Оценка на състоянието на съзнанието

При преглед на пациент с каквито и да е нарушения на съзнанието е необходимо първо да се оцени адекватността на състоянието на жизнените функции (дихателни и сърдечно-съдови) и, ако има признаци на тяхното увреждане, да се предприемат спешни подходящи мерки. Обърнете внимание на дълбочината, честотата, ритъма на дишане, честотата и ритъма на сърдечните контракции, пулсовото напрежение и кръвното налягане.

Прегледът на пациент с нарушено съзнание се извършва съгласно общи принципи, но поради ограничен контакт с пациента или липса на контакт, прегледът има редица особености.

Анамнеза

При събиране на анамнеза от роднини или свидетели на развитието на заболяването е необходимо да се установи дали пациентът е имал предишни заболявания и оплаквания (скорошна черепно-мозъчна травма, главоболие, световъртеж, хронични соматични или психични заболявания в анамнезата). Необходимо е да се установи дали пострадалият е употребявал някакви лекарства. Необходимо е да се установи какви симптоми са предшествали непосредствено промяната в съзнанието, каква е скоростта на развитие на заболяването. Внезапното бързо развитие на кома без предходни фактори при млади хора често показва наркотична интоксикация или субарахноидален кръвоизлив. При възрастните хора подобно развитие е типично за кръвоизлив или инфаркт на мозъчния ствол.

[ 1 ], [ 2 ]

Инспекция

По време на общ преглед се обръща внимание на наличието на признаци на травма на главата, тялото и крайниците, ухапване на език, признаци на общо заболяване (цвят, тургор и температура на кожата, хранителен статус, обриви по кожата и лигавиците, подуване и др.), лош дъх, следи от инжекции.

При провеждане на неврологичен преглед трябва да се обърне специално внимание на следните групи симптоми.

Положение на пациента. Необходимо е да се отбележи отмятането на главата назад, което показва изразен менингеален синдром ( менингит, субарахноидален кръвоизлив), асиметрията на крайниците по оста на тялото ( хемипареза ), положението на ръцете и краката в състояние на флексия и/или екстензия (декортикация, децеребрация). Обърнете внимание на наличието на гърчове (проява на епилептичен синдром, интоксикация при еклампсия, уремия), хорметония (показваща двустранно увреждане на медиалните структури на диенцефалона, типично за интравентрикуларни кръвоизливи), фибриларни потрепвания в различни мускулни групи (електролитни нарушения), хиперкинеза, неволеви автоматични движения (като броене на монети, ходене и др.), хаотично двигателно възбуждане (хипоксия), движения като отърсване, отблъскване на въображаеми предмети (халюцинации) и др.

Речев контакт и неговите характеристики. Речта на пациента може да варира от подробна, разбираема до пълната ѝ липса. Ако е възможен разговор с пациента, се оценява неговата ориентация на място, време, лична ситуация, темпо, съгласуваност и разбираемост на речта. Необходимо е да се обърне внимание на съдържанието на речта ( делириум, халюцинации). Трябва да се помни, че речевите нарушения могат да бъдат локален симптом на увреждане на речевите центрове на доминантното полукълбо ( афазия ), малкия мозък (сканирана реч), ядрата на IX, X и XII двойки черепномозъчни нерви в мозъчния ствол (фонационно разстройство, дизартрия ). В тези случаи те не могат да се използват за характеризиране на състоянието на съзнанието.

Изпълнение на инструкции и оценка на двигателните реакции. При наличие на речев контакт се оценява изпълнението на двигателните инструкции: коректност, бързина на включване в задачата, темпо на изпълнение, изтощение.

Ако пациентът не спазва инструкциите, се оценява двигателният отговор на болково дразнене. За най-добра реакция се счита тази, при която пациентът локализира болката и прави координирани движения за елиминиране на стимула. Реакцията на отдръпване е по-слабо диференцирана. Двигателна реакция под формата на тонично разтягане в ръката или крака, често с глобален характер с ангажиране на двете страни, трябва да се разпознае като патологична. Липсата на какъвто и да е двигателен отговор на болка е прогностично неблагоприятна.

Състояние на рефлексната сфера. Оценява се състоянието на физиологичните рефлекси (увеличаване, потискане, отсъствие) и тяхната дисоциация по оста на тялото. Отбелязва се наличието на патологични, хващащи и защитни рефлекси, рефлекси на орален автоматизъм. Оценката на рефлексната сфера предоставя важна информация за локализацията, нивото на мозъчно увреждане и степента на потискане на неговите функции.

Отварянето на очите в отговор на звук или болка е един от най-важните признаци на диференциалната диагностика на състоянието на будност. Ако няма реакция на отваряне на очите, състоянието се счита за коматозно. Необходимо е да се има предвид, че в някои случаи невъзможността за отваряне на очите може да се дължи на специални причини, например двустранен изразен оток на клепачите, локално увреждане на ядрата на окомоторните нерви в мозъчния ствол. Понякога пациентът лежи в безсъзнание с отворени очи (будна кома), което може да се дължи на състоянието на тонуса на съответните мускули. За тези пациенти е типично отсъствието на мигащ рефлекс и неволевото мигане. В такива ситуации е необходимо да се разчита на други кардинални симптоми, които отличават коматозните състояния, предимно на вербален контакт.

Положението и движенията на очните ябълки са много важни за определяне на нивото на мозъчно увреждане и диференциране на органични и метаболитни лезии. При наличие на речев контакт се оценяват волевите движения на очите, като се обръща внимание на погледа нагоре, обема на погледа встрани и съвместимостта на движенията на очите. При липса на контакт се изследват рефлекторните движения на очите: рефлекторен поглед нагоре, наличие на окулоцефални и вестибулоцефални рефлекси. При супратенториални процеси може да се наблюдава отклонение на очните ябълки към лезията (увреждане на противопоставящите полета). Едностранната птоза и дивергентният страбизъм показват увреждане на окуломоторния нерв, което в комбинация с прогресивно потискане на съзнанието е типично за развитието на тенториална херния. За органични увреждания на ниво среден мозък са типични следните: вертикално разместване на очните ябълки (симптом на Мажанди), отвеждане на очните ябълки надолу (симптом на Парино), конвергентен или дивергентен страбизъм, диагонален или ротационен моно- или бинокуларен спонтанен нистагъм. При увреждане на нивото на мозъчния ствол могат да се наблюдават плаващи и спазматични съпътстващи и многопосочни движения на очните ябълки, спонтанен бинокуларен или монокуларен хоризонтален или вертикален нистагъм. При нормален окулоцефален рефлекс, бързото пасивно завъртане на главата причинява отклонение на очите в обратна посока с бързо връщане в първоначалното състояние. При патология тази реакция може да бъде непълна или да липсва. Окуловестибуларната реакция се състои в появата на нистагъм към дразнителя при напояване на външния слухов канал с ледена вода. Тя се променя по същия начин като окулоцефалния рефлекс. Окулоцефалните и окуловестибуларните реакции са високо информативни за прогнозиране на изхода на заболяването. Тяхното отсъствие е прогностично неблагоприятно и най-често показва необратимост на комата. Трябва да се помни, че окулоцефалният рефлекс не се изследва при травма на шийните прешлени или съмнение за нея.

Състояние на зениците и реакцията им към светлина. Необходимо е да се обърне внимание на двустранното свиване на зениците (може да показва увреждане на претекталната област и понса, типично за уремия, алкохолна интоксикация, употреба на наркотични вещества). Появата на анизокория може да е една от първите прояви на тенториална херния. Двустранното разширяване на зениците показва увреждане на ниво среден мозък. То е типично и за употребата на антихолинергици (напр. атропин). Изключително важно е да се изследва реакцията на зениците към светлина. Двустранната липса на зеници в комбинация с разширяване на зениците (фиксирана мидриаза) е изключително неблагоприятен прогностичен признак.

При изследване на корнеалните рефлекси трябва да се съсредоточим върху най-добрата реакция, тъй като едностранното ѝ отсъствие може да се дължи на нарушение на чувствителността на роговицата в рамките на нарушенията на проводимата чувствителност, а не на увреждане на ствола.

Инструментални и лабораторни изследвания

При настоящата наличност на невроизобразяващи методи, компютърната томография (КТ) или магнитно-резонансната томография ( ЯМР) са задължителни при изследване на пациент с нарушено съзнание и то във възможно най-кратки срокове. Също така, изследванията позволяват бързо да се потвърди или изключи наличието на структурни промени в мозъка, което е много важно, особено при диференциалната диагноза на нарушения на съзнанието с неизвестна етиология. При наличие на структурни промени в мозъка, резултатите от КТ и ЯМР помагат да се определи тактиката на лечение на пациента (консервативно или хирургично). При липса на КТ и ЯМР е необходимо да се извърши краниография и спондилография на шийния отдел на гръбначния стълб, за да се изключи увреждане на костите на черепа и шията, както и ехокардиография (ЕхоЕС). Ако пациентът е приет рано със съмнение за исхемичен инсулт и специални методи на изследване не са налични (КТ перфузия, дифузионни методи при ЯМР), са необходими повторни изследвания, поради времето на образуване на исхемичния фокус.

Преди започване на лечението е необходимо спешно да се проведат лабораторни изследвания, за да се определят поне следните параметри: кръвна захар, електролити, урея, осмоларност на кръвта, съдържание на хемоглобин и състав на кръвните газове. Второ, в зависимост от резултатите от компютърна томография и/или магнитно-резонансна томография (КТ) и/или магнитно-резонансна томография (ЯМР), се извършват изследвания за установяване наличието на успокоителни и токсични вещества в кръвта и урината, чернодробни функционални изследвания, изследвания на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези, системата за кръвосъсирване, хемокултури при съмнение за септично състояние и др. При съмнение за невроинфекция е необходимо да се извърши лумбална пункция (след изключване на застойни дискове на зрителния нерв по време на офталмоскопия ) с изследване на състава на цереброспиналната течност, съдържанието на глюкоза, бактериоскопско и бактериологично изследване.

Важно изследване на пациент в безсъзнание е ЕЕГ. То помага за разграничаване на органична, метаболитна и психогенна кома, а също така позволява да се характеризира степента на потискане и разпадане на мозъчната функция. ЕЕГ е от изключително значение за определяне на мозъчната смърт. Известна помощ при определяне на функционалното състояние на мозъка оказва изследването на евокирани потенциали за различни видове стимулация.

Видове състояния на съзнанието

Разграничават се следните видове състояния на съзнанието:

1. ясно съзнание;
2. неясно съзнание, при което пациентът, макар и интелигентен, отговаря на въпроси със закъснение и не е достатъчно ориентиран в околната среда;
3. ступор - изтръпване; при излизане от това състояние отговаря на въпроси недостатъчно интелигентно;
4. ступор - притъпеност; пациентът реагира на околната среда, но реакцията е епизодична, далеч неадекватна и пациентът не може съгласувано да обясни какво се е случило или се случва с него;
5. безсъзнателно състояние - кома (потискане на съзнанието, често с мускулна релаксация).

Нарушеното съзнание може да зависи от различни патологични процеси в централната нервна система, включително тези, свързани с нарушения на мозъчното кръвообращение, които най-често се срещат при възрастни хора с динамични нарушения на кръвообращението в резултат на съдов спазъм, но могат да бъдат свързани с персистиращи анатомични нарушения под формата на кръвоизлив или мозъчна исхемия. В някои случаи съзнанието може да бъде запазено, но нарушенията на говора могат да бъдат изразени. Сопорозно състояние може да се развие при инфекциозни мозъчни лезии, включително менингит.

Нарушеното съзнание, включително коматозните състояния, се срещат по-често при значителни промени в хомеостазната система, което води до тежки увреждания на вътрешните органи. Обикновено във всички случаи на такова ендогенно отравяне са налице едни или други дихателни нарушения (дишане на Чейн-Стокс, дишане на Кусмаул и др.). Най-често срещаните са уремична, чернодробна, диабетна (и нейните разновидности), хипогликемична кома.

Уремичната кома, дължаща се на терминална бъбречна недостатъчност и във връзка със задържането на предимно азотни отпадъци в организма, се развива постепенно на фона на други признаци на обикновено напреднало бъбречно увреждане (анемия, хиперкалиемия, ацидоза); по-рядко се среща при остра бъбречна недостатъчност.

Чернодробната кома при тежко увреждане на черния дроб може да се развие доста бързо. Обикновено се предшества от психични промени, които могат да се разглеждат като случайни явления, отразяващи чертите на характера на пациента (нервност, инверсия на съня).

Диабетната (ацидотична) кома може да се развие доста бързо на фона на задоволително здравословно състояние, въпреки че често има изразена жажда с отделяне на голямо количество урина, за която самите пациенти не се сещат да кажат на лекаря, което е съпроводено със суха кожа.

Хипогликемична кома може да възникне при захарен диабет в резултат на лечение с инсулин. Въпреки че диабетиците са добре запознати с чувството за глад - предшественик на това състояние, комата може да се развие и внезапно (на улицата, в транспорта). В този случай е важно да се опитате да намерите „Книгата на диабетика“ на пациента, в която е посочена дозата на приложения инсулин. Един от ясните признаци на тази кома, който я отличава от диабетната, е изразената влажност на кожата.

Алкохолната кома не е толкова рядка. В този случай е възможно да се усети миризма на алкохол от устата.

Пристъпите на краткотрайна загуба на съзнание са доста често срещани. След излизане от това състояние, задоволителното или добро здраве се възстановява сравнително бързо. Повечето от тези пристъпи са свързани с временно намаляване на мозъчния кръвоток или, по-рядко, с епилепсия.

Намаляване на мозъчното кръвообращение може да се развие, когато се активират различни механизми.

Простият (вазовагален) припадък се основава на рефлекторни реакции, които забавят сърцето и едновременно с това разширяват кръвоносните съдове, особено в скелетните мускули. Това може да доведе до внезапно понижаване на кръвното налягане. Очевидно е важно състоянието на рецепторите на лявата камера, които би трябвало да се активират при значително намаляване на систоличния ѝ дебит. Повишеният симпатиков тонус (който увеличава камерното съкращение), съчетан с намалено камерно налягане на пълнене (в резултат на кървене или дехидратация), особено често води до загуба на съзнание. Болка, страх, вълнение, тълпи от хора в задушно помещение са много чести фактори, които провокират припадък. Загубата на съзнание обикновено настъпва в изправено положение, рядко в седнало и особено в легнало положение. Припадък не се появява по време на физическо натоварване, но може да се случи след голямо физическо натоварване. Преди припадъка мнозина често усещат слабост, гадене, изпотяване, усещане за топлина или тръпки. Пациентът сякаш потъва на земята, изглежда блед. Съзнанието обикновено се губи за не повече от минута.

Ортостатичният синкоп често възниква при преминаване от легнало в изправено положение в резултат на вазомоторно рефлексно разстройство, често при прием на различни лекарства, например по време на активно лечение на артериална хипертония. Ортостатичната хипотония се среща при пациенти в напреднала възраст, особено със съдови увреждания на автономната нервна система, което е особено често срещано при продължителен покой на легло.

Припадъкът, свързан с движения на главата (завъртане), може да бъде причинен от повишена чувствителност на рецепторите на каротидния синус или нарушен вертебробазиларен кръвен поток, което се потвърждава от появата на брадикардия с краткотраен натиск върху каротидния синус; вертебробазиларната недостатъчност често е съпроводена със замаяност или диплопия (двойно виждане).

При хроничен бронхит при пациенти със затлъстяване, пълнота, които злоупотребяват с алкохол и тютюнопушене, понякога се наблюдава припадък по време на кашлица. Това понякога се улеснява и от хипервентилация, която причинява периферна вазодилатация и мозъчна вазоконстрикция.

Маневрата на Валсалва (напъване със затворен глотис), понякога използвана като функционален тест в кардиологията и пулмологията, може да намали сърдечния дебит дотолкова, че да доведе до синкоп. Синкоп по време на физическо натоварване може да възникне при пациенти с тежко сърдечно заболяване със запушено (запушено) изтласкване на кръв от лявата камера ( аортна стеноза ).

Синкопалните пристъпи се появяват при различни нарушения на сърдечния ритъм, водещи до намаляване на сърдечния дебит и нарушаване на кръвоснабдяването на мозъка, особено при пациенти в напреднала възраст. Характерът на такива пристъпи се изяснява чрез продължително електрокардиографско наблюдение ( Холтер мониториране ).

Епилептичните припадъци са друга важна причина за краткотрайна загуба на съзнание поради нарушения в електрическите процеси в мозъчните неврони. Тези нарушения се появяват в ограничена област на мозъка или са широко разпространени. По-рядко се появяват по време на треска или менструация в отговор на светкавична светлина или силен шум. Гранд мал припадъкът се характеризира с внезапно начало и развитие на конвулсии. Очите остават отворени и наклонени на една страна, краката са прави, а лицето е пълно с кръв. Внезапното падане може да причини нараняване на главата. Неволното уриниране и прехапването на езика са често срещани.

При лек припадък (petit mal) загубата на съзнание е много краткотрайна, пациентът сякаш отсъства за няколко секунди, такива припадъци могат да се повтарят ежедневно. Понякога, при епилепсия, съзнанието не изчезва напълно, въпреки че са възможни зрителни халюцинации, последвани от пълна загуба на съзнание. Повечето пациенти не помнят какво им се е случило по време на припадъка.

Понякога подобни припадъци при хора с епилепсия в семейството, започнали в детството, могат да се повтарят в продължение на много години, което показва липса на фокус на органично увреждане в мозъка. Припадъците, започнали в зряла възраст, могат да бъдат свързани с растежа на мозъчен тумор. Появата на главоболие и други фокални мозъчни симптоми потвърждава тези предположения.

Припадъците, появяващи се сутрин на гладно или след продължително гладуване, предполагат тумор, секретиращ инсулин (епизодите зависят от хипогликемия). Епилептоидните припадъци могат да бъдат провокирани от някои лекарства, особено по време на бързото им спиране (някои успокоителни и хипнотични).

Епилептичните припадъци понякога имитират нарколепсия и каталепсия. Нарколепсията се характеризира с пристъпи, при които пациентът изпитва непреодолимо желание за сън. Каталепсията се характеризира с пристъп на силна слабост, от който пациентът може да падне, без да губи съзнание.

Истеричните пристъпи понякога са съпроводени със замъгляване на съзнанието и прояви като незадържане на урина и захапване на езика. Няма обаче отклонение на очите на едната страна, повишено кръвопълнене и цианоза на лицето (както при епилепсия). Истеричните пристъпи се появяват по-често в присъствието на други хора. Движенията на крайниците обикновено са координирани и често насочени агресивно срещу околните.

По този начин, атаките със загуба на съзнание могат да бъдат свързани с различни причини, провокирани от различни фактори, а тяхната природа се разпознава в резултат на идентифициране и анализ на съпътстващите ги симптоми.