Хипогликемия

Хипогликемията, несвързана с прилагане на екзогенен инсулин, е рядък клиничен синдром, характеризиращ се с ниска плазмена глюкоза, симптоматична симпатикова стимулация и дисфункция на ЦНС. Хипогликемията се причинява от много лекарства и заболявания. Диагнозата изисква кръвни изследвания по време на наличие на симптоми или по време на 72-часово гладуване. Лечението на хипогликемията включва осигуряване на глюкоза в комбинация с лечение на основната причина.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини хипогликемии

Симптоматичната хипогликемия, несвързана с лечението на диабет, е сравнително рядка, отчасти поради контрарегулаторни механизми за компенсиране на ниските нива на кръвната захар. Нивата на глюкагон и епинефрин се повишават в отговор на остра хипогликемия и са първата линия на защита. Нивата на кортизол и растежен хормон също се повишават рязко и играят важна роля за възстановяването от продължителна хипогликемия. Прагът за освобождаване на тези хормони обикновено е по-висок, отколкото при симптоматична хипогликемия.

Причините за физиологична хипогликемия могат да бъдат класифицирани като реактивна (постпрандиална) или на гладно, инсулино-медиирана или неинсулино-медиирана, лекарствено-индуцирана или нелекарствено-индуцирана. Инсулин-медиираните причини включват екзогенно приложение на инсулин или инсулинови секретагоги или инсулин-продуциращи тумори (инсулиноми).

Полезна практическа класификация се основава на клиничното състояние: появата на хипогликемия при привидно здрави или болни пациенти. В рамките на тези категории причините за хипогликемия могат да бъдат разделени на лекарствено-индуцирани и други причини. Псевдохипогликемия възниква, когато кръвните проби се обработват бавно в неподготвени епруветки и глюкозата се поема от клетки като червени кръвни клетки и бели кръвни клетки (особено когато броят им е увеличен, както при левкемия или полицитемия). Фалшивата хипогликемия е истинска хипогликемия, причинена от нетерапевтично приложение на инсулин или сулфонилуреи.

[ 5 ]

Симптоми хипогликемии

Стимулирането на вегетативната активност в отговор на ниска плазмена глюкоза причинява повишено изпотяване, гадене, страх, тревожност, учестен сърдечен ритъм, евентуално глад и парестезия. Недостатъчното снабдяване с глюкоза към мозъка причинява главоболие, замъглено или двойно виждане, нарушено съзнание, ограничен говор, гърчове и кома.

При контролирани условия те започват при нива на плазмена глюкоза от 60 mg/dL (3,33 mmol/L) или по-ниски, а симптоми от страна на ЦНС се появяват при нива от 50 mg/dL (2,78 mmol/L) или по-ниски. Хипогликемията, чиито симптоми имат очевидни признаци, обаче е много по-често срещана от самото състояние. Много хора с тези нива на глюкоза нямат симптоми, докато много хора с нормални нива на глюкоза имат симптоми, характерни за хипогликемия.

[ 6 ]

Диагностика хипогликемии

По принцип, диагнозата хипогликемия изисква определяне на ниско ниво на глюкоза [< 50 mg/dL (< 2,78 mmol/L)] по време на появата на хипогликемични симптоми и реакцията на симптомите към прилагане на глюкоза. Ако лекарят присъства, когато симптомите се развият, трябва да се направи тест за кръвна захар. Ако нивото на глюкозата е в нормалните граници, хипогликемията се изключва и не се изискват допълнителни изследвания. Ако нивото на глюкозата е много ниско, измерените в една и съща епруветка нива на серумния инсулин, C-пептид и проинсулин могат да помогнат за разграничаване на инсулин-медиираната от неинсулинозависимата, фиктивната от физиологичната хипогликемия и могат да премахнат необходимостта от допълнителни изследвания. Нивата на инсулиноподобен растежен фактор-2 (IGF-2) могат да помогнат за идентифициране на тумори, които не са островни клетки (тумори, секретиращи IGF-2), рядка причина за хипогликемия.

Лекарите обаче рядко присъстват, когато пациентите развият симптоми, предполагащи хипогликемия. Домашните глюкомери не откриват надеждно хипогликемия и няма ясни гранични нива на HbA1c, които да разграничават продължителната хипогликемия от нормогликемия. По този начин, необходимостта от по-скъпи диагностични тестове се основава на вероятността от наличие на основни заболявания, причиняващи хипогликемия, с клиничните прояви и съпътстващите заболявания на пациента.

Диагностичният стандарт е 72-часово гладуване при контролирани условия. Пациентите пият само безалкохолни, безкофеинови напитки, а плазмената глюкоза се измерва в началото, когато се появят симптомите, и на всеки 4 до 6 часа или 1 до 2 часа, ако глюкозата падне под 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Серумният инсулин, C-пептидът и проинсулинът трябва да се измерват по време на периоди на хипогликемия, за да се разграничи ендогенната от екзогенната (фиктивна) хипогликемия. Гладуването се спира след 72 часа, ако пациентът е останал асимптоматичен и нивата на глюкозата са останали в нормалните граници, или по-рано, ако нивата на глюкозата са под 45 mg/dL (2,5 mmol/L) и са се появили симптоми на хипогликемия.

В края на гладуването се измерва β-хидроксибутират (нивото му трябва да е ниско при инсулинома), измерват се серумните сулфонилуреи за откриване на лекарствено-индуцирана хипогликемия и се измерват плазмените нива на глюкоза след интравенозно приложение на глюкагон, за да се открие повишение, което е типично за инсулинома. Няма данни за чувствителността, специфичността и прогностичната стойност на определянето на хипогликемията по тази схема. Няма специфична ниска стойност на глюкозата, която недвусмислено да установи патологична хипогликемия по време на 72-часово гладуване; жените имат по-ниски нива на глюкоза на гладно в сравнение с мъжете и могат да се наблюдават нива на глюкоза до 30 mg/dL без развитие на характерни симптоми. Ако симптоматична гликемия не се наблюдава в продължение на 72 часа, пациентът трябва да спортува в продължение на 30 минути. Ако след това не се развие хипогликемия, вероятността за инсулинома е напълно изключена и не се препоръчват допълнителни изследвания.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечение хипогликемии

Незабавното лечение на хипогликемия включва осигуряване на глюкоза. Пациентите, които могат да се хранят, могат да пият сокове, подсладена вода или глюкозни разтвори; да ядат бонбони или други сладкиши; или да дъвчат глюкозни таблетки, ако се появят симптоми. На кърмачета и малки деца може да се приложи 10% разтвор на декстроза чрез интравенозна инфузия със скорост 2-5 mg/kg болус. Възрастни и по-големи деца, които не могат да пият или ядат, могат да получат глюкагон 0,5 (< 20 kg) или 1 mg подкожно или интрамускулно или 50% разтвор на декстроза 50-100 ml интравенозно чрез болус, със или без продължаваща инфузия на 5-10% разтвор на декстроза в количество, достатъчно за облекчаване на симптомите. Ефективността на приложението на глюкагон зависи от запасите от гликоген в черния дроб; глюкагонът има малък ефект върху плазмените нива на глюкоза при пациенти на гладно или по време на продължителни периоди на хипогликемия.

Трябва да се лекуват и основните причини за хипогликемия. Туморите на островните и неостровните клетки първо трябва да се локализират и след това да се отстранят чрез енуклеация или частична панкреатектомия; 10-годишната честота на рецидив е около 6%. Диазоксид и октреотид могат да се използват за контролиране на симптомите, докато пациентът се подготвя за операция или когато операцията е отказана или невъзможна. Диагнозата хипертрофия на островните клетки най-често се поставя чрез изключване, когато е търсен тумор на островните клетки, но не е открит. Трябва да се спрат лекарствата, които причиняват хипогликемия, и алкохолът. Трябва да се лекуват също наследствени и ендокринни заболявания, чернодробна, бъбречна и сърдечна недостатъчност, сепсис и шок.