Церебеларна атаксия

Церебелната атаксия е общ термин за двигателно разстройство, причинено от заболявания и увреждания на малкия мозък и неговите връзки. Церебелната атаксия се проявява със специфични нарушения на походката (церебелна дисбазия), равновесието, нарушена координация на движенията в крайниците (собствена атаксия), нарушение на говора (церебелна дизартрия), различни видове церебелен тремор, мускулна хипотония, както и окуломоторна дисфункция и световъртеж. Съществуват голям брой специални тестове за откриване на церебелна дисфункция и много индивидуални симптоми, които тя може да прояви.

Огромният брой заболявания, способни да засегнат малкия мозък и неговите обширни връзки, затруднява създаването на удобна класификация на церебеларните атаксии. Все още не е създадена унифицирана класификация, въпреки че в литературата има доста такива опити и всички те се основават на различни принципи.

От гледна точка на практикуващ лекар е по-удобно да се разчита на класификация, базирана на един или друг важен клиничен признак. Ние се спряхме на класификацията, базирана на характеристиките на протичането на церебеларната атаксия (остра атаксия, подостра, хронична и пароксизмална). Тази класификация е допълнена допълнително от етиологична класификация на церебеларните атаксии.

[ 1 ], [ 2 ]

Класификация на церебеларна атаксия

Остро начало на атаксия

1. Удари и обемни процеси с псевдо-ударен ход.
2. Множествена склероза
3. Синдром на Гийен-Баре
4. Енцефалит и постинфекциозен церебелит
5. Интоксикация (включително лекарствена интоксикация: литий, барбитурати, фенитоин)
6. Метаболитни нарушения
7. Хипертермия
8. Обструктивна хидроцефалия

Атаксия с подостро начало (в продължение на седмица или няколко седмици)

1. Тумори, абсцеси и други процеси, заемащи пространство в малкия мозък
2. Хидроцефалия при нормално налягане
3. Токсични и метаболитни нарушения (включително тези, свързани с нарушена абсорбция и хранене).
4. Паранеопластична церебеларна дегенерация
5. Множествена склероза

Хронично прогресиращи атаксии (в продължение на няколко месеца или години)

1. Спиноцеребеларни атаксии (обикновено с ранно начало)

• Атаксия на Фридрих
• Ранно начало на „нефридрайхианска“ атаксия със запазени рефлекси, хипогонадизъм, миоклонус и други аномалии

2. Кортикални церебеларни атаксии

• Церебеларна кортикална атрофия на Холмс
• Късна церебеларна атрофия на Мари-Фоа-Алажуанин

3. Церебеларни атаксии с късно начало, засягащи структурите на мозъчния ствол и други образувания на нервната система

• ОПТСА
• Dentato-rubro-pallido-Lewis атрофия
• Болест на Мачадо-Джозеф
• Други дегенерации, засягащи малкия мозък
• Церебеларна дисгенезия

Пароксизмална епизодична атаксия

В детството:

• Автозомно доминантна наследствена периодична атаксия (тип 1 и тип 2, различаващи се по продължителността на пристъпите).
• Други атаксии (болест на Хартнуп; дефицит на пируват дехидрогеназа; болест на кленовия сироп, причинена от урина)

Епизодична атаксия при възрастни

• Лекарствен
• Множествена склероза
• Преходни исхемични атаки
• Компресионни процеси в областта на форамен магнум
• Интермитентна обструкция на камерната система

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Остро начало на церебеларна атаксия

Инсултът е може би най-честата причина за остра атаксия в клиничната практика. Лакунарните инфаркти в мостовата и супратенториалната области могат да причинят атаксия, обикновено в картината на атаксична хемипареза. Исхемията в областта на таламуса, задния край на вътрешната капсула и corona radiata (областта на кръвоснабдяване от задната мозъчна артерия) може да се прояви като церебеларна атаксия. В същото време, в малкия мозък често се откриват „тихи“ лакунарни инфаркти. Церебеларният инфаркт може да се прояви и като изолиран световъртеж. Сърдечната емболия и атеросклеротичната оклузия са двете най-чести причини за церебеларния инсулт.

Хемиатаксия с хемихипестезия е типична за инсулти в таламуса (клон на задната мозъчна артерия). Изолирана атаксична походка понякога се среща с увреждане на проникващите клонове на базиларната артерия. Хемиатаксия със засягане на определени черепномозъчни нерви се развива с увреждане на горните части на моста (горна церебеларна артерия), долните странични части на моста и страничните части на продълговатия мозък (предна долна и задна долна церебеларна артерия), обикновено в картината на алтерниращи синдроми на мозъчния ствол.

Обширните церебеларни инфаркти или кръвоизливи са съпроводени с бързо развитие на генерализирана атаксия, замаяност и други мозъчно-стволови и общомозъчни прояви, често във връзка с развитието на обструктивна хидроцефалия.

Церебелните тумори, абсцеси, грануломатозни и други обемни процеси понякога се проявяват остро и без тежки симптоми (главоболие, повръщане, лека атаксия при ходене).

Множествената склероза понякога се развива остро и рядко протича без церебелни симптоми. Обикновено има и други признаци (клинични и невроизобразяващи) на мултифокално увреждане на мозъчния ствол и други части на нервната система.

Синдромът на Гилен-Баре е рядка форма на увреждане, засягащо черепномозъчните нерви и атаксия. Но дори и тук се откриват поне лека хипорефлексия и повишен протеин в цереброспиналната течност. Синдромът на Милър-Фишер протича остро с развитие на атаксия, офталмоплегия и арефлексия (други симптоми са по избор) с последващо добро възстановяване на нарушените функции. Тези прояви са много специфични и достатъчни за клинична диагноза.

Енцефалитът и постинфекциозният церебелит често засягат малкия мозък. Церебелитът при паротит е особено често срещан при деца с преморбидни церебеларни аномалии. Варицелата може да причини церебелит. Вирусът на Епщайн-Бар причинява инфекциозна мононуклеоза с вторична остра церебеларна атаксия. Острата постинфекциозна атаксия е особено често срещана сред последствията от детските инфекции.

Интоксикацията е друга честа причина за остра атаксия. Като правило се наблюдава атаксична походка и нистагъм. Ако се открие атаксия в крайниците, тя обикновено е симетрична. Най-честите причини са: алкохол (включително енцефалопатия на Вернике), антиконвулсанти, психотропни лекарства.

Метаболитни нарушения като инсулинома (хипогликемията причинява остра атаксия и състояние на объркване) са доста чести причини за остра атаксия.

Хипертермията под формата на продължителен и интензивен топлинен стрес (висока температура, топлинен удар, невролептичен малигнен синдром, малигнена хипертермия, хипертермия, причинена от литиева интоксикация) може да засегне малкия мозък, особено в ростралната област около червея.

Обструктивната хидроцефалия, която се развива остро, се проявява с цял комплекс от симптоми на вътречерепна хипертония (главоболие, сънливост, объркване, повръщане), сред които често се наблюдава остра церебеларна атаксия. При бавно развитие на хидроцефалията атаксията може да се прояви с минимални общомозъчни нарушения.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Атаксия с подостро начало

Туморите (особено медулобластоми, астроцитоми, епендимоми, хемангиобластоми, менингиоми и шваноми (на мостомозъчния ъгъл), както и абсцеси и други обемни лезии в малкия мозък, могат да се проявят клинично като субакутни или хронично прогресиращи атаксии. В допълнение към прогресивната церебеларна атаксия, симптомите на засягане на съседни лезии не са необичайни; признаци на повишено вътречерепно налягане се появяват сравнително рано. Невровизуалните методи помагат при диагностицирането.

Хидроцефалията при нормално налягане (синдром на Хаким-Адамс: прогресивно уголемяване на камерите с нормално налягане на цереброспиналната течност) се проявява клинично с характерна триада от симптоми под формата на дисбазия (апраксия на походката), уринарна инконтиненция и субкортикална деменция, които се развиват в продължение на няколко седмици или месеци.

Основни причини: последствия от субарахноидален кръвоизлив, прекаран менингит, черепно-мозъчна травма със субарахноидален кръвоизлив, мозъчна операция с кървене. Известна е и идиопатична хидроцефалия с нормално налягане.

Диференциалната диагноза се провежда с болестта на Алцхаймер, болестта на Паркинсон, хореята на Хънтингтън и мултиинфарктната деменция.

Токсични и метаболитни нарушения (дефицит на витамин B12, витамин B1, витамин E; хипотиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм; интоксикация с алкохол, талий, живак, бисмут; предозиране на дифенин или други антиконвулсанти, както и литий, циклоспорин и някои други вещества) могат да доведат до прогресивна церебеларна атаксия.

Паранеопластична церебеларна дегенерация. Злокачественото новообразувание може да бъде придружено от субакутен (понякога остър) церебеларен синдром, често с тремор или миоклонус (а също и опсоклонус). Често това е тумор на белите дробове, лимфоидната тъкан или женските полови органи. Паранеопластичната церебеларна дегенерация понякога клинично предшества непосредствените прояви на самия тумор. Необяснимата субакутна (или хронична) церебеларна атаксия понякога изисква целенасочено онкологично търсене.

Множествената склероза трябва да бъде потвърдена или изключена при субакутна церебеларна атаксия, особено при лица под 40-годишна възраст. Ако клиничната картина е атипична или съмнителна, ЯМР и евокирани потенциали с различни модалности обикновено позволяват да се разреши този въпрос.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Хронично прогресиращи церебеларни атаксии (в продължение на месеци или години)

В допълнение към бавно растящите тумори и други обемни процеси, тази група се характеризира с:

Спиноцеребеларни атаксии (ранно начало)

Спиноцеребеларните атаксии са група заболявания, чийто списък не е строго фиксиран и включва, според различни автори, различни наследствени заболявания (особено в детска възраст).

Атаксия на Фридрих (типични симптоми: церебеларна атаксия, сензорна атаксия, хипорефлексия, симптом на Бабински, сколиоза, стъпало на Фридрих (pes cavus), кардиомиопатия, захарен диабет, аксонална полиневропатия).

Спиноцеребеларни дегенерации от „нефридрайхов тип“. За разлика от атаксията на Фридрайх, тази се характеризира с по-ранно начало на заболяването, запазени сухожилни рефлекси, хипогонадизъм. В някои семейства - долна спастична парапареза или други признаци на преобладаващо увреждане на гръбначния мозък.

Кортикални церебеларни атаксии

Церебелната кортикална атрофия на Холмс е наследствено заболяване при възрастни, проявяващо се с бавно прогресираща церебеларна атаксия, дизартрия, тремор, нистагъм и рядко други неврологични признаци (изолирана церебелофугална фамилна атрофия, хередоатаксия тип B). На ЯМР - атрофия на церебеларния червей.

Късната церебеларна атрофия на Мари-Фоа-Алажуанин започва късно (средна възраст 57 години) и прогресира много бавно (над 15-20 години), като в много отношения наподобява предишната форма (клинично и морфологично), но без фамилна анамнеза (изолирана церебелофугална атрофия от спорадичен тип). Подобни патоморфологични и клинични прояви са описани и при алкохолна церебеларна дегенерация.

Церебеларни атаксии с късно начало, засягащи структурите на мозъчния ствол и други образувания на нервната система

Оливопонтоцеребеларна атрофия (OPCA)

Съществуват различни класификации на OPCA. Спорадичната форма (Dejerine-Thomas) се проявява като клинично „чист“ тип или като тип с екстрапирамидни и вегетативни (прогресивна вегетативна недостатъчност) прояви. Последният вариант се класифицира като множествена системна атрофия. Наследствените форми (приблизително 51%) на OPCA (heredoataxia type A) са патоморфологично, а понякога и клинично (за разлика от спорадичните форми, PVN не е характерен тук) малко по-различни от спорадичните форми на OPCA и днес наброяват седем генетични варианта.

Водещата проява на всяка форма на OPCA е церебеларна атаксия (средно при повече от 90% от пациентите), особено забележима при ходене (повече от 70%); дизартрия (сканирана реч, дисфагия, булбарни и псевдобулбарни нарушения); синдром на Паркинсонизъм се среща в приблизително 40-60% от случаите; пирамидалните признаци са не по-малко характерни. Отделните клинични варианти включват миоклонус, дистония, хореична хиперкинеза, деменция, окуломоторни и зрителни нарушения; рядко - амиотрофия, фасцикулации и други (епилептични припадъци, апраксия на клепачите) симптоми. През последните години сънната апнея се описва все по-често при OPCA.

Компютърната томография или магнитно-резонансната томография (ЯМР) разкриват атрофия на малкия мозък и мозъчния ствол, разширяване на четвъртата камера и цистерната на мостоцереличния ъгъл. Параметрите на слуховите евокирани потенциали на мозъчния ствол често са нарушени.

Диференциалната диагноза се провежда с различни форми на множествена системна атрофия (спорадичен вариант на MSA, синдром на Shy-Drager, стриатонигрална дегенерация). Диапазонът от заболявания, с които MSA трябва да се диференцира, включва такива заболявания като болестта на Паркинсон, прогресивна супрануклеарна парализа, хорея на Хънтингтън, болест на Мачадо-Йозеф, атаксия на Фридрих, атаксия-телангиектазия, синдром на Маринеско-Шьогрен, абеталипопротеинемия, CM2 ганглиозидоза, болест на Рефсум, метахроматична левкодистрофия, адренолевкодистрофия, болест на Кройцфелд-Якоб, паранепластична церебеларна дегенерация и понякога болест на Алцхаймер, дифузна болест на телцата на Леви и други.

Денто-рубро-палидо-Луис атрофията е рядко фамилно заболяване, описано главно в Япония, при което церебеларната атаксия е свързана с хореоатетоза и дистония, а в някои случаи включва миоклонус, паркисонизъм, епилепсия или деменция. Точната диагноза се поставя чрез молекулярно-генетичен ДНК анализ.

Болестта на Мачадо-Джозеф (Азорска болест) е автозомно доминантно заболяване, характеризиращо се с бавно прогресираща церебеларна атаксия в юношеска или ранна зряла възраст, с хиперрефлексия, екстрапирамидна ригидност, дистония, булбарни признаци, дистална двигателна слабост и офталмоплегия. Възможна е междуфамилна вариабилност в индивидуалните неврологични прояви. Точната диагноза се постига чрез генетичен ДНК анализ.

Други наследствени атаксии, засягащи малкия мозък. Има много описания на наследствени церебеларни атаксии с необичайни клинични характеристики (церебеларна атаксия с оптична атрофия; с пигментна дегенерация на ретината и вродена глухота; дегенерация на ретината и захарен диабет; атаксия на Фридрих с ювенилен паркисонизъм; и др.).

Тази група включва също така така наречените синдроми на „атаксия плюс“ (болест на фон Хипел-Линдау; атаксия-телеангиектазия; „церебеларна атаксия плюс хипогонадизъм“; синдром на Маринеску-Шьогрен; „церебеларна атаксия плюс загуба на слуха“) и заболявания с известен биохимичен дефект (болест на Рефсум; болест на Басен-Корнцвайг), както и някои други редки заболявания (болест на Лий; болест на Герстман-Щрауслер); болест на Кройцфелдт-Якоб; Х-свързана адренолевкодистрофия; синдром на MERRF; болест на Тей-Сакс; болест на Гоше; болест на Ниман-Пик; болест на Сандхоф).

Церебеларни дисгенезии

Малформацията на Арнолд-Киари се характеризира с изпъкване на церебеларните сливици във foramen magnum. Тип I на тази малформация представлява най-леката изпъкналост и се характеризира с главоболие, болка във врата, нистагъм (особено надолу), атаксична дисбазия и засягане на долните черепномозъчни нерви и проводните системи на мозъчния ствол. Тип IV е най-тежкият и се характеризира с церебеларна хипоплазия с кистозна дилатация на четвъртата камера. Този тип се припокрива със синдрома на Денди-Уокър, който може да включва много други мозъчни аномалии.

Описани са и такива варианти на церебеларна дисгенезия като вродена хипоплазия на гранулирания клетъчен слой и агенезия на церебеларния червей.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Пароксизмална (епизодична) атаксия

В детството

Фамилната епизодична (пароксизмална) атаксия съществува в две форми.

Тип I започва на 5-7-годишна възраст и се характеризира с кратки пристъпи на атаксия или дизартрия, с продължителност от няколко секунди до няколко минути. Миокимия се открива в интерикталния период, като обикновено се наблюдава в мускулите orbicularis oculi и ръцете. Пристъпите обикновено се провокират от стряскане или физическо натоварване. В някои семейства пристъпите реагират на антиконвулсанти. Други находки включват ставни контрактури и пароксизмални дискинезии. ЕМГ показва постоянна активност на двигателните единици.

Епизодичната атаксия тип II се характеризира с пристъпи, продължаващи до няколко дни. Пристъпите се провокират от емоционален стрес и физическо натоварване. Заболяването често започва в училищна възраст. При някои пациенти пристъпите са съпроводени с мигреноподобни главоболия, замаяност и гадене, т.е. картина, която налага изключването на базиларна мигрена. В интерикталния период типичен е нистагъм, биещ надолу. В някои случаи може да се появи прогресивна церебеларна атаксия. ЯМР понякога показва картина на селективна атрофия на церебеларния червей.

Болестта на Хартнуп е рядко заболяване с автозомно-рецесивен тип наследяване, състоящо се в нарушение на метаболизма на триптофана. Характеризира се с интермитентна церебеларна атаксия. Симптомите се увеличават в продължение на няколко дни и продължават от седмица до месец. Децата с това заболяване се отличават с повишена фоточувствителност на кожата (фотодерматоза). Много пациенти имат епизоди на церебеларна атаксия, понякога съпроводени с нистагъм. Неврологичните прояви се провокират от стрес или интеркурентни инфекции, както и от диета, съдържаща триптофан. Протичането е благоприятно. Характерна е аминоацидурията. Пристъпите се предотвратяват чрез перорален ежедневен прием на никотинамид (от 25 до 300 mg на ден).

Дефицит на пируват дехидрогеназа. Повечето пациенти проявяват леко забавяне в развитието в ранна детска възраст. Пристъпите на атаксия, дизартрия и понякога хиперсомния обикновено започват след 3-годишна възраст. При по-тежките форми епизодите на атаксия започват в ранна детска възраст и са съпроводени с генерализирана слабост и нарушено съзнание. Някои пристъпи се развиват спонтанно; други са провокирани от стрес или инфекции. Пристъпите на церебеларна некоординираност се повтарят на нередовни интервали и могат да продължат от 1 ден до няколко седмици. Характерни са лактатна ацидоза и рецидивираща полиневропатия. Концентрациите на лактат и пируват винаги се увеличават по време на пристъпите. При перорално глюкозно натоварване хипергликемията е удължена и концентрацията на лактат в кръвта се увеличава. Този тест може да провокира появата на клинични симптоми.

Кленовата урина, причинена от болестта на кленовия сироп, е автозомно-рецесивно заболяване, характеризиращо се с дефект в метаболизма на аминокиселините. Клиничните прояви стават забележими между 5-месечна и 2-годишна възраст: появяват се епизоди на атаксия, раздразнителност и нарастваща хиперсомния. Провокиращите фактори включват инфекции, хирургични интервенции и диета с високо съдържание на протеини. Продължителността на пристъпите е променлива; повечето деца се възстановяват спонтанно, но някои умират с тежка метаболитна ацидоза. При оцелелите психомоторното развитие остава нормално. Диагнозата се основава на общи клинични данни и откриване на специфична сладникава миризма в урината. Аминокиселините левцин, изолевцин и валин се намират в големи количества в кръвния серум и урината (те са тези, които придават на урината тази миризма). Диференциалната диагноза включва фенилкетонурия и други наследствени аномалии в метаболизма на аминокиселините.

Епизодична атаксия при възрастни

Лекарствената (токсична) атаксия вече беше спомената по-горе. Нейното възникване често се причинява от натрупване или предозиране на лекарства като дифенин и други антиконвулсанти, някои психотропни лекарства (литий) и други лекарства. Множествената склероза в ремитентен ход по време на обостряния (както и псевдорецидиви) може да се прояви като периодично възникваща атаксия. Преходните исхемични атаки, проявяващи се с церебеларна атаксия, са характерни за увреждане на вертебралните и базиларните артерии (включително в картината на базиларната мигрена).

Компресионните процеси в областта на foramen magnum могат да се проявят и като епизоди на церебеларна атаксия.

Интермитентната обструкция на камерната система при някои неврохирургични заболявания, наред с други неврологични прояви, съдържа и епизоди на церебеларна атаксия.

Представеният синдромно-нозологичен анализ на церебеларната атаксия засяга основните форми на неврологични заболявания, протичащи с атаксия, но не е и едва ли може да бъде абсолютно пълен. Поради това, допълнително представяме друга класификация на церебеларната атаксия, при която етиологията (а не клиничните признаци) е в основата на класификацията. Тя съдържа, на първо място, подробен списък на заболяванията и може да послужи като помощно средство към предишната клинична класификация в диференциалната диагноза на церебеларната атаксия.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]