Объркване

Объркването на съзнанието е форма на помътняване на съзнанието, която съчетава отделни елементи от различните му синдроми, предимно аменция и делириум. Неврологичните причини за остро объркване най-често се проявяват под формата на аментивно разстройство. Наблюдават се дезориентация (частична или пълна) в мястото и времето, собствената личност, повишена разсеяност, объркване и афект на объркване. Вниманието се фиксира трудно, възприятието и реакциите са забавени, има неадекватна емоционалност, наличие на аморфни нестабилни илюзии и халюцинации, фрагментарни налудни преживявания.

При пациенти с остри състояния на объркване често е невъзможно да се снеме анамнеза. В този случай трябва да се вземат предвид голям брой възможни диагнози. Трябва също да се помни, че симптоматичната терапия може да промени картината и да попречи на установяването на причината за острите състояния на объркване. Освен това, възможните причини трябва бързо да се групират, за да се намали броят на диагностичните процедури. Може да се използва следното групиране на потенциални причини за остро объркване: токсични, възпалителни, съдови, обостряне на дегенеративно заболяване, метаболитни, травматични, други.

[ 1 ]

Основните причини за объркване са:

1. Синдром на алкохолна абстиненция
2. Наркотична интоксикация
3. Енцефалит
4. Цереброваскуларни заболявания
5. Болест на Алцхаймер
6. Метаболитни нарушения
7. Скрито кървене (включително чревно)
8. Епилептични състояния на здрач
9. Посттравматична психоза
10. Изкуствено (след реанимация, след няколко сеанса на електроконвулсивна терапия).

Синдром на алкохолна абстиненция

Алкохолната интоксикация е най-често срещаната. Състоянието на остра объркване, дължащо се на приема на големи количества алкохол, се разпознава лесно. Пълната картина на синдрома на абстиненция от алкохол („треперещо състояние“) не би трябвало да представлява сериозен проблем за диагнозата. Такива пациенти обикновено са тревожни и възбудени, дезориентирани във времето и мястото, не разбират ситуацията, в която се намират, ако бъдат попитани за това. Тъй като началото на синдрома на абстиненция изисква дълъг период на прием на алкохол, тогава прегледът ще разкрие алкохолен тремор на протегнатите ръце. Картината се допълва от жълтеница на склерата и увеличен черен дроб при палпация. Най-значими сред лабораторните изследвания са данните, показващи нарушение на чернодробните ензими.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Наркотична интоксикация

Успокоителните лекарства също могат да причинят интоксикация и по този начин объркване и дезориентация. Такива пациенти не са тревожни или възбудени, а по-скоро имат намалено ниво на бдителност. Очните симптоми са полезни в тези случаи: много лекарства причиняват нистагъм и зенични аномалии.

Очни симптоми при интоксикация

Очни симптоми	Причина
Миоза	Морфинови производни Резерпин Мепробамат Инхибитори на ацетилхолинестеразата
Мидриаза	Алкалоиди на беладона Хлорперфеназин Имипрамин Ботулизъм Кокаин
Нистагъм	Барбитурати Бензодиазепини Дифенин

Може да има тремор, но няма склерална жълтеница, а лабораторните находки са незабележими. Лекарствената интоксикация обикновено се разпознава на ЕЕГ: фронтални (барбитурати) или генерализирани (бензодиазепини) бета вълни, или дисритмични вълнови групи предимно в темпоралните области. Токсикологията на урината е полезна, но тестът обикновено е достатъчно дълъг, за да бъде полезен на място. Ако нивата на серумните антиепилептични лекарства могат да бъдат определени чрез ензимни методи, това важи и за барбитуратите и бензодиазепините, най-често използваните лекарства. Предлагат се и други психотропни лекарства, като литий.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Енцефалит

Следващото състояние, при което има остро начало на объркване, е енцефалит. Наличието на каквото и да е фебрилно заболяване преди началото на енцефалита не е задължително. За съжаление, първите симптоми на заболяването - объркване и промени в ЕЕГ - са доста неспецифични. Неврологичните признаци може да не се появят веднага. Хипертермия не винаги е налице. Плеоцитозата в цереброспиналната течност все още не е откриваема. Само повишаване на нивото на протеин помага да се предположи диагноза енцефалит. Серологичните данни ще бъдат налични най-рано след седмица.

Често диагнозата енцефалит се установява чрез изключване на други възможни причини. Полезно е да се обърне внимание на острата поява на треска, главоболие и променено съзнание. В случай на бързо влошаване на състоянието на пациента е препоръчително да се започне терапия, дори когато все още липсва серологично потвърждение.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Цереброваскуларни заболявания

Подгрупата на съдовите заболявания включва състояния с различна етиология, които обикновено се диференцират лесно. При исхемичния инсулт рядко преобладават психичните разстройства, докато интрацеребралният кръвоизлив може да доведе до объркване преди развитието на хемиплегия или синдром на мозъчния ствол. Диагнозата може да се подозира, ако пациентът е страдал от артериална хипертония дълго време. Това обстоятелство обаче не бива да е единственото основание за извършване на лумбална пункция. Увеличаването на локалните плюс генерализираните промени в ЕЕГ може да потвърди диагнозата, но само невроизобразяването позволява точна диагноза. Началото на субарахноидалния кръвоизлив е внезапно и като правило причинява главоболие при хора, които никога преди не са изпитвали объркване. С много малки изключения се наблюдава ригидност на врата. По-късно се появяват и други менингеални признаци. Често се откриват окуломоторни и пупиломоторни симптоми, субфебрилно състояние. По време на лумбална пункция в цереброспиналната течност се открива кръв, която след центрофугиране става ксантохромна.

При двустранни инсулти в областта на задната мозъчна артерия, загубата на зрение и объркването са често срещани. Анозогнозия може да се наблюдава при остра кортикална слепота. Такива пациенти не реагират на визуални стимули, слуховите стимули привличат погледа, но това не е много точна фиксация. Освен това, пациентите отричат съществуването на слепота и описват обкръжението си, ако бъдат помолени да го направят, прибягвайки до конфабулации, които допълват объркването. Оптокинетичен нистагъм липсва.

Мултиинфарктната деменция може да доведе до периодични състояния на объркване. Серия от малки (понякога големи) инсулти води до постепенно влошаване на различни когнитивни функции, като памет, реч, внимание, което формира мултиинфарктна деменция. Често се наблюдават епизоди на нощно объркване. Емоционалността е сплескана, появява се самодоволство, понякога се развиват патологичен смях и плач.

В тази ситуация последващият инсулт оставя пациента в състояние на объркване. Диагнозата се основава на характерната анамнеза и неврологични дефицити, които съответстват на лезията в един или друг съдов басейн. Невровизуалното изследване разкрива остатъчни ефекти от предишни инсулти.

На практика е много важно да се разграничат „атеросклеротичните“ пациенти, които нямат анамнеза за мултиинфарктна деменция, са доста уравновесени, разумни възрастни хора. Само след например операция под обща анестезия те могат да се събудят в състояние на дълбока объркване, както и по време на всяко остро заболяване. ЯМР разкрива признаци на прекарани „тихи“ инфаркти, обикновено лакунарни.

Болест на Алцхаймер

За разлика от това, болестта на Алцхаймер се характеризира с прогресиращ невропсихологичен дефицит. Възможно е да има леки неврологични симптоми (особено при смесена деменция). В началото емоционалните реакции са запазени, както и обичайните социални умения на пациентите. Началото на остро объркване често е свързано с промени в живота на пациента, като например преместване, загуба на близък човек или хоспитализация. Данните от невроизобразяването показват глобално намаляване на обема на мозъка. Невропсихологичното изследване потвърждава диагнозата.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Метаболитни нарушения

Острото объркване, дължащо се на метаболитни нарушения, е почти невъзможно да се диагностицира клинично. Разбира се, добре известно е, че трептящият тремор, т.е. астериксис, се наблюдава при патология на черния дроб и бъбреците и други метаболитни нарушения. Като правило обаче диагнозата се основава на лабораторни данни. При наличие на остро объркване с неизвестна етиология е необходим скрининг за метаболитни нарушения.

Списъкът с основните причини, който със сигурност не е пълен, включва: захарен диабет, болест на Адисон, дехидратация, хиперкалцемия, хиперинсулинизъм, хипер- и хипопаратиреоидизъм, порфирия, респираторна ацидоза и дефицит на тиамин, бъбречна и чернодробна недостатъчност, хронични белодробни заболявания и др. Метаболитните енцефалопатии обикновено са съпроводени с тенденция към забавяне на биоелектричната активност на ЕЕГ.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Скрито кървене

В тази връзка трябва да се отбележи, че скритото кървене, включително чревното кървене, може да доведе до такова намаляване на броя на циркулиращите червени кръвни клетки, че резултатът ще бъде глобална мозъчна хипоксия, дебютираща със състояние на объркване без невропсихологични нарушения или намаляване на нивото на будност. Характерна е бледността и особено тахикардията в седнало положение; при чревно кървене - черни изпражнения. По-често скритото вътрешно кървене води до припадък.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Епилептични състояния на здрач

Състояния на здрач с епилептичен характер могат да се появят не само при пациенти, които са наясно със заболяването си, но и след първия припадък. Те могат да последват голям припадък или серия от припадъци. В този случай пациентът е дезориентиран във времето и не може правилно да оцени ситуацията. Пациентът може да има налудни разстройства, неясно усещане за опасност, неправилно тълкуване дори на неутрални движения на хората около него и агресия.

При непрекъснати серии от сложни парциални припадъци агресивността не е типична. Пациентите често се движат бавно, извършват неподходящи действия и създават впечатление за частична будност. Диагнозата се улеснява значително, ако са налице орални автоматизми като дъвчене, преглъщане и/или стереотипни движения на ръцете, както често се наблюдава при изолирани парциални сложни припадъци. Окончателната диагноза се основава на наблюдение на пациента и ЕЕГ.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Посттравматична психоза

Състоянието на посттравматична психоза често не се диагностицира, когато пациентът се събуди от посттравматична загуба на съзнание в хирургично отделение. Характерни черти са тревожност, безпокойство и илюзорно, нарушено тълкуване на околната среда. Пациентите са склонни да напускат леглото си или дори да напускат отделението, въпреки строгите инструкции да останат в леглото. Това често се разглежда като нарушение на режима и патологичният характер на състоянието не се разпознава.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Изкуствено състояние на объркване

Понякога, в състоянието след реанимация или след няколко сеанса електроконвулсивна терапия, се развива преходно състояние на объркване с дезориентация и неадекватно поведение.

[ 42 ]

Диагностични тестове за объркване

Общ и биохимичен кръвен тест, тест за урина, ЕЕГ, консултация с психиатър, ЯМР или КТ, ЕКГ, общ и биохимичен кръвен тест, скрининг за метаболитни нарушения.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]