиообластозата, на базата на клинични и лабораторни данни, е неразличима от инсулинома.

Диагностика на инсулинома

[9], [10], [11]

Лечение инсулином

Лечение на инсулином

По принцип ефективността на хирургичното лечение на инсулинома достига 90%. Оперативната смъртност е 5-10%. Малката единична повърхностна инсулинома на панкреаса обикновено енуклеотизира хирургически. Ако един аденом, но голям размер и локализиран дълбоко в тъканта на тялото или опашка жлеза, ако е идентифициран множествена образователен орган или опашката (или и двете), ако не се засича инсулинома (нехарактерно обстоятелство), извършва distapnaya, субтотална панкреатектомия. По-малко от 1% от случаите извънматочна локализация инсулинома, площ перипанкреатична дванадесетопръстника стена или periduodenalnoy област; в този случай откриването на тумора е възможно само при внимателно изследване по време на хирургическа операция. В близкия локализацията операбилна злокачествен инсулин показва pancreatoduodenal резекция (Whipple операция). Общо панкреактомия се извършва в случай на повреда междинна сума pankreatektmoii.

Ако хипогликемията продължава, диазоксидът може да се използва от началната доза от 1,5 mg / kg перорално два пъти дневно с натриеви нарци. Дозата може да бъде увеличена до 4 mg / kg. Соматостатиновият аналог октреотид (100-500 μg подкожно 2-3 пъти на ден) не винаги е ефективен и употребата му трябва да се има предвид при пациенти с продължаваща хипогликемия, резистентни на диазоксид. Пациентите, при които лечението с октреотид се оказва ефективно, можете да предписвате лекарството интрамускулно 20-30 mg веднъж дневно. Когато се използва октреотид, пациентите трябва допълнително да бъдат назначавани панкреатични ензими, тъй като инхибира секрецията на панкреатичните ензими. Други лекарства, които имат малък и променлив ефект върху секрецията на инсулин, включват верапамил, дилтиазем и фенитоин.

Ако симптомите на инсулинома продължават, можете да използвате химиотерапия, но ефективността му е ограничена. Стрептозотоцин е ефективен в 30% от случаите и в комбинация с 5-флуороурацил ефикасността достига 60% с продължителност до 2 години. Други лекарства включват доксорубицин, хлорозотоцин и интерферон.

Лечение на инсулином