Инсулином: диагноза

Диагнозата на инсулинома се основава на преглед и анамнеза на пациента. От анамнеза е възможно да се разкрие време за възникване на атака, нейната или нейната комуникация или връзка с приемането на храненето. Развитието на хипогликемията в сутрешните часове, както и пропуснатата следваща храна, с физически и умствен стрес, при жените в навечерието на менструацията говори за инсулином. Една от постоянните симптоми, характерни за него, се смята за чувство на глад, въпреки че последното в никакъв случай не е задължителен признак на болестта. Също така, широкото възприемане на повишен апетит при тези пациенти не съответства на действителността. Той се създава поради факта, че обикновено самите пациенти откриват бърз и осезаем ефект върху приема на храна, което предотвратява или лекува едва започната атака. Това ги кара да носят със себе си брашно и сладко като "лекарство", въпреки че не чувстват специална нужда от храна като такава. Физическите методи на изследване при диагностицирането на инсулинома не играят специална роля предвид малкия размер на туморите.

Важно място сред функционалните диагностични методи в тази форма на тумори се дължи на различни тестове. Това не е загубила своето значение класическа триада Wipple, което е в клинични условия е възможно да се посочи в теста на глад. През 1938 Wipple постулира, че ако пациентът развива гърчове хипогликемия и нивата на кръвната захар на гладно в същото време пада под 50 мг% (2.7 ммол / л), и атаката спира чрез интравенозно приложение на глюкоза, след като пациентът трябва да се очаква инсулин-секретиращ тумор. Наистина, в един здрав човек през нощта и по-дълъг пост умерено намалява нивата на кръвната захар и най-характерно, до голяма степен намалява кръвните нива на инсулин. Последното практически не може да бъде определено. Когато тумор непрекъснато производство на прекомерно количество на секрецията на инсулин, което не е предмет на физиологичните механизми на регулиране, а след това при условия на гладно са предпоставка за развитието на хипогликемия, защото приходите от глюкоза в червата не е, и чернодробна гликогенолизата блокиран тумор инсулин. Хипогликемичен атака с падане глюкозните нива под 2.7 ммол / л при повечето пациенти се появява на 12-16 часа след началото на глад. Заедно с това, някои пациенти преди началото на периода си gipoglik-emicheskih проява продължава от няколко часа до няколко дни. В много редки случаи, тестът с пост не позволява да се потвърди наличието на триадата Wipple, въпреки морфологично проверени рак на панкреаса. Тест с глад може да се извърши с помощта на биостатор. По този начин, за да се поддържа нивото на кръвната глюкоза поне до 4.4 ммол / л на потребление на глюкоза в нормални индивиди не е повече от 0,59 мг / (кг-m), докато при пациенти с инсулином - не по-малко от 1.58 мг / кг ( • минути). Клинично обаче е невъзможно да се направи такава оценка.

Във връзка с прякото влияние на хипогликемията върху активността на централната нервна система изследването на ЕЕГ е от значителен интерес. В интердиталния период няма диагностична стойност. Този метод е особено важен в периода на остра хипогликемия. В началните етапи на алфа ритъма на ЕЕГ ускорява и увеличаване на амплитудата, както и развитието на атака през зашеметяването вълна алфа ритъм забавя и потиснати, има по-бавно А-вълни, което показва намаляване на нивото на съзнание (фиг. 49, а) , След като глюкозният разтвор се прилага на пациент във вената, може да се наблюдава бързо възстановяване на алфа ритъма. Електроенцефалограма желателно да се използва при изпитването на глад като вълни могат да бъдат открити в отсъствието на явни клинични прояви на хипогликемия, като по този начин се избягва тежки проявления. От 1961 г. В клиничната практика за диференциална диагноза на инсулином е въведен опит с толбутамид (растонон). Последно интравенозно приложение при пациенти с функциониращи бета-клетъчни тумори намалява нивата на кръвната захар след 20-30 минути от над 50%, докато пациенти с хипогликемия друг генезис - по-малко от 50%. По време на цялата проба (1,5 часа) на всеки 15 минути е необходимо да записвате нивото на глюкозата. Пробата се провежда удобно под контрола на ЕЕГ за ранно откриване на хипогликемични прояви в централната нервна система. В присъствието на последната, пробата се спира чрез интравенозна инфузия на глюкозен разтвор. Друг предизвикателство тест при диагностицирането на инсулинома проба с L-левцин, която се дава орално в размер от 0,2 г на 1 кг от теглото на пациента. Максималният ефект се получава след 30-45 минути. Пробата се оценява и технически изпълнява подобно на натоварването на растението. И двата теста са противопоказани при пациенти с изходно ниво на гликемия по-малко от 2,3 mmol / l.

Диагнозата на инсулинома се основава на използването на някои други проби, например глюкоза, глюкагон, аргинин, кортизол, адреналин, калциев глюконат, но те са по-малко специфични.

Сред лабораторните показатели за подозиран инсулин, специално място се занимава с проучването на имунореактивния инсулин (PRI). Както показва практиката, далеч от всички случаи с доказан инсулином има повишени стойности. Освен това, освен нормалните си нива, има и понижени нива. Допълнително проучване на този проблем показва, че стойностите на проинсулин и С-пептидната секреция са по-ценни и стойностите на имунореактивния инсулин (IRI) обикновено се оценяват едновременно с нивото на гликемия. Използвайки съотношението на инсулин към глюкоза, беше направен опит да се комбинират тези два параметъра. При здрави хора тя винаги е под 0,4, докато при по-голямата част от пациентите с инсулином е по-висока и често достига 1. Понастоящем на изпитването се придава голямо значение при потискане на С-пептида. В рамките на един час пациентът се инжектира интравенозно с инсулин със скорост 0,1 U / kg. Когато нивото на С-пептида се редуцира с по-малко от 50%, може да се приеме наличието на инсулин секреторен тумор. Не толкова отдавна, нейното съществуване може да се докаже само чрез хирургия чрез внимателно изследване и палпиране на панкреаса. Обаче, преобладаващото мнозинство от тези неоплазми не надвишава 0,5-2 см в диаметър, поради което при 20% от пациентите при първата и понякога втора и трета операция туморът не може да бъде открит - окултни форми. Злокачествените инсулиноми са 10-15%, една трета от които метастазират. При 4-14% от пациентите инсулиномите са многократно, около 2% от неоплазмите са разположени извън панкреаса - дистопия. Невъзможността за предварителна преценка на обхвата на оперативната намеса във всеки конкретен случай принуждава хирурга да бъде готов да изпълни всичко от сравнително проста енуклеация на лесно открит аденом до пълна панкреатикомия. За целите на локалната диагностика на инсулин в момента се използват три метода: ангиографско, катетеризиране на порталната система и метод за компютърна томография на панкреаса.

Ангиографската диагноза на инсулина се основава на хиперваскуларизацията на тези неоплазми и техните метастази. Артериалната фаза на тумора е представена от наличието на хипертрофична, туморно-хранеща се артерия и тънка мрежа от съдове в областта на лезията. Капилярната фаза се характеризира с локално натрупване на контрастно средство (симптом на туморното петно) в областта на неоплазмата. Венозната фаза се проявява чрез наличието на тумор на подуване на вените. Най-често се откриват признаци на капилярна фаза. Положителният резултат от ангиографския метод е 60-90%. Най-големи трудности възникват при откриване на тумори с диаметър до 1 сантиметър и локализиране на неоплазми в главата на панкреаса.

Трудностите при локализирането на инсулин с помощта на компютърна томография се дължат на техния малък размер. Подобни тумори, разположени в дебелината на панкреаса, не променят конфигурацията му и коефициентът на рентгенопоглъщане не се различава от нормалната тъкан на жлезата, което ги прави негативни. Надеждността на метода е 50-60%. Напоследък е предложен метод за катетеризиране на порталната система с цел определяне на нивото на IRI във вените на различни части на панкреаса. Чрез неговата максимална стойност може да се прецени локализацията на функционираща неоплазма. Този метод поради технически трудности обикновено се използва за отрицателни резултати от изследванията, получени по време на предходните две.

Ехографията при диагностицирането на широко разпространение на инсулин не е получена поради прекомерното телесно тегло на пациентите, тъй като мастната тъкан е значителна пречка пред ултразвуковата вълна. Въпреки това, този метод може да бъде полезен за интраоперативна локализация на неоплазми.

В крайна сметка, локалната диагноза, използваща модерни методи на изследване при 80-95% от пациентите с инсулиноми, позволява преди операцията да се установи локализацията, размерът, разпространението и злокачествеността (метастази) на туморния процес.

Диференциалната диагноза на инсулинома се провежда с не-панкреатични тумори, несидиобластоза и изкуствено индуцирана хипогликемия.

Неппанкретичните тумори с хипогликемия се различават по размер. Повечето от тях имат маса над 2000 грама и относително по-малък брой - не повече от 1000 грама. Клиничната картина и естеството на гликемията в тези случаи са почти идентични с клиниката при пациенти с инсулином. Най-често се развиват чернодробни тумори - синдром на Nadler-Wolf-Eliott, тумори на надбъбречните кората - синдром на Андерсън и различни мезенхимоми - синдром на Doege-Petter. Неоплазми с подобни размери лесно се идентифицират с физически методи за изследване или конвенционални рентгенографски.

Специално място в диференциалната диагноза на инсулинома вземе хипогликемия при деца, поради общата трансформация на дуктален епител на панкреаса (3-клетки. Това явление се нарича nesidioblastoza. Последното може да се настрои само морфологично. Клинично се проявява с тежки, че е трудно да хипогликемия корекция, която принуждава да предприеме спешни мерки за намаляване на масата на панкреатична тъкан конвенционален обемът на работа -. 80-95% от резекция жлези.

Големи трудности при диагностицирането на инсулинома могат да възникнат при тайна екзогенна употреба на инсулинови лекарства. На първо място, това трябва да се помни при разглеждането на здравните работници. Мотивите за изкуствено индуцирана хипогликемия остават неясни в повечето случаи, дори и след консултация с психиатър. Основното доказателство за екзогенна употреба на инсулин е наличието на антитела срещу инсулин в кръвта на пациента, както и ниското съдържание на С-пептид при високо ниво на общата инхибираща инхибираща способност. Ендогенната секреция на инсулин и С-пептид винаги е в еквимоларни съотношения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]