Сопор и кома

Sopor и кома - нарушено съзнание поради дисфункция на двете полукълба на мозъка или възходяща активираща ретикуларна система. Sopor е състояние на активност, от което пациентът може да бъде изтеглен само за кратко време чрез интензивна рестимулация. Кома е състояние на активност, от което пациентът не може да бъде отстранен чрез стимулация. Причините могат да бъдат местни органични и функционални мозъчни (често метаболитни). Диагнозата се основава на клинични данни; за определяне на причината са необходими лабораторни тестове и невроизображения. Лечението е аварийна стабилизация на състоянието и целенасочен ефект върху причината. При продължителен ступор или кома поддържащата терапия включва пасивни движения в обхвата на движенията във всички стави, ентерално хранене и превенция на пролежни. Прогнозата зависи от причината.

Състоянието на будност изисква пълноценна работа на мозъчните полукълба и механизмите на възходящата активираща ретикуларна система (VARS) - широка мрежа от ядрени връзки в горната част на моста, средния мозък и задните части на интерстициалния мозък.

[1]

Какво причинява спори и на кого?

Различни органични и функционални нарушения в работата на централната нервна система водят до сопори или кома. Депресията на съзнанието се дължи на дисфункция на VARS или на двете полукълба на мозъка; поражението на едно мозъчно полукълбо води до развитие на тежък неврологичен дефицит, но не и в кома. С влошаването на лезията комата се превръща в кома, а комата води до мозъчна смърт. Сред другите форми на нарушение на съзнанието са делириумът (често характеризиращ се с възбуда, а не с инхибиране), синкоп и конвулсивни припадъци; в последните два случая загубата на съзнание е краткотрайна.

Органичните лезии водят до развитие на комор или кома чрез директно механично разрушаване на VARS или индиректно чрез масов ефект (компресия, изместване) и / или оток. Едностранното масивно фокално увреждане на полукълбото (например, мозъчен инфаркт в басейна на лявата средна мозъчна артерия) не нарушава съзнанието, ако противоположното полукълбо не е компрометирано или набъбва. Сърдечните удари на горната част на тялото в съответствие с обема на лезията дават различна степен на ступор или кома.

Чести причини за Sopor и Coma

Причини	Примери
Структурни нарушения	Разкъсване на аневризма и субарахноидален кръвоизлив Мозъчен абсцес на мозъчния тумор Травматична мозъчна травма (натъртвания, разкъсвания, смачкване на мозъчно вещество, епидурална или субдурална хематом) Hydrocephalus (остър) Инфаркт или кръвоизлив в горните части на мозъчния ствол
Дифузни смущения	Васкулит с участието на ЦНС Препарати и токсини (например барбитурати, въглероден оксид, етилов алкохол, метилов алкохол, опиоиди) Хипотермия Инфекции (менингит, енцефалит, сепсис) Метаболитни нарушения (например диабетна кетоацидоза, чернодробна кома, хипогликемия, хипонатриемия, хипоксия, уремия) \ t

Хипоксията и церебралната исхемия често се включват в патогенезата на сопора и комата. Психичните разстройства (например, мутизъм) могат да имитират нарушения на съзнанието, но те обикновено се диференцират от истинския ступор или кома по време на физическо и неврологично изследване.

Синдроми клинове. След ранна детска възраст черепът е твърд, така че вътречерепните масови образувания или мозъчния оток водят до повишаване на вътречерепното налягане, което е изпълнено с издатина на мозъчна тъкан през естествените отвори на костите на черепа или твърдата мозък.

С транстенториално вмъкване (включващо пара-хипокампалната крива на зъбеца), темпоралният лоб се извива отвъд ръба на палатката на малкия мозък (палатоподобна структура, върху която нормално е разположен темпоралният лоб). Куката - средният ръб на изпъкналия лоб - притиска диенцефалона и горната част на ствола, причинявайки исхемия и инфаркт на тъканите, които са част от VARS. Вмъкването на двата темпорални лопата (централно вмъкване) обикновено се свързва с двустранни обемни маси или дифузен оток и причинява симетрична компресия на средния мозък и ствола.

Участието на мозъчните сливици е свързано с инфра-или супратенториални (по-рядко) обемни образувания. Сливиците на малкия мозък, когато се вкарат в големия тилен отвор, притискат мозъчния ствол и блокират течението на гръбначно-мозъчната течност, причинявайки остър хидроцефал. Вклиненията и под парада, а в големия тилен отвор застрашават живота на пациента.

При латерално изместване, cingulate gyrus прониква под големия сърп на мозъка.

Симптоми на кома и ступор

Повтарящите се болезнени стимули не могат да събудят коматозни пациенти, а пациентите, които са в ступор, остават само за кратко време. На фона на кома, само примитивни рефлексни движения (например, представа за измама и декортикация) причиняват стимулиране.

[2], [3], [4],

Диагностика на кома и ступор

Диагнозата и стабилизацията трябва да се извършват едновременно. На първо място е необходимо да се осигури проходимостта на дихателните пътища, да се нормализира функцията на дишането и кръвообращението. В редки дихателни движения или ниско карбонизирането O ₂ (според критериите пулсова оксиметрия или артериална анализ на кръв газ) показва интубация. Необходима е корекция на хипотонията. Определя се съдържанието на глюкоза в периферната кръв. При ниско ниво на глюкоза се инжектират 100 mg тиамин интрамускулно (за да се предотврати развитието на енцефалопатията на Wernicke) и 50 ml 50% глюкоза. Ако има съмнение за предозиране на опиати, 2 mg налоксон се прилага интравенозно. С признаци на увреждане на рентгенографско изключване на фрактура, шията се стабилизира с твърда ортопедична яка.

Медиалната част на темпоралния лоб се вкарва през устната на малкия мозък. Обичайната причина е ipsilateral surround education. Ипсилатералният нерв на третата двойка (едностранно разширяване и фиксиране на зеницата, пареза на очните мускули), задната мозъчна артерия (омонимна хемианпопия) и контралатералния педикъл на мозъка (ипсилатерален хемипареза) са предимно компресирани. След това се развива картина на притискане на средния мозък и на ствола, проявяваща се в нарушено съзнание, патологично дишане, фиксиране на зеницата в централно положение, загуба на окулоцефалични и очно-вестибуларни рефлекси (очите не се изместват, когато се върти главата и калоричният тест). Появява се рефлексът на Кушинг (артериална хипертония, особено систолична и брадикардия). Преместването на двата темпорални лопата (централен разрез) обикновено е свързано с двустранно обемно образуване и води до симетрично компресиране на средния мозък и ствола с вече описаните симптоми.

Участието на мозъчните сливици е следствие от инфра-или супратенториални (по-рядко) обемисти структури. Влизайки в големия тилен отвор, сливиците на малкия мозък стискат мозъчния ствол и блокират тока на КЧС с развитието на остър хидроцефал. Симптомите включват: летаргия, сънливост, главоболие, повръщане, менингизъм, неудобни движения на очите, внезапно спиране на дишането и функция на сърцето.

Анамнеза. Медицински идентификационни гривни, съдържанието на чанта или портфейл може да съдържа полезна информация (например документи, лекарства). Роднини, служители със значителна пазарна сила, полицията трябва да бъде интервюирана за обстоятелствата на инцидента (например гърчове, главоболие, повръщане, нараняване на главата, медикаменти или наркотици), за да се установи ситуацията, при която пациентът е намерен; опаковките на храните, алкохолът, наркотиците, наркотичните и токсичните вещества трябва да бъдат инспектирани и съхранявани за химически анализ и като възможно материално доказателство. Роднините трябва да бъдат интервюирани за неотдавнашни инфекции на пациенти, психични проблеми и медицинска история. Препоръчително е да видите медицинските досиета.

Обективно изследване. Медицинският преглед трябва да бъде целенасочен и ефективен. Сред признаците на травматично увреждане на мозъка са параорбитални хематоми ("енотични очи", синоним на "симптом на очила"), натъртвания зад ушите (знак на Battlel), хематотипапан, подвижност на горната челюст, назална и / или отоликриворея. Нараняванията на меките тъкани на главата и малките входни дупки често са леки. Необходимо е да се изследва фундусът на окото за оток на дисковете на зрителните нерви, кръвоизливи и ексудат. При пасивно сгъване на шията (ако е доказано, че няма наранявания!), Може да се определи скованост, което показва субарахноидален кръвоизлив или менингит. Докато не бъде изключена фрактура (според анамнеза, физически преглед и рентгенови лъчи), шийният прешлен трябва да бъде обездвижен.

Повишената телесна температура или петехиалният обрив предполагат наличие на инфекция на ЦНС. Следите от инжекции повдигат въпроса за предозиране на лекарства (например, опиоиди или инсулин). Езикът на ухапване показва конвулсивно прилепване. Особена миризма може да показва алкохолна интоксикация.

Неврологичен преглед. Неврологичният преглед определя дали мозъчният ствол е увреден или не и къде се намира лезията в ЦНС. Състоянието на съзнанието, учениците, движенията на очите, дишането и двигателната активност помагат да се определи нивото на дисфункция на ЦНС.

Правят се опити за събуждане на пациента първо с вербални команди, след това с леко дразнене и накрая с болезнени стимули (например, натискане на веждите, ноктите или гръдната кост). По скалата на Кома в Глазгоу, отговорите на стимулите се оценяват по броя на точките. Отварянето на очите, гримасите и целенасоченото оттегляне на крайниците в отговор на болезнен стимул показват сравнително лека степен на увреждане на съзнанието. Асиметричната локомоторна активност в отговор на дразнене на болката показва фокални лезии на мозъчните полукълба.

Когато сопорът влезе в кома, болковите стимули причиняват само образуването на стереотипни рефлекторни пози. Позицията на декортикация (флексия и адукция на ръцете, разтягане на краката) показва увреждане на мозъчните полукълба, включително кортикоспиналните пътища, като същевременно поддържа мозъчния ствол. Децеребралната ригидност (врат, гръб, крайници, отпуснати, челюсти) се дължи на поражението на горните части на мозъчния ствол. Слабата парализа без никакво движение е проява на тежка лезия по цялата нервна ос, това е най-лошият вариант на нарушена подвижност. Asterixis (трептещ тремор) и мултифокален миоклонус придружават метаболитни нарушения като уремия, чернодробна недостатъчност, хипоксия и наркотична интоксикация. В случай на мутизъм, моторният отговор отсъства, но мускулният тонус и рефлексите се запазват.

Когато тенториално вмъкване на временното изместване на лоб, на първо място, изстисква ipsilateral нерв на третата двойка (едностранно разширяване и фиксация на зеницата, пареза на очните мускули); задната мозъчна артерия (омонимна хемианпопия) и противоположния крак на мозъка (ипсилатерална хемипареза). След това се развива картина на компресия на средния мозък и тялото, проявяваща се с нарушено съзнание, необичайно дишане, фиксиране на зеницата в централно положение, загуба на окулоцефалични и окуловестибуларни рефлекси (очите не се движат, когато се върти главата и калоричният тест), развитието на двустранна пареза с хирургична рискова оркемия. Рефлекс на Кушинг (артериална хипертония, особено систолична и брадикардия). Симптомите на притискане на средния мозък се проявяват и с централна имплантация.

Когато се вкарат мозъчните сливици, симптомите включват летаргия, главоболие, повръщане, менингизъм, неконъюгирани движения на очите, внезапно спиране на дишането и сърдечна дейност.

Офталмологичният преглед предоставя информация за работата на мозъчния ствол. Проучването включва зенитни рефлекси, анализ на движенията на очите, офталмоскопия (за оток на дисковете на зрителните нерви и кръвоизливи), оценка на други невро-офталмологични признаци. Неподвижността на зениците е ранна проява на органично увреждане, а при метаболитна кома зимните рефлекси остават непокътнати за дълго време.

Ако няма движения на очите, проверете окулоцефалния рефлекс с помощта на техниката "око на куклата": наблюдавайте движенията на очите по време на пасивни завои на главата на пациента от едната страна към другата. Обикновено човек в съзнанието на движението на очите следва движенията на главата. В случай на нараняване, тази техника не може да бъде изпълнена, докато не се изключи фрактура на шийните прешлени. Ако съзнанието е потиснато и мозъчният ствол не е повреден, тогава при завъртане на главата погледът изглежда фиксиран на тавана. С поражението на мозъчния ствол, очите се изместват с главата, сякаш са фиксирани в гнездата.

При липса на окулоцефаличен рефлекс се изследва окуло-вестибуларен рефлекс (студено калорично изследване). След потвърждаване на целостта на тъпанчевата мембрана, тя се полива за 30 секунди през външния слухов канал с ледена вода в количество от 10-40 ml, като се използва спринцовка и мек катетър. В отговор на пациент, който е в съзнание (например при психогенна кома), очните ябълки се отклоняват до страната, където се инжектира водата, а нистагмът бие в обратна посока. В кома, при запазване на функциите на тялото, и двете очи се отклоняват в страната на дразненето, но без нистагъм. При органично увреждане на тялото или дълбока метаболитна кома няма реакция или тя е недружелюбна.

Характерът на дишането. Дисфункцията на двете полукълба или диенцефалон се проявява чрез периодично циклично дишане (Cheyne-Stokes или Bio); дисфункцията на средния мозък или горните части на моста е придружена от централна неврогенна хипервентилация с честота на дишане над 40 за 1 минута. Увреждането на метеорологичния мост или продълговатия мозък обикновено води до дълбоки дълбоки вдишвания (apneastic дишане), често се превръща в апнея.

Research. Започнете с пулсова оксиметрия, анализ на периферна кръв за глюкоза и мониторинг на сърдечната дейност. Те правят клиничен кръвен тест с определение за левкоцитна формула и тромбоцити, проби за биохимия, електролити, съсирване и карбамиден азот. Определете газовия състав на артериалната кръв и ако диагнозата е неясна, проверете нивото на карбоксигемоглобина, сулфемоглобина и метхемоглобина.

Кръв и урина трябва да се оцветят грам, вземат култури, провеждат стандартни токсикологични скрининг, определят нивото на алкохола. Често се приемат повече от едно лекарство по едно и също време, така че ако подозирате отравяне с наркотици, обикновено се определят едновременно няколко лекарства (например салицилати, парацетамол, трициклични антидепресанти). Необходимо е да се отстрани ЕКГ в 12 проводника.

Когато причината не е ясна, е показана спешна КТ на мозъка без контраст, за да се изключи образуването на обем, кръвоизлив, оток и хидроцефалия. Ако останат въпроси, добавете контраст, след което CT или MRI може да разкрие субдурален хематом в изосензиалната фаза, множество метастази, тромбоза на сагиталния синус, херпесен енцефалит и други възможни причини, които не се откриват с конвенционалното КТ. Показана е и рентгенография на гръдния кош.

Ако се подозира инфекциозно заболяване, се извършва лумбална пункция, за да се оцени налягането на CSF. В CSF, клетъчните типове и тяхното количество, протеин, глюкоза, се засяват с Грам-оцветени, извършват се специални индикации (например, криптококов антиген, VDRL за сифилис, PCR за откриване на вирус на херпес симплекс). При пациенти в безсъзнание преди извършване на лумбална пункция се изисква КТ, за да се изключи екстензивно вътречерепно образуване или оклузивна хидроцефалия, тъй като в такива случаи рязко намаляване на налягането на гръбначно-мозъчната течност по време на лумбалната пункция е изпълнено с опасност от летален инцидент.

Ако диагнозата е неясна, ЕЕГ може да помогне: в редки случаи, остри вълни или пикови комплекси - бавна вълна показва, че пациентът е в епистатуса, въпреки че няма външни крампи. Но в повечето случаи неспецифични бавни вълни с ниска амплитуда, общи за метаболитната енцефалопатия, се наблюдават в кома на ЕЕГ.

[5]

Прогноза и лечение на кома и ступор

Прогнозата за сопори или кома зависи от причината, продължителността и степента на депресия на съзнанието. Резултат от 3-5 по скалата на кома в Глазгоу след нараняване показва фатално увреждане на мозъка, особено ако зениците са фиксирани или не с очни вестибуларни рефлекси. Ако 3 дни след спиране на сърцето реакцията на учениците не се появи, двигателният отговор към болезнени стимули, пациентът практически няма шанс за благоприятна прогноза в неврологични термини. Когато кома е свързана с предозиране на барбитурати или с обратимо метаболитно нарушение, дори в случаите, когато всички стволови рефлекси са изчезнали и няма моторни реакции, се запазва възможността за пълно възстановяване.

Успоредно с диагностичния процес е необходимо в аварийния режим да се стабилизира състоянието и да се поддържат жизнените функции. В повечето случаи на ступор и кома, хоспитализацията в интензивното отделение е необходима, за да се осигури механична вентилация и мониторинг на неврологичния статус. Специфичното лечение зависи от причината за състоянието.

Интравенозно приложение на 25-100 грама манитол, ендотрахеална интубация и механична вентилация, осигурявайки PC0 ₂ в артериална кръв 25-30 mm Hg, са показани при вмъкването. Когато туморът е свързан с мозъчен тумор, е необходимо инжектиране на глюкокортикоиди (например 16 mg дексаметазон интравенозно, след това 4 mg перорално или интравенозно на всеки 6 часа). Хирургичната декомпресия в маса трябва да се извърши възможно най-скоро.

Пациентите със сопори и кома се нуждаят от внимателна и дългосрочна грижа. Трябва да се избягва употребата на стимуланти и опиати. Храненето започва с предприемане на действия срещу възможна аспирация (например, повдигане на таблата); ако е необходимо, наложи eynostoma. За предотвратяване на рани от налягане, трябва да се обърне внимание на целостта на кожата на места с високо налягане върху кожата от самото начало на заболяването. За предотвратяване на изсушаването на конюнктивата се използват локални препарати. За да предотвратите контрактури на крайниците, изпълнявайте пасивни движения в рамките на възможностите на ставите.