Хронична мезентериална исхемия

Хронична мезентериална исхемия ("коремна ангина")

Бавно напредващо в продължение на дълго време, запушването на висцералните артерии може да доведе до развитие на допълнителна циркулация, да не бъде придружено от изразени нарушения и да не се проявява с ясна симптоматика. Това се потвърждава от данните на патолозите.

Съществуват две групи фактори, водещи до хронично увреждане на висцералното кръвообращение:

1. интравазальные;
2. extravasal.

Сред интравасалните причини, на първо място са забраната за атеросклероза и неспецифичен аортоартерит. По-рядко наблюдавана хипоплазия на аортата и нейните клони, аневризми на несдвоени висцерални съдове, фибромускулна дисплазия.

Extravasal причина - компресия несвоен висцерални клонове сърповиден сухожилие бленда или медиална крак, neyroganglionarnoy плат слънчевия сплит тумори на панкреаса, опашката или ретроперитонеален пространство. При това компресиране, най-често кожния ствол се подлага на компресия.

От всички изброени по-горе причини основната е атеросклерозата.

Обобщавайки многобройни проучвания и собствени наблюдения, А. Марстън (1989) дава следната представа за хронична чревна исхемия:

1. основната причина е атеросклерозата на висцералните артерии.

Честотата на лезиите се увеличава с възрастта. В повечето случаи такива лезии са слабо изразени, а "критичната стеноза" е рядка, при около 6% от случаите;

2. честотата на поражение на панкреаса и на горната брахиална артерия е приблизително еднаква, докато лезията на долната мезентериална артерия е по-рядко;
3. макроскопичната форма на червата не зависи от наличието на артериална обструкция;
4. няма връзка между степента на артериална оклузия, открита при аутопсия, и симптомите на стомашно-чревния тракт, отбелязани по време на живота.

По този начин, стенозата и запушването на висцералните артерии в техните хронични лезии е по-честа констатация за патоанатомично, а не за клинично проучване. Обяснява трудността за ранно откриване на червата хронична исхемия може да бъде фактът, че поради компенсаторни механизми за преразпределяне на притока на кръв в чревната стена, функция на червата, включително абсорбция, остава нормално до момента когато повредата се превръща необратимо. Обезпечното кръвообращение допринася за факта, че дори при пълна запушване на висцералните артерии в червата, няма симптоматична съдова недостатъчност. Въпреки това, както по-нататъшно намаляване на артериалното приток настъпва чревна исхемия, мускулни слой и болка, свързана, от кръвен поток е недостатъчна, за да осигури подобрена подвижност прием индуцирана храна. Циркулацията в лигавицата остава известно време нормална и не се нарушава абсорбционната функция на червата. При по-нататъшно прогресиране на процеса, кръвния поток намалява под нивото, необходимо за защита на лигавицата от бактериално увреждане и се развива фокален или масивен сърдечен пристъп.

От голямо практическо значение е класификацията на хроничната мезентериална исхемия BV Petrovsky et al. (1985), според който се разграничават три етапа:

• / етап - относителна компенсация. На този етап дисфункцията на стомашно-чревния тракт е незначителна и заболяването се открива случайно при изследване на пациентите при друг повод;
• // етап (субкомпенсиране) - характеризира се с тежка дисфункция на червата, коремна болка след хранене;
• /// етап (декомпенсация) - проявява се от дисфункция на червата, постоянна болка в корема, прогресивна загуба на тегло.

А. Марстън разграничава следните етапи на развитие на чревна исхемия:

• 0 е нормалното състояние;
• I - компенсаторна лезия на артериите, при която няма нарушение на кръвотока в покой и след хранене и няма симптоматика;
• II - поражението на артериите прогресира до такава степен, че кръвният поток в покой остава нормален, но липсва реактивна хиперемия. Това се дължи на болка след хранене;
• III - липса на кръвоснабдяване с намаляване на кръвния поток в покой. Състояние, подобно на болка в покой с исхемия на крайниците;
• IV - чревен инфаркт.

Симптоми на чревната исхемия:

Първите клинични прояви на хронична мезентериална исхемия се появяват в ІІ етап според класификацията на Петровски.

Водещите клинични симптоми са:

1. Болка в корема. Болката в хроничната мезентериална исхемия често се нарича "коремна жаба", "абдоминална интермитентна клаудикация". Основните му характеристики са:

• е ясно свързано с приема на храна, настъпва 20-40 минути след хранене;
• няма ясна локализация (може да се усети в епигастриума, около пъпа, в прожекцията на дебелото черво);
• има спазматичен характер;
• той е спрян от нитрати и антиспазмици в началния период;
• значително се увеличава с прогресията на патологичния процес в мезентериалните артерии.

2. Дисфункция на червата. Хроничната исхемия на червата води до неговата дисфункция, която се проявява с изразен газове и разтърсване в стомаха след ядене, запек; с продължителен ход на заболяването се появява диария.
3. Аускулативни признаци на абдоминална исхемия. Характерните признаци на мезентериална исхемия се откриват в коремната аускулация:

• систолично мърморене в точката, разположена по средата между ксеноидния процес и пъпа (проекция на висшата мезентериална артерия);
• повишен чревен перисталтичен шум след хранене.

4. Прогресивни пациенти със загуба на тегло. При изразена мезентериална исхемия се наблюдава намаляване на телесното тегло на пациентите.
   Това се дължи на отказ на пациентите да ядат (тъй като храненето причинява значителна болка в корема) и нарушение на абсорбционния капацитет на червата.
5. Данни за аортоангиографията. Аортоангиографията дава възможност да се провери диагнозата мезентериална исхемия (свиване и пресъхващо разширение, деформация на горната или долната мезентериална артерия).

Аускултация на корема често е възможно да се идентифицират характерните симптоми на хронична исхемия: систолично шум дефинирани в точка, по средата между мечовидния израстък и пъпа, който съответства на горния brizheechnoy артерия локализацията и повишаване на червата звуци след хранене.

Находките на аортоангиографията за тази патология включват стеноза и пресъхващо разширение, запушване и деформация на висцералните артерии.

Няма ефективно консервативно лечение, което да спре прогресията на заболяването. Следователно съществува постоянна заплаха от остро увреждане на висцералната циркулация. Като се има предвид това, хирурзите, въвлечени в проблема на хронична исхемия в нашата страна, се препоръчва да се извършва оперативно лечение на II (subindemnification) и III (декомпенсация) стадий на заболяването. Що се отнася до етапа на I (обезщетение), корелацията на притока на кръв на висцерални клонове се препоръчва само в случаите, когато пациентите работят над поражението на коремната аорта и другите си клонове, както е в този случай, може да се обостри хемодинамика, от струящата клоните. С добре развита обезпечение на притока на кръв на фона на ангиографски откриваеми лезии на висцералните артерии хирургия трябва да се отложи.

Хирургическата намеса се използва само в случаите, когато пациентите имат болков синдром в присъствието на установена артериална обструкция и също така, когато пълен клиничен преглед изключва всякакъв друг генезис на симптоматиката.

[1], [2], [3], [4], [5]