Облитеративни заболявания на долните крайници: причини, симптоми, диагноза, лечение

Тази група заболявания се основава на атеросклероза на артериите на долните крайници, причиняваща исхемия. Умерено тежкото заболяване може да протече асимптоматично или да причини интермитентна клаудикация.

В тежки случаи може да се появи болка в покой, съпроводена с атрофия на кожата, косопад, цианоза, исхемични язви и гангрена. Диагнозата се поставя чрез анамнеза, физикален преглед и измерване на глезенно-брахиалния индекс. Лечението на умерено тежко заболяване включва елиминиране на рискови фактори, упражнения, антитромбоцитни средства и цилостазол или пентоксифилин, в зависимост от симптомите. Тежката ААД обикновено изисква ангиопластика или байпасна хирургия, а понякога и ампутация. Прогнозата е като цяло добра с лечението, въпреки че смъртността е относително висока, тъй като заболяването често е свързано с коронарна или мозъчно-съдова болест.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява оклузивно заболяване на долните крайници?

Облитериращите заболявания на долните крайници (ОБДК) засягат приблизително 12% от хората в Съединените щати, като мъжете са засегнати по-често. Рисковите фактори са същите като тези за атеросклероза: хипертония, дислипидемия [висок холестерол с ниска плътност (LDL), нисък холестерол с висока плътност (HDL)], тютюнопушене (включително пасивно пушене), диабет и фамилна анамнеза за атеросклероза. Затлъстяването, мъжкият пол и високите нива на хомоцистеин също са рискови фактори. Атеросклерозата е системно заболяване. 50-75% от пациентите с ОБДК имат и клинично значима коронарна артериална болест или мозъчно-съдова болест. ОБДК обаче може да остане неоткриваема, тъй като пациентите с ОБДК не могат да понасят физическата активност, която причинява пристъп на ангина пекторис.

Симптоми на облитериращи заболявания на долните крайници

Обикновено оклузивното заболяване на долните крайници причинява интермитентна клаудикация: дърпащо, болезнено, схващащо, неприятно или уморено усещане в краката, което се появява по време на ходене и се облекчава от почивка. Симптомите на клаудикация обикновено се появяват в пищялите, но могат да се появят и в бедрата, седалището или (рядко) в ръцете. Интермитентната клаудикация е проява на индуцирана от физическо натоварване обратима исхемия, подобна на ангина. С напредването на оклузивното заболяване разстоянието, което пациентът може да измине без да развие симптоми, може да намалее, а пациентите с тежко заболяване могат да изпитват болка в покой, което показва необратима исхемия. Болката в покой обикновено се появява дистално, при повдигане на крака (често през нощта) и се облекчава, когато кракът се спусне под нивото на сърцето. Болката може да се усети като парене, въпреки че това е рядко срещано. Приблизително 20% от пациентите с оклузивно заболяване на долните крайници нямат клинични симптоми, понякога защото не са достатъчно активни, за да причинят исхемия на крака. Някои пациенти имат атипични симптоми (напр. неспецифична намалена толерантност към физическо натоварване, болка в тазобедрената става или други стави).

Лекото заболяване често не причинява клинични прояви. Умереното и тежкото заболяване обикновено води до намаляване или изчезване на периферния (подколенен, гръбначен слой на стъпалото и заден пищял) пулс. Ако пулсът не може да бъде открит чрез палпация, се използва доплерова ултрасонография.

Когато крайникът е под нивото на сърцето, може да се появи наситено червено обезцветяване на кожата (наречено зависимо зачервяване). При някои пациенти повдигането на крака води до побледняване на крайника и влошаване на исхемичната болка. Когато кракът е свален, времето за пълнене с вена се удължава (> 15 сек). Отокът обикновено не се появява, освен ако пациентът не държи крака неподвижен и в принудително положение, за да облекчи болката. Пациентите с хронично облитериращо заболяване на долните крайници може да имат тънка, бледа кожа с намалено или загубено окосмяване. Дисталните крака може да се усещат студени. Засегнатият крак може да се поти прекомерно и да стане цианотичен, вероятно поради повишена активност на симпатиковата нервна система.

С напредването на исхемията могат да се развият язви (обикновено по пръстите на краката или петата, понякога по пищяла, бедрото или стъпалото), особено след локална травма. Язвите често са заобиколени от черна некротична тъкан (суха гангрена). Те обикновено са болезнени, но може да не се усещат от пациенти с периферна невропатия поради диабет или хроничен алкохолизъм. Инфекцията на исхемичните язви (влажна гангрена) е често срещана и води до бързо прогресиращ паникулит.

Нивото на артериална оклузия влияе върху симптомите. Оклузивното заболяване на долните крайници, засягащо аортата и илиачните артерии, може да причини интермитентни усещания в седалището, бедрата или прасците, болка в бедрата и еректилна дисфункция при мъжете (синдром на Leriche). При феморопоплитеална оклузия, клаудикацията обикновено засяга прасците, а пулсът под бедрената артерия е слаб или липсва. При оклузия на повечето дистални артерии, феморопоплитеалният пулс може да се палпира, но липсва в стъпалата.

Диагностика на облитериращи заболявания на долните крайници

Облитериращи заболявания на долните крайници могат да бъдат подозирани клинично, но често не се разпознават, тъй като много пациенти имат атипични симптоми или не са достатъчно активни, за да причинят клинични прояви. Радикуларният синдром може също да причини болка в краката по време на ходене, но се различава по това, че болката (наречена псевдоклаудикация) изисква седене, а не само спиране на движението, за да се облекчи, а дисталният пулс е запазен.

Диагнозата се потвърждава чрез неинвазивни изследвания. Кръвното налягане се измерва и в двете ръце, и в двата крака. Тъй като пулсът в краката може да бъде труден за палпиране, доплеровата сонда се поставя върху a. dorsalis pedis или задната тибиална артерия. Често се използва доплерова ултрасонография, тъй като градиентите на налягането и формата на пулсовата вълна могат да помогнат за диференциране на изолираната форма на ALI с локализация в областта на аортната бифуркация от феморопоплитеалната и варианта с локализация на промените в съдовете, разположени под нивото на коляното.

Нисък (0,90) глезенно-брахиален индекс (съотношение на кръвното налягане на глезена към кръвното налягане на ръката) показва вариант на заболяването, който може да бъде класифициран като лек (0,71-0,90), умерен (0,41-0,70) или тежък (0,40). Ако индексът е нормален (0,91-1,30), но все още се подозира OD, индексът се определя след физическо натоварване. Висок индекс (> 1,30) може да показва намалена еластичност на стената на съдовете на крака (напр. при артериосклероза на Мьонкеберг с калцификация на артериалната стена). Ако индексът е > 1,30, но все още се подозира OD, се извършват допълнителни изследвания (напр. доплерова ултрасонография, измерване на кръвното налягане на първия пръст на крака с помощта на маншет за пръст), за да се идентифицира възможна артериална стеноза или оклузия. Исхемичните лезии обикновено не заздравяват, когато систоличното кръвно налягане е < 55 mmHg (< 70 mmHg при пациенти с диабет); Раните след ампутации под коляното обикновено зарастват, ако кръвното налягане е > 70 mmHg.

Вазографията предоставя подробно изясняване на местоположението и степента на артериална стеноза или оклузия. Данните от това проучване определят индикациите за хирургична корекция или перкутанна интраваскуларна ангиопластика (ПВА). Вазографията не замества неинвазивните изследвания, тъй като не предоставя допълнителна информация за функционалното състояние на патологичните области. Вазографията с ЯМР и вазографията с КТ са атравматични изследвания, които евентуално могат да заменят контрастната вазография.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечение на облитериращи заболявания на долните крайници

Всички пациенти се нуждаят от активно елиминиране или модифициране на рисковите фактори, включително спиране на тютюнопушенето и контрол на захарния диабет, дислипидемията, хипертонията и хиперхомоцистеинемията. β-адренергичните блокери са безопасни, ако тежестта на заболяването е умерена.

Физическата активност, като например 35–50 минути на бягаща пътека или ходене на бягаща пътека с режим упражнения-почивка-упражнения 3–4 пъти седмично, е важно, но рядко срещано лечение. Тя може да увеличи разстоянието, изминавано без симптоми, и да подобри качеството на живот. Механизмите вероятно включват повишена колатерална циркулация, подобрена ендотелна функция поради капилярна вазодилатация, намален вискозитет на кръвта, подобрена гъвкавост на мембраната на червените кръвни клетки, намалено исхемично възпаление и подобрена тъканна оксигенация.

Пациентите се съветват да държат краката си под нивото на сърцето. За да се намали нощната болка, горната част на леглото може да се повдигне с 10-15 см (4-6 инча), за да се подобри кръвообращението към краката.

Препоръчва се също да се избягват настинки и лекарства, които причиняват вазоконстрикция (като псевдоефедрин, който се съдържа в много лекарства за главоболие и настинка).

Превантивната грижа за краката трябва да бъде изключително щателна, подобна на специалните грижи, полагани на пациенти с диабет:

• ежедневна проверка на краката за увреждания и лезии;
• лечение на мазоли и обриви под ръководството на ортопед;
• ежедневно измиване на краката в топла вода с мек сапун, последвано от леко, но старателно попиване и пълно подсушаване;
• предотвратяване на термични, химични и механични наранявания, особено дължащи се на неудобни обувки.

Антитромбоцитните лекарства могат донякъде да намалят симптомите и да увеличат асимптоматичното разстояние за ходене. По-важното е, че тези лекарства променят атерогенезата и помагат за предотвратяване на коронарна болест на сърцето и преходни исхемични атаки. Възможните възможности за лечение включват 81 mg ацетилсалицилова киселина веднъж дневно, 25 mg ацетилсалицилова киселина с 200 mg дипиридамол веднъж дневно, 75 mg клопидогрел перорално веднъж дневно или 250 mg тиклопидин перорално със или без ацетилсалицилова киселина. Ацетилсалициловата киселина обикновено се използва като монотерапия като първо лекарство, след което може да се добави или замени с други лекарства, ако облитериращото заболяване на долните крайници прогресира.

Пентоксифилин перорално 400 mg 3 пъти дневно с храна или цилостазол перорално 100 mg може да се прилага за намаляване на интермитентната лаудикация, подобряване на кръвния поток и увеличаване на тъканната оксигенация в увредените области; тези лекарства обаче не са заместител на елиминирането на рисковите фактори и упражненията. Приемът на това лекарство в продължение на 2 месеца или повече може да е безопасен, тъй като нежеланите реакции, макар и разнообразни, са редки и леки. Най-честите нежелани реакции на цилостазол са главоболие и диария. Цилостазол е противопоказан при тежка сърдечна недостатъчност.

Други лекарства, които могат да намалят клаудикацията, са в процес на проучване. Те включват L-аргинин (прекурсор на ендотел-зависим вазодилататор), азотен оксид, вазодилататорни простагландини и ангиогенни растежни фактори (напр. съдов ендотелен растежен фактор, основен фибробластен растежен фактор). Генната терапия за оклузивно заболяване на долните крайници също се проучва. При пациенти с тежка исхемия на крайниците, дългосрочната парентерална употреба на вазодилататорни простагландини може да намали болката и да улесни заздравяването на язви, а интрамускулното инжектиране на генетично модифицирана ДНК, съдържаща съдов ендотелен растежен фактор, може да индуцира растежа на колатерални кръвоносни съдове.

Перкутанна ендоваскуларна ангиопластика

Перкутанната ангиопластика със или без стентиране е основният метод за нехирургично разширяване на съдовите оклузии. Перкутанната ангиопластика със стентиране може да поддържа артериалната дилатация по-добре от балонната дилатация самостоятелно, с по-ниска честота на повторно запушване. Стентовете са по-ефективни при големи артерии с висок кръвоток (илиачни и бъбречни) и по-малко ефективни при по-малки артерии и при дълги оклузии.

Показанията за перкутанна ангиопластика са подобни на тези за хирургично лечение: интермитентно накуцване, което намалява физическата активност, болка в покой и гангрена. Лечими лезии са ограничаващи потока къси илиачни стенози (с дължина под 3 см) и къси единични или множествени стенози на повърхностния феморопоплитеален сегмент. Пълните оклузии (с дължина до 10-12 см) на повърхностната бедрена артерия могат да бъдат успешно разширени, но резултатите са по-добри при оклузии с дължина 5 см или по-малко. Перкутанната ангиопластика е ефективна и при ограничена илиачна стеноза, разположена проксимално на байпасната присадка на феморопоплитеалната артерия.

Перкутанната интраваскуларна ангиопластика е по-малко ефективна при дифузни лезии, дълги оклузии и ексцентрични калцифицирани плаки. Тази патология най-често се развива при захарен диабет, като засяга предимно малки артерии.

Усложненията на перкутанната интраваскуларна ангиопластика включват тромбоза на мястото на дилатация, дистална емболизация, интимална дисекция с оклузия на ламбо и усложнения, свързани с употребата на натриев хепарин.

При правилен подбор на пациенти (въз основа на пълна и добре извършена ангиография), началният процент на успех достига 85-95% за илиачните артерии и 50-70% за артериите на краката и бедрените артерии. Честотата на рецидивите е относително висока (25-35% в рамките на 3 години) и повторната перкутанна интраваскуларна ангиопластика може да бъде успешна.

Хирургично лечение на облитериращи заболявания на долните крайници

Хирургичното лечение е показано за пациенти, които могат безопасно да се подложат на голяма съдова интервенция и чиито тежки симптоми не реагират на неинвазивни лечения. Целта е облекчаване на симптомите, заздравяване на язвата и предотвратяване на ампутация. Тъй като много пациенти имат съпътстваща коронарна артериална болест, те се считат за високорискови за операция предвид риска от остър коронарен синдром, така че сърдечната функция на пациента обикновено се оценява преди операцията.

Тромбоендартеректомия (хирургично отстраняване на запушващия обект) се извършва при кратки, ограничени лезии в аортата, илиачните, общите бедрени или дълбоките бедрени артерии.

Реваскуларизация (напр. феморопоплитеална анастомоза) с помощта на синтетични или естествени (често сафенозната вена или друга вена) материали се използва за заобикаляне на запушени сегменти. Реваскуларизацията помага за предотвратяване на ампутация на крайниците и намалява куцотата.

При пациенти, които не могат да понесат обширна хирургична интервенция, симпатектомията може да бъде ефективна, когато дисталната оклузия причинява силна исхемична болка. Химическата симпатикова блокада е подобна по ефективност на хирургичната симпатектомия, така че последната се извършва рядко.

Ампутацията е последна мярка, показана при нелечима инфекция, нелечима болка в покой и прогресираща гангрена. Ампутацията трябва да бъде възможно най-дистална, като се запазва коляното, за да се позволи оптимално използване на протезата.

Външна компресионна терапия

Външната пневматична компресия на долния крайник за увеличаване на дисталния кръвоток е методът на избор за спасяване на крайниците при пациенти с тежко заболяване, които не могат да понесат операция. Теоретично, тя намалява отока и подобрява артериалния кръвоток, венозното връщане и тъканната оксигенация, но няма достатъчно изследвания, които да подкрепят употребата ѝ. Пневматични маншети или чорапи се поставят върху подбедрицата и се напомпват ритмично по време на диастола, систола или част от двете в продължение на 1 до 2 часа няколко пъти седмично.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]