Стентоване на коронарни артерии: показания, техника на стентиране

Броят на случаите на сърдечно-съдови заболявания нараства всяка година, а с това се коригира и статистиката за фаталните случаи, свързани със сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт и други сърдечни патологии. В края на краищата, говорим за орган, който осигурява кръвоснабдяването на цялото човешко тяло, и неуспехите в неговата работа непременно се отразяват на състоянието на други органи и системи. Но се случва самото сърце да страда от липса на хранителни вещества. А причината за това може да бъде стесняване на съдовете, които захранват органа. Няма толкова много ефективни методи за възстановяване на кръвоснабдяването на сърцето, подобрявайки проходимостта на засегнатия съд, и един от тях е коронарното стентиране.

Патогенеза на артериална стеноза

Неслучайно сърцето се сравнява с помпа, защото благодарение на нея кръвта е способна да се движи през съдовете. Ритмичните контракции на сърдечния мускул осигуряват движението на физиологична течност, която съдържа вещества и кислород, необходими за храненето и дишането на органите, а след това всичко зависи от състоянието на съдовете.

Кръвоносните съдове са кухи органи, ограничени от здрава и еластична стена. Обикновено нищо не би трябвало да пречи на кръвта да се движи със скоростта, зададена от сърцето, вътре в артериите, вените и малките капиляри. Но стесняването на лумена на съдовете, образуването на кръвни съсиреци и холестеролни плаки по стените им е пречка за движението на физиологичната течност.

Такива препятствия забавят кръвния поток и това се отразява на органите, които са били кръвоснабдени от стенозирания съд, защото те вече не получават достатъчно хранителни вещества и кислород, необходими за нормалното функциониране.

Сравнявайки човешкото сърце с помпа, може да се разбере, че този орган също се нуждае от енергия, за да изпълнява важната си функция. А сърцето я получава от кръвта, осигурявайки хранене и дишане на миокарда. Кръвта се доставя до сърцето чрез мрежа от коронарни артерии, всякакви промени в състоянието на които, включително съдова стеноза, влияят негативно на кръвоснабдяването и работата на сърцето, причинявайки миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност и инфаркт.

Какви са причините за стесняване на лумена на коронарните артерии? Лекарите смятат, че най-честата причина за това състояние е атеросклерозата на съдовете, т.е. образуването на холестеролни отлагания по вътрешния слой на стените им, които постепенно се увеличават, оставяйки все по-малко свободно пространство за кръв.

Други чести причини включват запушване на коронарните артерии от кръвни съсиреци (тромбоза) или спазъм на сърдечните съдове поради стомашно-чревни заболявания, инфекциозни и алергични патологии, ревматоидни и сифилитични лезии.

Рисковите фактори за подобни проблеми включват физическа неактивност (заседнал начин на живот), наднормено тегло (затлъстяване), лоши навици (например тютюнопушене), възраст над 50 години, чест стрес, прием на определени лекарства, наследствена предразположеност и национални особености.

Появата на огнища на патологично стесняване на кръвоносните съдове, при лечението на които се практикува коронарно стентиране, може да бъде причинена от някои заболявания, освен описаните по-горе. Те включват метаболитни заболявания, ендокринни заболявания, кръвни и съдови заболявания (например васкулит), интоксикация на организма, артериална хипертония, анемия, вродени малформации на сърцето и кръвоносните съдове (например бавно прогресиращо сърдечно заболяване с преобладаване на стеноза).

Тъй като сърцето ни е разделено на две части, към чиито камери се кръвоснабдяват кръвоносни съдове, лекарите разграничават стеноза на лявата и дясната коронарна артерия. В първия случай са засегнати почти всички човешки органи, тъй като лявата камера на сърцето кръвоснабдява системното кръвообращение. Най-честата причина за стеноза на лявата артерия на сърцето се счита за атеросклероза, при която настъпва постепенно намаляване на лумена на съда.

Ако говорим за факта, че артериалната кухина заема по-малко от 30% от оригиналния лумен, говорим за критична стеноза, която е изпълнена със спиране на сърдечната дейност или развитие на миокарден инфаркт.

При стеноза на дясната сърдечна артерия, самият орган страда преди всичко, тъй като кръвоснабдяването на синусовия възел е нарушено, което води до нарушения в сърдечния ритъм.

В някои случаи лекарите диагностицират едновременно стесняване на дясната и лявата коронарна артерия (т.нар. тандемна стеноза). Ако при едностранна стеноза компенсаторният механизъм е бил задействан и неповредената камера е поела по-голямата част от работата, тогава при тандемно стесняване това е невъзможно. В този случай само хирургичното лечение може да спаси живота на човек, по-щадящ вариант на което е стентирането.

Концепцията за лечение на съдова стеноза чрез разширяване на стенозиращия участък на артериите с помощта на специална рамка е предложена преди повече от половин век от американския рентгенолог Чарлз Дотер, но първата успешна операция е извършена само година след смъртта му. Но доказателствената база за ефективността на стентирането е получена едва 7 години след първия опит. Сега този метод помага за спасяването на живота на много пациенти, без да се прибягва до травматична коремна хирургия.

Показания за процедурата

Обикновено при сърдечни заболявания пациентите се обръщат към лекар с оплаквания от болка зад гръдната кост. Ако този симптом се засилва при физическо натоварване, специалистът може да заподозре стесняване на коронарните артерии, което води до нарушаване на кръвоснабдяването на сърцето. В същото време, колкото по-малък е луменът на съда, толкова по-често човек ще изпитва дискомфорт в гърдите и толкова по-изразена ще бъде болката.

Най-неприятното е, че появата на първите признаци на стеноза не е доказателство за началото на заболяването, което би могло да е латентно за дълго време. Дискомфортът при физическо натоварване възниква, когато луменът на съда стане значително по-малък от нормалното и миокардът започне да изпитва кислороден глад в момента, в който се изисква да работи активно.

Симптоми, на които също си струва да се обърне внимание, са задух и пристъпи на ангина пекторис (симптомен комплекс, който включва: учестен пулс, болка в гърдите, хиперхидроза, гадене, чувство за липса на кислород, замаяност). Всички тези признаци могат да показват коронарна стеноза.

Трябва да се каже, че тази патология, независимо от причините ѝ, има не много добра прогноза. Ако говорим за атеросклероза на коронарните съдове, тогава консервативното лечение със статини, които коригират нивото на холестерола в кръвта, и лекарства, които намаляват нуждата на миокарда от кислород, се предписва само в началните стадии на заболяването, когато човек всъщност не се оплаква от нищо. Когато се появят симптоми на стеноза, традиционното лечение може да не даде резултати и тогава лекарите прибягват до хирургическа интервенция.

Силното стесняване на съдовете причинява пристъпи на ангинозна болка и колкото повече съдове са засегнати, толкова по-очевидно става заболяването. Пристъпите на ангинозна болка обикновено могат да бъдат спрени с медикаменти, но ако няма подобрение, тогава няма друг изход, освен да се прибегне до коронарен байпас или по-малко травматично стентиране.

Коронарният байпас е създаването на байпас за кръвния поток, ако кръвоносен съд се стесни толкова много, че вече не може да покрие нуждите на миокарда. Тази операция изисква отваряне на гръдната кост и всички манипулации се извършват на отворено сърце, което се счита за много опасно.

В същото време, ако се използва по-безопасна минимално инвазивна операция, наречена стентиране, която не изисква големи разрези и дълъг период на възстановяване, не е изненадващо, че напоследък лекарите прибягват много по-често до последната.

Освен това, стентирането може да се извърши успешно както в случай на единична стеноза, така и в случай на стесняване на няколко артерии.

Ако съдовете са стеснени с повече от 70% или кръвният поток е напълно блокиран (запушен), съществува висок риск от развитие на остър миокарден инфаркт. Ако симптомите показват прединфарктно състояние, а прегледът на пациента показва остра тъканна хипоксия, свързана с нарушен кръвоток в коронарните съдове, лекарят може да насочи пациента към операция за възстановяване на артериалната проходимост, една от които е артериално стентиране.

Операцията за коронарно стентиране може да се извърши и по време на лечение на инфаркт или в постинфарктния период, когато човекът е получил спешна помощ и сърдечната дейност е възстановена, т.е. състоянието на пациента може да се нарече стабилно.

Стентирането след инфаркт се предписва в първите часове след инфаркта (максимум 6 часа), в противен случай подобна операция няма да донесе особена полза. Най-добре е от появата на първите симптоми на инфаркт до началото на хирургическата интервенция да минат не повече от 2 часа. Такова лечение помага за предотвратяване на самия инфаркт и намаляване на площта на исхемичната некроза на миокардната тъкан, което ще позволи по-бързо възстановяване и ще намали риска от рецидив на заболяването.

Възстановяването на съдовата проходимост в рамките на 2-6 часа след инфаркт само ще предотврати повторна поява. Но това също е важно, защото всеки следващ пристъп е по-тежък и може да сложи край на живота на пациента във всеки един момент. Освен това, аортокоронарното стентиране помага за възстановяване на нормалното дишане и хранене на сърдечния мускул, което му дава силата да се възстанови по-бързо след увреждане, защото нормалното кръвоснабдяване на тъканите ускорява тяхната регенерация.

Стентирането на съдове при атеросклероза може да се извърши както като превантивна мярка срещу сърдечна недостатъчност и миокардна исхемия, така и с терапевтична цел. Така, при хронични форми на коронарна болест на сърцето, когато съдовете са наполовина блокирани от холестеролни отлагания, стентирането може да помогне за запазване на здравата сърдечна тъкан и удължаване на живота на пациента.

Коронарното стентиране се предписва и в случаи на често повтарящи се пристъпи на ангина пекторис при най-малкото физическо натоварване, да не говорим за запушване на коронарните съдове. Но е важно да се разбере, че тежките случаи на исхемична болест на сърцето (нестабилна или декомпенсирана ангина) не могат да бъдат излекувани по този начин. Операцията само облекчава състоянието на пациента и подобрява прогнозата на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Подготовка

Всяка операция, дори и най-малко травмиращата, се счита за сериозна интервенция в организма, а какво да кажем за сърдечните операции, които се считат за потенциално опасни за човешкия живот. Ясно е, че кардиохирургът трябва да има основателни причини за извършване на подобни манипулации. Самото желание на пациента не е достатъчно.

Първо, пациентът трябва да бъде прегледан от кардиолог. След физически преглед, изучаване на медицинската история и оплакванията на пациента, аускултация (слушане) на сърцето, измерване на сърдечната честота и кръвното налягане, ако има съмнение за стеноза на коронарната артерия, лекарят може да предпише следните изследвания:

• общ и биохимичен кръвен анализ,
• ЕКГ и ехокардиография са изследвания на сърдечната дейност чрез записване на електрическите импулси, преминаващи през нея (в покой и под натоварване).
• Рентгенова снимка или ултразвук на гръдния кош, който позволява записване на местоположението на сърцето и кръвоносните съдове, техния размер и промени във формата им,

Но най-информативно в този случай е изследването, наречено коронарна ангиография (коронарна ангиография), което включва изследване на лумена на съдовете, захранващи миокарда на сърцето, с определяне на тежестта на коронарната болест на сърцето. Именно това диагностично изследване ни позволява да оценим осъществимостта на извършване на сърдечна операция и да изберем подходящата техника, както и да определим областите, където ще бъдат инсталирани стентове.

Ако състоянието на пациента позволява, лекарят предписва планирана операция и обяснява как правилно да се подготви за нея. Подготовката за операцията включва:

• Отказ от прием на определени лекарства:
  • нестероидни противовъзпалителни лекарства и антикоагуланти (варфарин и др.), които влияят на съсирването на кръвта, не се препоръчват за прием в рамките на една седмица преди операцията (или поне няколко дни),
  • Няколко дни преди операцията ще трябва да спрете приема на лекарства за понижаване на захарта или да промените времето на приема им (тези въпроси трябва да се обсъдят с ендокринолог),
  • В случай на сърдечна исхемия и сърдечна недостатъчност, пациентите трябва редовно да приемат лекарства на базата на аспирин, няма нужда да променят режима си. Освен това, 3 дни преди операцията, на пациента могат да бъдат предписани антитромботични лекарства (например клопидогрел). По-рядко те се прилагат във високи дози директно в предоперативната зала, което е изпълнено със стомашни проблеми.
• Храненето не е забранено вечерта преди операцията, но вечерята трябва да е лека. След полунощ е необходимо пълно въздържание от храна и течности. Операцията се извършва на гладно.
• Преди процедурата за коронарно стентиране е препоръчително да се вземе душ с антибактериални средства и да се обръсне космите в областта на слабините (обикновено стентът се поставя в бедрената артерия в областта на таза, тъй като достъпът през областта на слабините се счита за по-надежден и безопасен от пробиването на голяма артерия в ръката).

В тежки случаи на остра коронарна недостатъчност и миокарден инфаркт, когато няма време за пълен преглед и подготовка за операция, пациентът просто се подлага на необходимите изследвания и се започва спешна операция, по време на която кардиохирургът взема решение за стентиране или байпас на съдовете.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Техника стентиране на коронарни артерии

Най-важният диагностичен метод, който позволява не само да се открие фактът на стеноза, но и да се определи точният размер и местоположение на засегнатата област, е коронографията. Това е вид рентгеново изследване на кръвоносните съдове с помощта на контраст, което позволява да се визуализират всякакви промени в структурата на сърдечните артерии. Снимките се правят от различни ъгли и се архивират на компютърен екран, така че лекарят да може по-лесно да се ориентира по време на операцията, тъй като човешкото око не е в състояние да види какво се случва вътре в тялото.

Коронарното стентиране, за разлика от байпасната хирургия, се извършва без големи разрези в телесните тъкани и включва перкутанно поставяне на тънка тръбичка, през която всички необходими инструменти се доставят до мястото на операцията (както при ендоскопията). Оказва се, че кардиохирургът работи на сляпо и не може да види резултата от работата си. Ето защо подобни операции се извършват под контрола на рентген или ултразвук.

В идеалния случай, при рутинни операции, диагностичното изследване трябва да се извърши в деня преди процедурата, но в тежки случаи, изискващи спешна помощ, коронарната ангиография и коронарното стентиране могат да се извършат едновременно. По този начин лекарите не губят ценно време за диагностика и същевременно имат възможност активно да наблюдават напредъка на операцията.

Същността на операцията за коронарно стентиране е разширяването на стенозиращия съд с помощта на специална гъвкава метална рамка, наподобяваща мрежа. Стентът се поставя в сгъната форма, но на мястото на стесняване на артерията той се разширява и след това остава изправен вътре в съда, предотвратявайки по-нататъшно стесняване на лумена.

За да се постави стент, трябва да се направи пункция в голяма артерия, преминаваща в слабините или ръката. Обезболяването се осигурява чрез локална анестезия, но могат да се приложат и успокоителни (пациентът остава в съзнание и може да вижда манипулациите на хирурга, така че подобна подготовка не е проблем) и болкоуспокояващи. Първо мястото на пункцията се третира с антисептик, след което се прилага анестетик. Обикновено се използват новокаин или лидокаин.

По време на операцията работата на сърцето се следи непрекъснато с помощта на ЕКГ, за което се поставят електроди на горните и долните крайници на пациента.

Най-често пункцията се прави в бедрената артерия, което е по-удобно и позволява да се избегнат различни усложнения. На мястото на пункцията в артерията се вкарва пластмасова тръба, наречена интродюсер, която ще бъде вид тунел за подаване на инструменти до мястото на лезията на съда. Вътре във интродюсера се вкарва друга гъвкава тръба (катетър), която се придвижва напред до мястото на стеноза, и през тази тръба се подава сгънат стент.

При едновременно извършване на коронарна ангиография и стентиране, преди поставянето на стента, в катетъра се инжектират йодни препарати, които се използват като контрастно вещество, улавяно от рентгенови лъчи. Информацията се показва на компютърен монитор. Това позволява катетърът да бъде контролиран и доведен прецизно до мястото на стенозата на съда.

След като катетърът е инсталиран, в него се вкарва стент. Вътре в стента първо се поставя спукан специален балон, използван за ангиопластика. Още преди развитието на стентирането, разширяването на стенотичните съдове се е извършвало с помощта на балонна ангиопластика, когато в съда се е вкарвал спукан балон, а след това проходимостта на артерията се е възстановявала чрез напомпването ѝ. Вярно е, че подобна операция обикновено е била ефективна в продължение на шест месеца, след което се е диагностицирала рестеноза, т.е. многократно стесняване на лумена на съда.

Коронарната ангиопластика със стентиране намалява риска от подобни усложнения, тъй като човекът може да не преживее многократните операции, необходими в този случай. Спуканият балон се поставя вътре в стента. След като се придвижи до мястото на стесняване на съда, балонът се надува и стентът се изправя съответно, като след отстраняването на балона и тръбите остава вътре в артерията, предотвратявайки стесняването ѝ.

По време на процедурата пациентът може да комуникира с лекаря, да следва неговите инструкции и да съобщава за всеки дискомфорт. Обикновено дискомфортът в гърдите се появява при приближаване към стенотичната зона, което е нормален вариант. Когато балонът започне да се надува и стентът се притисне към стените на съда, пациентът може да изпита болка, свързана с нарушен кръвоток (същият пристъп на ангина). Можете леко да намалите дискомфорта, като задържите дъха си, което лекарят също може да ви помоли да направите.

В момента лекарите успешно извършват стентиране на лявата и дясната коронарна артерия, както и лечение на тандеми и множествени стенози. Освен това ефективността на подобни операции е много по-висока от тази на балонната ангиопластика или аортокоронарния байпас. Най-малко усложнения възникват при използването на стентове с лекарствено покритие.

Противопоказания за процедурата

Коронарното стентиране е операция, която помага да се спаси животът на човек в случай на животозастрашаващи патологии. И тъй като не може да има последствия, по-лоши от смърт, няма абсолютни противопоказания за процедурата. Особено ако стентирането е показано за миокарден инфаркт. Сериозни проблеми могат да възникнат само ако няма възможност за провеждане на антитромбоцитно лечение, тъй като рискът от образуване на кръвни съсиреци след операцията се увеличава.

Процедурата има някои относителни противопоказания, които са рискови фактори за усложнения след или по време на операцията. Някои нарушения обаче могат да бъдат временни и след успешното им лечение операцията става възможна. Такива нарушения включват:

• трескаво състояние, висока телесна температура,
• инфекциозни заболявания в активен стадий,
• стомашно-чревно кървене,
• остра форма на инсулт,
• тежко невропсихиатрично състояние, при което контактът между пациента и лекаря е невъзможен,
• отравяне със сърдечни гликозиди,
• тежка анемия и др.

В този случай се препоръчва да се отложи датата на операцията, ако е възможно, докато състоянието на пациента се стабилизира. Но има и друга част от заболяванията, които могат да повлияят на резултата от операцията:

• тежка остра и хронична бъбречна недостатъчност,
• дихателна недостатъчност,
• кръвни патологии, при които е нарушена коагулацията му,
• непоносимост към контрастното вещество, използвано за коронография,
• артериална хипертония, която не може да бъде коригирана,
• тежки електролитни дисбаланси,
• сърдечна недостатъчност в стадий на декомпенсация,
• захарен диабет,
• белодробен оток,
• съпътстващо заболяване, което може да има усложнения след коронарна ангиография,
• възпаление на вътрешната обвивка на сърцето и неговите клапи (ендокардит).

В тези случаи решението за извършване на операцията се взема от лекуващия лекар, който прави определени корекции на процедурата, като взема предвид възможните усложнения (например, изследването на съдовете се извършва без контраст или вместо йод се използват други вещества с подобни свойства).

Друга пречка пред операцията е нежеланието на пациента да се подложи на допълнително лечение, ако е необходимо. В края на краищата, стентирането на сърдечните съдове е сериозна интервенция, която изисква от хирурга да изразходва енергия, нерви и сили, така че ако пациентът в момента не е в смъртна опасност и не иска да се тревожи за бъдещето си, трябва ли лекарят да се тревожи за това? В крайна сметка, едновременно с това, хирургът може да окаже помощ на пациент, който сериозно се нуждае от нея.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Грижете след процедурата

След операцията, която обикновено отнема около 1-2 часа, пациентът се прехвърля в интензивно отделение. Интродукторът остава в артерията известно време. В продължение на няколко часа след процедурата непрекъснато се следят кръвната картина на пациента, кръвното налягане, сърдечната функция и се наблюдава мястото на поставяне на катетъра. Ако всичко е нормално, тръбата се отстранява и на мястото на пункцията се поставя компресивна превръзка. Не са необходими шевове, малката рана обикновено заздравява в рамките на няколко дни.

Пациентът може да яде и пие веднага след операцията. Това няма да повлияе по никакъв начин на състоянието му. Коронографията по време на коронарно стентиране включва въвеждането на контрастно вещество. За бързото му отстраняване от тялото се препоръчва пиене на минерална вода в обем най-малко 1 литър.

За да се постави стент, който впоследствие ще поддържа достатъчен лумен на съда, не е необходимо да се отваря гръдната кост или да се правят големи разрези по тялото, които зарастват за дълъг период от време, ограничавайки физическата активност на пациента. Малка пункция не налага подобни ограничения и въпреки това в деня на операцията пациентът не трябва да сгъва крака си.

На следващия ден, след като пациентът бъде преместен в обикновено отделение, ще му бъде позволено да ходи и да се грижи за себе си. Но за известно време ще трябва да се въздържа от активна физическа активност, която е свързана с голямо натоварване на краката и кръвоносните съдове.

Обикновено, след няколко дни, ако пациентът се чувства нормално, той се изписва у дома. Възстановяването на организма е различно за всеки. За някои няколко дни са достатъчни, докато за други животът се подобрява след 3-4 месеца. През този период трябва да избягвате преумора, хипотермия или прегряване на тялото, да се придържате към балансирана диета (за предпочитане частична), да се опитвате да се тревожите по-малко и да избягвате стресови ситуации.

Ако на пациента са били предписани някакви лекарства преди операцията, лекарят може да отмени това предписание, оставяйки само лекарствата, които намаляват вискозитета на кръвта и предотвратяват образуването на кръвни съсиреци. След това пациентът ще трябва редовно да посещава кардиолог с необходимите прегледи: кардиограма, стрес тест, изследвания и др. Как ще се възстанови тялото след операцията до голяма степен зависи от спазването на препоръките на лекаря от страна на пациента.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]