КТ ангиография

КТ ангиографските изображения трябва да се анализират в различни проекции - MIP (проекция с максимална интензивност), MPR (многоплоскостна реконструкция) или VRT (метод на обемно рендериране) 3D реконструкция. Тези режими на обработка използват резолюция с дължина на пиксела в напречното сечение от 0,5 mm (равнина XY) и по-висока резолюция по оста на тялото (ос Z). Това води до образуването на анизотропни воксели с различна дължина. Въвеждането на многодетекторни КТ скенери с 16-срезова технология през 2001 г. направи възможно изследването на по-голям обем от тялото на пациента с почти изотропни воксели до 1 mm и приемливи времена за сканиране. Следващите страници представят препоръчителни протоколи за изследвания на различни съдови територии с илюстративни примери за КТ изображения.

Вътречерепни артерии

След изследване на аксиалните срези е необходимо допълнително да се използват MIP, сагитална MPR и VRT. За по-добра оценка на мозъчните артерии изследването се извършва с помощта на тънки срези с частично припокриване - дебелина 1,0 - 1,25 mm, интервал на реконструкция 0,6 - 0,8 mm. За да се получи висока степен на контрастно усилване на съдовете, сканирането трябва да започне веднага след навлизането на първите порции контрастно вещество в кръга на Уилис, т.е. със закъснение след инжектиране от приблизително 20 s, докато венозните синуси се напълнят с контрастно вещество. Ако не се използва режим на автоматично проследяване на болуса, трябва да се извърши тестово инжектиране на контрастното вещество, за да се определи индивидуалното време на циркулация на контрастното вещество. Представените по-долу протоколи могат да се използват като основа за визуализиране на кръга на Уилис:

Последващата реконструкция на секциите може да покаже съдовете като вентрален изглед при напречен MIP или като преден изглед при коронален MIP. В тези секции основните клонове на предната и средната мозъчна артерия са ясно видими.

Венозни синуси

За да се визуализира венозната система, областта на интерес трябва да се разшири, за да включи черепния свод. Забавянето при стартиране на сканирането се увеличава до 100 секунди. Както за артериалната, така и за венозната фаза, сканирането се извършва в краниокаудална посока. Средносагиталната реконструкция е идеална за изследване на контрастно усилената вена на Гален и мозъчния венозен отточен тракт.

Тромбоза на венозния синус

При нормален венозен кръвен поток през мозъчните синуси, ще откриете хиперплътни лумени както на напречните синуси, така и на двата сигмоидни синуса, без дефекти на пълнене, с контрастно усилване. Триизмерните реконструкции и реконструкциите в MIP проекция могат да бъдат трудни за конструиране поради наличието на черепни кости с висока плътност в близост. Често тези реконструкции не предоставят допълнителна информация.

Каротидни артерии

Най-важното условие за идентифициране на стенозиращия процес на каротидните артерии е прецизното определяне на степента на стеноза. За тази цел изследването се провежда с помощта на тънки срези, например 4 x 1 mm или 16 x 0,75 mm, които позволяват планиметрично ясно да се оцени стенозата с достатъчна степен на точност за специфични аксиални срези. Освен това, при изграждане на сагитален или коронален MIP (интервал на реконструкция 0,7 - 1,0 mm, припокриване на срезовете 50%), стъпаловиден контур на структурите не се изразява.

За да се постигне най-висококачествена реконструкция на каротидните артерии, контрастът в югуларната вена трябва да се сведе до минимум. Поради това е от съществено значение да се използва програмата за автоматично проследяване на болуса за КС. Ако по време на предварителното доплерово изследване се подозира патология в областта на каротидната бифуркация, сканирането трябва да се извърши в каудокраниална посока; в случай на патология в основата на черепа - в краниокаудална посока. Често е полезно да се използва ВРТ за по-добра ориентация в местоположението на анатомичните структури.

Аорта

Както бе споменато по-горе, компютърната томографска ангиография на аортата се извършва, за да се изключат аневризми, стеноза и евентуална дисекация, както и да се определи степента на лезията. Препоръчително е да се използва автоматично проследяване на болуса, особено при пациенти със сърдечна патология и промени във времето на циркулация на контрастното вещество в белодробната циркулация. Прозорецът за определяне на праговата стойност на плътността е разположен на аортата точно над изследвания участък. За да се намалят дихателните артефакти, засягащи перидиафрагмалните участъци на аортата, сканирането на гръдната аорта се извършва в каудокраниална посока, тъй като неволните дихателни движения са по-вероятни в края на изследването. Освен това, при изследване в каудокраниална посока, първоначалният венозен приток на контрастното вещество през подключичните и брахиоцефалните вени и налагането им върху артериите на аортната дъга се маскират.

Както MIP и MPR реконструкциите, така и MOB позволяват пълна оценка на съдовата патология. Това се вижда ясно в примера с инфраренална аневризма на коремната аорта. Аневризмалното разширение започва непосредствено дистално от бъбречните артерии, без да засяга горните мезентериални и илиачни артерии.

При планиране на хирургично лечение е важно да се има представа за засягането на висцерални и периферни артерии, както и за възможността за дисекация. Освен това, при аневризма на низходящата гръдна аорта е необходимо да се вземе предвид и засягането на артерията на Адамкевич, разположена на това ниво и кръвоснабдяваща гръбначния мозък в тораколумбалния преход.

Често, послойното изследване на коронални или сагитални MPR може бързо и точно да определи степента на патологични промени, както в случая с тромбозираната аневризма на коремната аорта, показана тук. Отделните аксиални срезове позволяват прецизна планиметрична оценка на степента на стеноза, а сагиталният MPR ясно визуализира ствола на горната мезентериална артерия.

Разбира се, полезността на 3D VRT изображението зависи от ъгъла на гледане. Когато се гледа от този ъгъл, степента на тромбоза може да бъде подценена и при наличие на плаки без калцификация е лесно да се допусне грешка. Много по-добре е разпространението на процеса да се оцени от различни ъгли. Последното изображение илюстрира резултата от визуалното премахване на припокриващите се костни структури, които пречат на изследването. Високата плътност на лумбалния отдел на гръбначния стълб затруднява оценката на съдовите промени в оригиналното изображение. Това става възможно само след визуално отстраняване на лумбалните прешлени.

КТ ангиография (сърце)

Коронарни артерии

Визуализацията на коронарните артерии е предизвикателство поради контракциите на сърцето. Това изследване изисква кратко време за сканиране и точно определяне на времето. Ако сърдечната честота на пациента надвиши 70 удара в минута, трябва да се приложи премедикация с бета-блокери, освен ако не е противопоказано. Дори съкратеното време на въртене (0,42 s за 16-срезово устройство към момента на публикуване на тази книга) изисква допълнително ЕКГ свързване. За да се гарантира качеството на диагностичното изображение, обемът на изобразяване се намалява до размера на сърцето, а сканирането в краниокаудална посока трябва да започне от трахеалната бифуркация и да продължи до диафрагмата. Косите MIP-ове, успоредни на лявата главна коронарна артерия, са специални проекции за изследване на LAD, RCA и изучаване на 3D реконструкцията. Контрастното вещество трябва да се прилага двуфазно, първо болус от 40 ml със скорост 4 ml/s, а след пауза от 10 s - втори болус от 80 ml със скорост 2 ml/s. Необходимо е да се използва автоматичен режим на проследяване на болуса KB с прозорец за контрол на плътността, позициониран върху възходящата аорта.

Търсене на калцификати на коронарните артерии

Сравнение с конвенционалната коронарна ангиография е илюстрирано на предишната страница. Търсенето на калцификати в коронарните артерии се извършва без въвеждане на контрастно вещество и с известно увеличаване на дебелината на срезовете. Сканирането без амплификация се извършва в краниокаудална посока.

Определянето на количеството калцификация в коронарните артерии се извършва най-добре на специално предназначена работна станция, но може да се извърши и на обикновена работна станция след предварителна обработка на изображенията. Неконтрастирани изображения се използват например за скалата на Агатстън, която определя риска от коронарна патология.

Скала на Агатстън
0	Зони на калцификация
	Не е определено
1-10	Определят се минимални области на калцификация
11-100	Ясно изразени области на рехава калцификация
101-400	Умерени области на калцификация са ясно видими
> 400	Често срещани области на калцификация

Клинично значение

• Няма риск от коронарна патология в 90-95%
• Стенозата е малко вероятна
• Възможни са признаци на коронарна недостатъчност
• Признаци на коронарна недостатъчност поради възможна стеноза
• Висока вероятност за коронарна недостатъчност поради възможна стеноза

Белодробна емболия

Зоната на интерес и обемът на сканиране се определят въз основа на топограмата, която започва малко над аортната дъга с визуализация на съдовете на белодробните корени и сърцето с дясното предсърдие (възможен източник на емболия). Не е необходимо да се изследват страничните и апикалните части на белите дробове. Общото време за сканиране не трябва да надвишава 15 секунди, за да може цялото изследване да се извърши по време на едно задържане на дишането на пациента и да се избегне появата на артефакти. Посоката на изследването е каудокраниална, като най-мобилните зони в близост до диафрагмата вече са напълно сканирани до последния етап, а артефактите от венозния приток на контрастното вещество през брахиоцефалните вени и горната куха вена са намалени. Необходимо е стриктно да се спазва времето за проследяване на болуса (прозорецът за контрол на плътността е инсталиран над белодробния ствол). Реконструираните срезове трябва да са с ширина най-малко 3 mm, а срезовете за MIP - около 1 mm, за да не се пропуснат дори малки, едва видими PE.

На фона на белодробната тъкан контрастът в лумена на съдовете е ясно видим, който се визуализира добре чак до периферията.

Съдове на коремната кухина

Повечето патологични промени в големите съдове са локализирани в областта на техните устия. Следователно, изследваната област на топограмата може да бъде ограничена до две трети от централното пространство на коремната кухина. Устията на главните артерии на коремната аорта се визуализират добре на аксиални срезове, както и на MIP и MPR изображения. Ако е необходима голяма дължина на срезовете по оста Z, за четирисрезов томограф се задава колимация от 4 x 2,5 mm, което осигурява приемливо време за сканиране за едно задържане на дишането на пациента. Ако обаче се подозира стеноза на бъбречната артерия, е необходимо обемът на изследване да се намали до областта на бъбреците. За да се осигури адекватна визуализация на евентуална стеноза в тънки бъбречни артерии, изследването трябва да се извърши с малка дебелина на среза, например 4 x 1 mm, и индекс на реконструкция само 0,5 mm.

Тъй като времето на кръвния поток е индивидуално и често варира, не може да се препоръча фиксирано забавяне на инжектирането на контрастно вещество. Вместо това е по-добре да се използва тестово инжектиране на контрастно вещество или автоматично проследяване на болуса. Прозорецът за контрол на плътността (приток на контрастно вещество = начало на сканирането) е най-добре да се позиционира на нивото на лумена на горната низходяща аорта.

Когато горната мезентериална артерия е запушена, луменът на съда се прекъсва и се идентифицира мрежа от колатерални съдове , което е ясно видимо на VRT и MIP изображения.

Илиачни и бедрени съдове

За КТ ангиография на съдовете на илиофеморалния сегмент пациентът се позиционира с краката напред. Определя се необходимата дължина на изследваната област по оста Z. За ускоряване на придвижването на масата се използва колимация 4 x 2,5 мм или 16 x 1,5 мм (вместо 4 x 1 мм или 16 x 0,75 мм). Минималното припокриване на срезовете гарантира висококачествена реконструкция на получените изображения.

Времето на забавяне на сканирането след инжектиране на контрастно вещество може да е проблематично, особено в случаи на едностранна тежка стеноза, поради намалена скорост на кръвния поток през засегнатите съдове. Ако се използва автоматично проследяване на болуса, прозорецът за контрол на плътността за контраст с висока концентрация се поставя в гръдната низходяща аорта или в коремната аорта. В много случаи VRT осигурява добра визуализация на съдовете от аортната бифуркация до глезените.

При облитерираща периферна артериална болест се определят както атеросклеротични плаки, така и стесняване на лумена на съда с ясно изразено забавяне на дисталния кръвен поток в сравнение с нормалната скорост в тибиалните съдове. При пациенти с висока степен на оклузивна периферна съдова болест изследването се извършва със скорост на придвижване на масата не повече от 3 cm/s. Освен това, по време на краниокаудалното сканиране скоростта може да бъде допълнително забавена, като се вземе предвид забавянето на пристигането на болуса на контрастното вещество.

Визуализация на съдови протези

КТ ангиографията се използва и за наблюдение на имплантирани стентове или съдови протези. При цветната дуплексна сонография акустичната сянка на калцификацията на съдовите стени пречи на оценката на съществуващите промени.

Перспективи на КТ ангиографията

Компютърната томографска ангиография е подложена на бързи промени поради напредъка на технологиите - особено на детекторите и компютрите. Вече е възможно да се предвиди появата на работни станции за визуализация с напълно автоматизирани програми за ускорена VRT реконструкция. Реконструираните изображения на низходящата аорта или големите гръдни съдове, показани тук VRT и MIP, ще станат още по-разпространени. Всичко това ще принуди потребителя на КТ системи да е в крак с технологичния прогрес и да приведе своите клинични CTA протоколи до нивото на съвременните изисквания.

[ 1 ]