Хронична мезентериална исхемия

Хронична мезентериална исхемия („абдоминална ангина“)

Бавно прогресиращата обструкция на висцералната артерия за дълъг период от време може да доведе до развитие на колатерално кръвообращение, без да е съпроводена с изразени нарушения и без да се проявяват ясни симптоми. Това се потвърждава от данни на патолози.

Има две групи фактори, които водят до хронични нарушения на висцералната циркулация:

1. интравазален;
2. екстравазален.

Сред интраваскуларните причини, облитериращата атеросклероза и неспецифичният аортоартериит са на първо място. По-рядко срещани са хипоплазия на аортата и нейните клонове, аневризми на несдвоени висцерални съдове и фибромускулна дисплазия.

Екстравазална причина - компресия на несдвоени висцерални клонове от сърповидния лигамент на диафрагмата или нейния медиален крак, невроганглионна тъкан на слънчевия сплит, тумори на опашката на панкреаса или ретроперитонеалното пространство. В този случай най-често на компресия е подложен цьолиакият ствол.

От всички изброени по-горе причини, основната е атеросклерозата.

Обобщавайки многобройни изследвания и собствени наблюдения, А. Марстън (1989) дава следното съвременно разбиране за хроничната чревна исхемия:

1. Основната причина е атеросклерозата на висцералните артерии.

Честотата на лезиите се увеличава с възрастта. В повечето случаи тези лезии са леки, а „критичната стеноза“ е рядка, среща се в около 6% от случаите;

2. честотата на лезиите на цьолиакия и горната мезентериална артерия е приблизително еднаква, докато лезиите на долната мезентериална артерия се наблюдават по-рядко;
3. макроскопският вид на червата не зависи от наличието на артериална обструкция;
4. Не е открита връзка между степента на артериална оклузия, открита при аутопсия, и стомашно-чревните симптоми, наблюдавани през живота.

По този начин, стенозата и запушването на висцералните артерии при хроничното им увреждане е по-честа находка при патологично анатомично, отколкото при клинично изследване. Трудностите при ранното откриване на хронична чревна исхемия могат да се обяснят с факта, че поради компенсаторни механизми, които преразпределят кръвния поток в чревната стена, чревните функции, включително абсорбцията, остават нормални почти до момента, в който увреждането стане необратимо. Колатералното кръвообращение допринася за факта, че дори при пълно запушване на висцералните артерии, няма симптоми на съдова недостатъчност в червата. Въпреки това, с продължаващото намаляване на артериалния приток се появява исхемия на мускулния слой на червата и свързаната с нея болка, тъй като кръвният поток става недостатъчен, за да осигури засилена перисталтика, причинена от приема на храна. Кръвообращението в лигавицата остава нормално за известно време и абсорбционната и екскреционната функция на червата не се нарушава. С по-нататъшното напредване на процеса кръвният поток намалява под нивото, необходимо за защита на лигавицата от бактериално увреждане, и се развива фокален или масивен инфаркт.

От голямо практическо значение е класификацията на хроничната мезентериална исхемия от Б. В. Петровски и др. (1985), според която се разграничават три етапа:

• / етап - относителна компенсация. На този етап дисфункцията на стомашно-чревния тракт е незначителна и заболяването се открива случайно при преглед на пациенти по някаква друга причина;
• // стадий (субкомпенсация) - характеризира се с тежка чревна дисфункция, коремна болка след хранене;
• /// стадий (декомпенсация) - проявява се с чревна дисфункция, постоянна коремна болка, прогресивна загуба на тегло.

А. Марстън идентифицира следните етапи на развитие на чревна исхемия:

• 0 - нормално състояние;
• I - компенсаторна артериална лезия, при която няма нарушение на кръвния поток в покой и след хранене и няма симптоми;
• II - артериалното увреждане прогресира до такава степен, че кръвният поток в покой остава нормален, но реактивната хиперемия отсъства. Това се доказва от болка след хранене;
• III - недостатъчно кръвоснабдяване с намален кръвен поток в покой. Състояние, подобно на болка в покой при исхемия на крайниците;
• IV - чревен инфаркт.

Симптоми на чревна исхемия:

Първите клинични прояви на хронична мезентериална исхемия се появяват във II стадий според класификацията на Б. В. Петровски.

Водещите клинични симптоми са следните:

1. Коремна болка. Болката при хронична мезентериална исхемия често се нарича „коремна жаба“, „коремна интермитентна клаудикация“. Основните ѝ характеристики са:

• ясно свързано с приема на храна, настъпва 20-40 минути след хранене;
• няма ясна локализация (може да се усети в епигастриума, около пъпа, в проекцията на дебелото черво);
• е с крампи и спастичен характер;
• облекчава се от нитрати и спазмолитици в началния период;
• значително се увеличава с прогресията на патологичния процес в мезентериалните артерии.

2. Чревна дисфункция. Хроничната чревна исхемия води до нейната дисфункция, която се проявява с изразено газове и къркорене в корема след хранене, запек; при продължително протичане на заболяването се появява диария.
3. Аускултативни признаци на коремна исхемия. Характерни признаци на мезентериална исхемия се откриват по време на аускултация на корема:

• систоличен шум в точка, разположена по средата между мечовидния израстък и пъпа (проекция на горната мезентериална артерия);
• засилени чревни перисталтични звуци след хранене.

4. Прогресивна загуба на тегло при пациентите. В случаи на тежка мезентериална исхемия се наблюдава намаляване на телесното тегло.
   Това се дължи на отказа на пациентите да се хранят (тъй като храненето причинява значителна коремна болка) и нарушен чревен абсорбционен капацитет.
5. Данни от аортоангиография. Аортоангиографията позволява да се потвърди диагнозата мезентериална исхемия (откриват се стесняване и престенотично разширение, деформация на горната или долната мезентериална артерия).

Аускултацията на корема често разкрива симптоми, характерни за хроничната исхемия: систоличен шум, определен в точка, разположена по средата между мечовидния израстък и пъпа, което съответства на местоположението на горната мезентериална артерия, и повишени чревни шумове след хранене.

Аортоангиографските находки при тази патология могат да включват стеноза и престенотична дилатация, оклузия и деформация на висцералните артерии.

Няма ефективно консервативно лечение, което може да спре прогресията на заболяването. Следователно, съществува постоянна заплаха от остро нарушение на висцералния кръвоток. Имайки предвид това, хирурзите, занимаващи се с проблема на хроничната исхемия у нас, препоръчват хирургично лечение в стадий II (субкомпенсация) и III (декомпенсация). Що се отнася до стадий I (компенсация), се препоръчва корелация на кръвотока във висцералните клонове само в случаите, когато пациентите са оперирани за увреждане на коремната аорта или другите ѝ клонове, тъй като в този случай хемодинамичните условия във висцералните клонове могат да се влошат. В случай на добре развит колатерален кръвоток на фона на ангиографски открито увреждане на висцералните артерии, е препоръчително операцията да се отложи.

Към хирургична интервенция се прибягва само в случаите, когато пациентите продължават да изпитват болка при наличие на установена артериална обструкция, както и когато пълен клиничен преглед изключва всякакъв друг генезис на симптомите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]