Артериална недостатъчност

Сред заболяванията на кръвоносната система и патологичните състояния на кръвоносните съдове (ангиопатии) първо място заема артериалната недостатъчност, при която кръвният поток през артериите се забавя или спира.

Епидемиология

Според някои изследвания различни форми на артериална недостатъчност с нарушено артериално кръвообращение са налице при 17% от населението над 55 години. Ангиопатията на долните крайници засяга около 13% от населението под 70 години и 20% от населението над 75 години. А острата исхемия на крайниците засяга предимно и възрастните хора.

Отбелязва се също, че след 60-годишна възраст 40-50% от пациентите с тежка артериална недостатъчност на крайниците имат синдром на артериална недостатъчност, свързан с коронарна болест на сърцето (ИБС) и инсулти.

Причини на артериалната недостатъчност

В по-голямата част от случаите етиологията на артериалната недостатъчност е свързана със стесняване или запушване на артериалния лумен поради натрупване на атеросклеротични плаки по стените им и образуване на тромби или емболи по време на развитието на стенозираща атеросклероза .

Локализацията на артериалната недостатъчност се определя:

• Атеросклероза на съдовете на долните крайници , т.е. атеросклеротична ангиопатия на долните крайници, която се диагностицира като заболяване на периферните съдове на краката ;
• коронарна атеросклероза - атеросклероза на съдовете на сърцето ;
• Атеросклероза на цервикалните съдове ;
• атеросклероза на бъбречната артерия ;
• атеросклероза на коремната аорта и нейните клонове .

В допълнение, по-редки причини за недостатъчност на артериалния кръвен поток от различни локализации включват:

• засягане на малките артериални съдове неатероматозна атеросклероза (при пациенти с диабет);
• Автоимунно възпаление на стените на аортата и нейните клонове (субклавиални, каротидни, вертебрални артерии) - неспецифичен аортоартериит (болест на Takayasu) ;
• Възпалителна тромбоза на малки и средни артерии - облитериращ тромбангиит или облитериращ ендартериит;
• Отлагане на анормален гликопротеин (амилоид) в съдовите стени при амилоидоза от всякакъв произход.

Пациентите с антифосфолипиден синдром често имат комбинация от артериална и венозна недостатъчност, която се дължи на тромбална оклузия на периферните вени и артериалните съдове с малък диаметър.

Рискови фактори

Най-важните рискови фактори включват: нарушения на липидния метаболизъм с хиперлипидемия, повишени нива на холестерол в кръвта - хиперхолестеролемия , артериална хипертония, диабет, тютюнопушене, затлъстяване, фамилна анамнеза за артериална недостатъчност и напреднала възраст.

Патогенеза

При атеросклерозата патогенезата на артериалната недостатъчност се обяснява с атеротромботичното стесняване на артериалния лумен и тяхната оклузия, което възниква, когато се образуват атеросклеротични плаки по вътрешната стена на съда. Луменът на съда също е блокиран от тромб, който се образува при разкъсване на плаката.

Това води до негативни промени в кръвоносната система: недостатъчна перфузия (кръвоток), исхемия (локализирано забавяне на кръвоснабдяването) и влошаване на тъканния трофизъм с развитието на хипоксия (кислороден дефицит).

В случай на недостатъчна перфузия тъканните клетки преминават към анаеробен метаболизъм, произвеждайки лактат (млечна киселина); повишаването на лактата нарушава киселинно-алкалното състояние на кръвта, намалявайки нейното pH. В резултат на това се развива лактоацидоза и се увеличава количеството на кислородните молекули с повишена реактивност - свободни радикали.

А действието на свободните радикали провокира оксидативен стрес – с нарушаване на нормалното редокс състояние на клетките и увреждане на компонентите им, което може да причини клетъчна смърт и тъканна некроза.[1]

Симптоми на артериалната недостатъчност

Симптомите на артериална недостатъчност зависят от това къде съдът е стеснен или неговият лумен е блокиран (стеноза или оклузия). Ако коронарните артерии са засегнати, може да се появи болка в гърдите (ангина пекторис).

При артериална недостатъчност на каротидните артерии, които кръвоснабдяват мозъка, първите признаци могат да бъдат често замайване, краткотрайна загуба на равновесие, главоболие и парестезия (изтръпване) на части от лицето.

Ако пациентите с облитерираща атеросклероза или неспецифичен аортоартериит имат намален кръвен поток във висцералните артерии (гломерулен ствол и горна мезентериална артерия) и коремната аорта, хроничната артериална недостатъчност се проявява с коремна болка след хранене, метеоризъм, запек или диария. Това състояние може да се определи като хронична мезентериална исхемия и като исхемична болест на червата .

Но по-често диагностицираната и най-добре проучена исхемия на крайниците - тяхната хронична и остра съдова недостатъчност .

Острата артериална недостатъчност на долните крайници води до тяхната остра исхемия и се проявява с болка в краката в покой, бледност на кожата и липса на пулс, парестезия и парализа.

В случай на облитериращо заболяване на долните крайници, хроничната артериална недостатъчност на крайниците се проявява с такива ангиопатични симптоми като усещане за студ в долната част на крака или стъпалото, отслабен или липсващ пулс в краката, изтръпване или слабост в краката, болезнени крампи в мускулите на прасеца след ходене или изкачване на стълби и интермитентно накуцване.[2]

В зависимост от наличието на симптоми се определят степени или стадии на хронична артериална недостатъчност по Фонтейн (Fontaine, 1954):

• Артериална недостатъчност 1 степен: без симптоми;
• Степен 2 артериална недостатъчност: стадий 2А има леко интермитентно накуцване при ходене, стадий 2В има умерено до тежко накуцване;
• Степен 3 артериална недостатъчност: болка в краката в покой;
• Степен 4 артериална недостатъчност: наличие на тъканна некроза и/или гангрена.

Етапите на исхемия на долните крайници, които дават класификацията на Pokrovsky (класификация на Fontein в модификация на AV Pokrovsky), се разделят по тежест на интермитентно накуцване, но за да се определи при пациенти с етап 1 на заболяването трябва да има болка в краката по време на тренировка и продължително ходене.

В допълнение, експертите разграничават синдрома на вертебрално-базиларна артериална недостатъчност или вертебрално-базиларна недостатъчност , която се проявява с атеросклеротични лезии на вертебралните и базиларните артерии, които осигуряват кръвоснабдяването на мозъчния ствол, малкия мозък и тилната част на мозъка.

Симптомите на това състояние могат да включват замаяност, загуба на равновесие и координация, болка в тила, изтръпване или изтръпване на ръцете или краката, гадене и повръщане, внезапна тежка слабост в цялото тяло, преходна диплопия (двойно виждане) или загуба на на зрението (едно или двустранно), нарушение на говора, дисфагия (затруднено преглъщане), объркване или загуба на съзнание.[3]

Усложнения и последствия

Нарушаването на кръвоснабдяването при артериална недостатъчност води до развитие на исхемична невропатия . Например, ако кръвният поток в екстракраниалните артерии на главата и шията се влоши, пациентите са изправени пред такова усложнение като исхемична оптична невропатия .

Атеросклеротичните промени в церебралните артерии, водещи до тяхната недостатъчност, могат да бъдат усложнени от преходна церебрална исхемия (преходни исхемични атаки) или исхемичен инсулт. Усложнение на нарушеното коронарно кръвообращение е исхемичната болест на сърцето .

Последствията от артериална недостатъчност на съдовете на долните крайници могат да бъдат артериални трофични язви и суха гангрена (често с необходимост от ампутация на част от крака).

А хроничната исхемична бъбречна болест (исхемична нефропатия) е резултат от артериална недостатъчност с хемодинамично значима атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии с вторични усложнения под формата на лошо контролирана хипертония, както и прогресивна нефросклероза, която е изпълнена с бъбречна недостатъчност.[4]

Диагностика на артериалната недостатъчност

Диагнозата на артериалната недостатъчност изисква пълна анамнеза на пациента и цялостен преглед с изследване на артериите .

Извършват се общи и биохимични кръвни изследвания; определят се кръвните нива на общия холестерол, LDL, HDL и LDL-CS, както и нивата на протеин, креатинин, лактат и плазминоген. Необходим е и анализ на урината.

Извършва се инструментална диагностика:

• ултразвуково доплерово изобразяване на съдове
• CT ангиография
• магнитно-резонансна ангиография

Ако са налице симптоми на ангиопатия на долните крайници, са необходими функционални тестове на долните крайници .

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с хронична венозна недостатъчност, артериална емболия, остра артериална тромбоза, аортна дисекация, синдром на хронично напрежение (компартмент синдром).

Лечение на артериалната недостатъчност

В зависимост от локализацията и степента на артериалната недостатъчност лечението може да бъде консервативно и хирургично. В лекарствената терапия се използват различни лекарства, включително:

• ангиопротектори и коректори на микроциркулацията: пентоксифилин , агапурин и др.;
• антитромботични средства (антикоагуланти): варфарин , хепарин и неговите производни;
• антиагреганти и антитромботични средства: Плавикс (Клопидогрел), Цилостазол, Индобуфен, Аспирин, Тиклопидин или Тиклид ;
• Фибринолитици или тромболитични лекарства: урокиназа , стрептокиназа, алтеплаза и др.;
• лекарства от групата на статините за понижаване на холестерола: симвастатин , ловастатин, вабадин и др.

При остра оклузия на периферните артерии и критична исхемия на долните крайници е необходимо спешно лечение на остра артериална недостатъчност. На първо място, хепарин (най-малко 5000 единици) се прилага парентерално. Необходима е и незабавна ангиография за потвърждаване на локализацията на оклузията и спешна терапия, насочена към възстановяване на кръвотока - реваскуларизация на крайника. Това може да включва регионална катетърна тромболиза (разтваряне на тромба с фибринолитични лекарства в рамките на няколко часа), както и отстраняване на тромба от артерията (тромбектомия), отстраняване на атероматозни плаки (ендартеректомия), байпас на периферната артерия (за създаване на байпасен път). за притока на кръв).

При тежка исхемия на крайника в покой и тежка прогресивна клаудикация - за минимизиране на вероятността от загуба на крайник, намаляване на симптомите и подобряване на качеството на живот - е необходимо хирургично лечение чрез емболектомия, хирургична тромболиза, ендоваскуларна дилатация (ангиопластика) или съдов байпас.[5]

За възстановяване на кръвоснабдяването на сърцето се използва стентиране на коронарната артерия. В случай на стеноза на бъбречната артерия, възможните хирургични интервенции включват аорто-ренална и хепаторенална байпасна операция и трансаортна ендартеректомия.

Физиотерапевтичното лечение включва физиотерапия за трофични язви на крайниците, както и терапевтичен масаж за активиране на кръвообращението

Значително намалява интензивността на лечебната физкултура с интермитентна клаудикация при артериална недостатъчност на долните крайници, както и ежедневното ходене (поне един час на ден).

Възможно ли е лечение с билки при тази съдова патология? Фитотерапията не може да възстанови нормалното кръвообращение, но за намаляване на холестерола, отвари и настойки от листа от коприва, бял лавр, будлея бръшлян; при сърдечни болки - сърдечен и блатен метличина; за метеоризъм - семена от копър, за диария - ерекция лупус, yatryschnia или бял равнец.

Предотвратяване

Профилактиката на артериалната недостатъчност е профилактика на атеросклерозата, включително избягване на лоши навици (предимно тютюнопушене), правилно хранене и - като задължително - умерена физическа активност.

Прогноза

В случаите на хронична артериална недостатъчност на крайниците, неблагоприятната прогноза предвещава повишена болка при ходене и произтичащ от това страх от движение, което не само влошава физическото състояние на пациентите (водейки до мускулна атрофия), но и ускорява прогресията на атеросклерозата.

Клиничният опит потвърждава необходимостта от ампутация при остра артериална недостатъчност на долните крайници при 20% и смъртност при 25%.