Атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия

Атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия (исхемична болест на бъбреците, атеросклеротична реноваскуларна хипертония) е хронично бъбречно заболяване, което се проявява с признаци на глобална бъбречна хипоперфузия: намален SCF, артериална хипертония и нарастваща нефросклероза, причинена от хемодинамично значимо стесняване на главните бъбречни артерии от атеросклеротични плаки.

[ 1 ]

Епидемиология

Точното разпространение на атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии не е установено, тъй като много случаи остават неразпознати през живота и не се регистрират при аутопсия поради факта, че непосредствената причина за смъртта на тези пациенти най-често са сърдечно-съдови усложнения. В регистрите на пациенти с исхемична болест на бъбреците, включително терминална, атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии често не се взема предвид, тъй като при нейно наличие често погрешно се диагностицират хипертонична нефроангиосклероза, латентен хроничен гломерулонефрит и други хронични нефропатии, които впоследствие се свързват с необратимо влошаване на бъбречната функция.

Въпреки това, вече може да се твърди, че атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии е една от основните причини за терминална бъбречна недостатъчност при възрастните хора. Атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии е причина за поне 15% от всички случаи на необратимо влошаване на бъбречната функция, регистрирано в регистрите като тяхна хипертонична лезия.

Атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии се среща особено често при пациенти с широко разпространена и усложнена атеросклероза. Исхемична бъбречна болест се открива при почти 10% от пациентите, подложени едновременно на коронарна ангиография и абдоминална аортография, и при повече от 15% от хората, починали от остър мозъчносъдов инцидент.

Разпространението на атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии е особено високо при пациенти, страдащи от захарен диабет тип 2 дълго време. Опитът от анализа на аутопсии, извършени при тази категория пациенти, показва, че честотата на атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии при тях може да достигне 20-25%.

От особен интерес е изучаването на епидемиологията на атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии при лица, търсещи медицинска помощ поради персистиращо повишено кръвно налягане. Установено е, че атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии представлява поне 15% от всички случаи на артериална хипертония, включително тези, първоначално считани за есенциални и резистентни на комбинирана терапия с представители на 2 класа антихипертензивни лекарства.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия.

Причината за атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия се описва чрез концепцията за рискови фактори, която е общоприета и за други клинични варианти на атеросклероза. Общоприето е, че атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия се формира от комбинация от няколко сърдечно-съдови рискови фактора и тяхната тежест - „агресивност“.

Напредналата възраст се счита за основен немодифицируем рисков фактор за атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии, при който вероятността от стенозиращи атеросклеротични лезии на висцералните клонове на аортата, включително бъбречните артерии, се увеличава многократно.

[ 9 ]

Симптоми атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия.

Симптомите на стеноза на бъбречната артерия не са много специфични; ако обаче се открие комбинация от симптоми, е необходимо допълнително изследване, особено използването на образни методи, за да се потвърди атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия.

Артериалната хипертония е задължителен симптом на атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии. Характерните характеристики на артериалната хипертония, типични за атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии, включват:

• de novo поява в напреднала възраст;
• загуба на контрол върху кръвното налягане, понижено преди това с помощта на стандартни антихипертензивни терапевтични режими;
• рефрактерност към комбинирана антихипертензивна терапия;
• III степен (Европейско дружество по хипертония, 2003; Всеруско научно дружество на кардиолозите, 2005) артериална хипертония;
• преобладаващо повишаване на систоличното кръвно налягане.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Форми

Няма общоприета класификация на атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии. Според локализацията се разграничават:

• двустранна атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии;
• предимно едностранна атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии;
• атеросклеротична стеноза на артерията на единствен функциониращ бъбрек;
• атеросклеротична стеноза на артерията на бъбречната трансплантация.

Освен това, исхемичната болест на бъбреците, съпроводена с оклузия на бъбречната артерия, трябва да се разглежда отделно.

Степента на намаляване на SCF се описва съгласно класификацията на хроничното бъбречно заболяване (NKF-DOQI, „Хронично бъбречно заболяване“).

Артериалната хипертония при атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии се характеризира въз основа на общоприетата класификация на Европейското дружество по хипертония (2003 г.) и Всеруското научно дружество на кардиолозите (2005 г.) (вижте „ Бъбречна артериална хипертония “).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диагностика атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия.

Целенасоченото търсене на атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии е оправдано от гореспоменатите характеристики на артериалната хипертония, хроничната бъбречна недостатъчност и идентифицирането на признаци на широко разпространена атеросклероза. Физикалният преглед може да разкрие периферни отоци, прояви на хронична сърдечна недостатъчност (хепатомегалия, двустранни крепитации или влажни хрипове в базалните части на белите дробове), както и шумове над аортата и големите съдове, включително бъбречните. Чувствителността и специфичността на тези симптоми са изключително ниски.

Промените в урината при атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии са ограничени до „следова“ протеинурия, често преходна; хематурията и левкоцитурията не са характерни (с изключение на емболизъм на интраренални артерии и артериоли от холестеролни кристали).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лечение атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия.

Общи принципи на лечение на исхемична болест на сърцето:

• минимизиране на броя на използваните лекарства (ако е възможно, елиминиране на НСПВС, антибактериални и противогъбични лекарства);
• предписване на статини (евентуално в комбинация с езетимиб);
• прекратяване на приема на АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензин II рецепторите;
• оптимизиране на диуретичния режим (предотвратяване на форсирана диуреза);
• ако е възможно, ранно използване на инвазивни методи на лечение.

Прогноза

Атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия е постоянно прогресиращо заболяване. Много пациенти обаче не доживяват до терминална бъбречна недостатъчност, умирайки от сърдечно-съдови усложнения. Продължителността на живота на пациентите с атеросклеротична реноваскуларна хипертония, подложени на програмирана хемодиализа, е значително по-ниска в сравнение с тези, страдащи от други хронични бъбречни заболявания; сърдечно-съдовите усложнения също преобладават сред причините за смърт. Прогнозата за холестеролна емболия на интрареналните артерии и артериоли обикновено е неблагоприятна.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]