Облекчаване на заболяванията на долните крайници: причини, симптоми, диагноза, лечение

В сърцето на тази група болести е атеросклерозата на артериите на долните крайници, причинявайки исхемия. Малката степен на заболяване може да бъде асимптоматична или да причинява интермитентна клаудикация.

При тежки заболявания може да възникне болка в покой при атрофия на кожата, загуба на коса, цианоза, исхемични язви и гангрена. Диагнозата се установява анамнестично, с физически преглед и чрез измерване на индекс на раменния глезен. Лечението на умерена степен на заболяването включва изключване на рискови фактори, упражнения, антитромбоцитни лекарства и цилостазол или пентоксифилин, в зависимост от симптоматиката. Тежният ПАБ обикновено се превръща в индикация за пластична хирургия на съдове или хирургически манипулации, а понякога и за ампутация. Прогнозата обикновено е добра при лечение, въпреки че смъртността е относително висока, тъй като тази патология често се комбинира с поражение на коронарните или цереброваскуларните съдови артерии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Какво причинява затлъстяването на долните крайници?

Оклузивна болест на долните крайници (OZNK) се диагностицира в около 12% от хората в САЩ, хората се разболяват по-често. Рисковите фактори са еднакви и атеросклероза: хипертония, дислипидемия [висок холестерол с ниска плътност липопротеин (LDL) холестерол, ниско - липопротеините с висока плътност (HDL)], тютюнопушене (включително пасивното пушене), диабет, наследствено предразположение към атеросклероза , Затлъстяването, мъжкият пол и високото съдържание на хомоцистеин също са рискови фактори. Атеросклерозата е системно заболяване. 50-75% от пациентите с долните крайници облитериращ заболявания също са клинично значимо заболяване на коронарната артерия или церебрален съдов патология. Въпреки това, може да се появи CHD незабелязано поради пациентите долните крайници оклузивна болест не могат да понасят физически стрес, който причинява ангина.

Симптоми на заличаване на заболявания на долните крайници

Като правило, долните крайници заличаване заболявания причиняват интермитентно накуцване: смущаваща болки, спазми, дискомфорт или умора в краката, което се извършва по време на ходене и намалява в покой. Симптомите на ламене обикновено се появяват в долните крака, но могат да се появят в бедрата, задните части или (рядко) ръцете. Прекъсната клаудикация е проява на обратима исхемия, индуцирана от натоварването, подобна на ангина пекторис. С прогресирането на заболявания на долните крайници заличаване разстоянието, че пациентът може да се осъществи без развитието на симптоми могат да бъдат намалени, и пациенти с тежко заболяване може да се появи болка при покой, което е доказателство за необратимо исхемия. Болката в покой обикновено се среща в дисталните части на крайника, когато краката се повдига (често болката настъпва през нощта) и намалява, когато крака падне под нивото на сърцето. Болката може да се усети под формата на усещане за парене, въпреки че не е характерно. Приблизително 20% от пациентите с изтласкващи заболявания на долните крайници нямат клинични симптоми, понякога защото не са достатъчно активни, за да причинят исхемия на краката. Някои пациенти имат атипични симптоми (например неспецифично намаляване на толеранса към упражнения, тазобедрена става или друга болка в ставите).

Лесната степен на заболяване често не предизвиква клинични прояви. Умерените и тежки степени обикновено водят до намаляване или изчезване на периферната (задната част на задната част на стъпалото и на задната повърхност на пищяла) на импулса. Ако е невъзможно да се установи импулсното палпиране, използвайте доплерова ултразвукография.

Когато крайникът е под нивото на сърцето, може да се появи тъмночервено оцветяване на кожата (наречено зависимо зачервяване). При някои пациенти повдигането на крака причинява бланширане на крайниците и утежнява исхемичната болка. Когато крака е понижен, времето на венозно запълване се увеличава (> 15 s). Отокът обикновено не се появява, ако пациентът поддържа крака си неподвижен и в принудително положение, за да намали болката. Пациентите с хронично заболяване на долните крайници могат да имат тънка, бледа кожа с намаление или загуба на коса. В дисталните крака има усещане за студ. Засегнатият крак може да се изпоти изключително и да стане цианотичен, вероятно поради повишената активност на симпатиковата нервна система.

При прогресиране на исхемите, могат да се появят язви (обикновено на пръстите на краката или петата, понякога на долния крайник, бедрото или крака), особено след локално нараняване. Язвите често са заобиколени от черна некротична тъкан (суха гангрена). Те обикновено са болезнени, но пациентите с периферна невропатия, дължащи се на захарен диабет или хроничен алкохолизъм, може да не го усетят. Инфекцията на исхемични язви (влажна гангрена) се развива често и води до бързо развиващ се паникулит.

Нивото на артериална оклузия засяга симптоматиката. Оклузивно заболяване на долните крайници, засягащи аорта и илиачните артерии, може да причини периодично усещане в хълбоците, бедрата, или краката, хип болка, и еректилна дисфункция при мъже (синдром Leriche). Във фемополимусната ОЗНА лепливостта обикновено засяга долната част на крака, пулсът под бедрената артерия се отслабва или липсва. В OVL на повечето дистални артерии белодробният-пръстен може да бъде удрян, но на краката липсва.

Диагностика на заличаване на заболявания на долните крайници

Заболяването на заболявания на долните крайници може да бъде подозирано клинично, но често не се разпознава болестта, тъй като много от пациентите имат атипични симптоми или не са достатъчно активни, за да развият клинични прояви. Синдром на кореновата също могат да причинят болки в краката при ходене, но се различава по това, че болката (наречена psevdohromotoy) изисква приемането на седнало положение, а не само за прекратяване на трафика, за да намалите, и дисталния пулс се съхранява.

Диагнозата се потвърждава от неинвазивни прегледи. Измерете BP и на двете ръце и на двата крака. Тъй пулсациите в краката може да бъде трудно да се палпира, Доплер проба се поставя върху. dorsalis pedis или задната тибиална артерия. Doppler-ултрасонография се използва често, тъй като градиентите на налягането и формата пулсовата вълна може да помогне разграничи изолирана форма OZNK с локализация в аортата бифуркацията на бедрената-подколенен изпълнение и локализация съдови промени, разположени под нивото на коляното.

Ниска (0.90) Индексът на рамото-глезена (съотношение на кръвно налягане в областта на глезена на кръвното налягане на ръката) показва един вариант на заболяването, което може да се класифицира като леко (0,71-0,90), умерена (0,41-0 , 70) или тежки (0.40). Ако индексът е нормален (0.91 - 1.30), но все още има подозрение за OZNA, индексът се определя след физическо натоварване. Висок индекс (> 1.30) може да показва намаляване на еластичността на стените на съдовете крак (например артериосклероза Mönkeberg с калцификация на артериалната стена). Ако индексът на> 1.30, но подозираше, долен крайник оклузивна болест не е била отстранена, извърши допълнителни проучвания (например, Доплер ехография, измерване на кръвно налягане на водната страна аз, като се използва маншет до петите), за да се идентифицира възможно артериална стеноза или оклузия. Исхемичните лезии обикновено не се излекуват при систолично кръвно налягане <55 mm Hg. Чл. (<70 mm Hg при пациенти със захарен диабет); Раните след ампутация на крака под коляното обикновено се лекуват, ако AD> 70 mm Hg. Чл.

Вазография предоставя подробно изясняване на местоположението и разпространението на артериалната стеноза или оклузия. Според това проучване са определени индикации за хирургическа корекция или перкутанна интраваскуларна ангиопластика (NDA). Вазография не замества неинвазивните изследвания, тъй като не предоставя допълнителна информация за функционалното състояние на патологичните места. Вазография с ЯМР и вазография С КТ е атравматично проучване, което в крайна сметка може да замести контрастен вазография.

[7], [8], [9]

Лечение на заличаващи се заболявания на долните крайници

Всички пациенти се нуждаят от активно елиминиране или модифициране на рискови фактори, включително спиране и контролиране на хода на захарен диабет, дислипидемия, хипертония и хиперхомоцистемия. B-Адреноблокерите са безопасни, ако тежестта на заболяването е умерено изразена.

Физическото натоварване, например 35-50 минути изпитване на бягаща пътека или ходене по протежение на пътя в режим на натоварване при натоварване 3-4 пъти седмично, е важен, но необичаен метод на лечение. Тя може да увеличи разстоянието за разходка без появата на симптоми и да подобри качеството на живот. Механизмите вероятно включват подобряване на кръвообращението обезпечение, подобряване на ендотелната функция поради капилярна вазодилатация, намаляване на вискозитета на кръвта, подобряване на гъвкавостта на еритроцитни мембрани, намаляване на възпалението и подобряване на исхемична тъкан кислород.

На пациентите се препоръчва да поддържат краката си под нивото на сърцето. За да се намалят болките през нощта, главата може да се повдига с 4-6 инча (10-15 см), за да се подобри притока на кръв към краката.

Препоръчва се също да се избягва настинка и лекарства, които причиняват вазоконстрикция (например, псевдоефедрин, съдържащ се в много лекарства за главоболие и простуда).

Превантивната грижа за краката трябва да бъде изключително задълбочена, подобна на специалната грижа при пациенти с диабет:

• ежедневна проверка на краката за повреди и увреждания;
• лечение на мазоли и косми под ръководството на ортопед;
• ежедневно измиване на краката в топла вода с мек сапун, последвано от нежно, но цялостно потискане и пълно изсъхване;
• предотвратяване на термични, химични и механични наранявания, особено поради неприятни обувки.

Антиплетеките могат до известна степен да намалят симптомите и да увеличат разстоянието, което пациентът може да премине без клинични симптоми. По-важното е, тези лекарства променят атерогенеза и помогне за предотвратяване на коронарна болест на сърцето атаки и преходни исхемични атаки / възможно назначаване на ацетилсалицилова киселина при 81 мг един път на ден, ацетилсалицилова киселина 25 мг плюс дипиридамол 200 мг един път на ден, клопидогрел 75 мг в рамките на 1 път на ден или тиклопидин в 250 mg със или без ацетилсалицилова киселина. Ацетилсалицилова киселина обикновено се използва в монотерапия като първото лекарство, след това може да се допълни или замени други лекарства, ако долните крайници заличаване заболяване прогресира.

За да се намали интермитентната клаудикация, да се подобри кръвообращението и да се увеличи оксигенацията на тъканите в увредените области, пентоксифилин може да се прилага 3 пъти на ден 400 mg при хранене или 100 mg целостазол перорално; Тези лекарства обаче не заместват елиминирането на рисковите фактори и упражненията. Приемането на това лекарство в продължение на 2 месеца или повече може да бъде безопасно, тъй като нежеланите реакции, макар и разнообразни, са редки и леки. Най-честите нежелани ефекти на цилостазол са главоболие и диария. Цилостазол е противопоказан при тежка сърдечна недостатъчност.

Други лекарства, които могат да намалят куцането, са в етапа на проучването. Те включват L-аргинин (предшественик на ендотел-зависимо вазодилататор) oksidazota, съдоразширяващи простагландини и ангиогенни растежни фактори (например, съдов ендотелен растежен фактор, основен фибробластен растежен фактор). Генизираната терапия, която заобикаля заболяванията на долните крайници, също се изследва. При пациенти с тежка исхемия на крайниците продължително парентерално приложение на съдоразширяващи простагландини може да намали болката и да се улесни зарастване на язви, и интрамускулно инжектиране на генното инженерство на ДНК, съдържащ съдов ендотелен растежен фактор, може да доведе до растеж на кръвоносни съдове обезпечение.

Перкутанна интраваскуларна ангиопластика

Перкутанната интраваскуларна ангиопластика със или без стент е основният нехирургичен метод за разширяване на съдовите запушвания. Перкутанната интраваскуларна ангиопластика със стент може да подпомогне артериалната дилатация по-добре от дилатацията на балона, с по-ниска честота на реоклузия. Стентите имат по-добър ефект при големи артерии с висок дебит (илака и бъбрек), те са по-малко ефективни в артериите с по-малък диаметър и с дълги оклузии.

Индикациите за перкутанна интраваскуларна ангиопластика са подобни на показанията за хирургично лечение: интермитентна клаудикация, която намалява физическата активност, болката в покой и гангрена. Лечебните лезии са съкращаване на кръвта на илациевите стенози (с дължина по-малко от 3 см) и къси единични или множествени стенози на повърхностния фемополитен сегмент. Пълните оклузии (до 10-12 см дължина) на повърхностната феморална артерия могат успешно да се разширят, но резултатите са по-добри при оклузия с дължина 5 см или по-малко. Перкутанната интраваскуларна ангиопластика е също така ефективна при ограничена илиакална стеноза, разположена в близост до шунта на феморално-полюсната артерия.

Перкутанната интраваскуларна ангиопластика е по-малко ефективна при дифузни лезии, дълги оклузии и ексцентрични калцирани плаки. Тази патология най-често се развива при захарен диабет, засягащ главно малките артерии.

Усложненията включват ангиопластика, перкутанно интраваскуларна тромбоза на мястото на дилатация, дистална емболизация, дисекция на вътрешния оклузия на артерия на черупката с клапа сгъване и усложнения, свързани с използването на натриев хепарин.

При правилния избор на пациентите (въз основа на пълна и добре изпълнена вазография), първоначалната степен на успеваемост достига 85-95% за илиасните артерии и 50-70% за артериите на долната част на крака и бедрото. Скоростта на рецидив е относително висока (25-35% в продължение на 3 години), повторната перкутанна интраваскуларна ангиопластика може да бъде успешна.

Хирургично лечение на заличаващи се заболявания на долните крайници

Хирургичното лечение се предписва на пациенти, които могат безопасно да претърпят сериозна съдова намеса и чиито тежки симптоми не отговарят на астраматичните терапии. Целта е да се намалят симптомите, да се лекуват язви и да се предотврати ампутацията. Тъй като много пациенти страдат от съпътстваща ИХД, в светлината на опасността от остър коронарен синдром те попадат в категорията на високорискова хирургична терапия, поради което функционалното състояние на сърцето на пациента преди операцията обикновено се оценява.

Tromboendarterektomiyu (хирургично отстраняване на обекта оклузивна) се извършва при кратко обградени лезии в аорта, илиячните, обща Фемора или дълбоки феморалните артерии.

Реваскуларизация (като налагането на femoropopliteal анастомоза), използвайки синтетични или естествени (често подкожната Виена Виена крака или други) материали, използвани за байпас запушена сегменти. Реваскуларизацията помага за предотвратяване на ампутацията на крайниците и намалява глухотата.

При пациенти, които не са в състояние да понесат екстензивна хирургична интервенция, симпатектомията може да бъде ефективна, когато дисталната оклузия причинява тежка исхемична болка. Химическата симпатикова блокада е сходна по отношение на ефективността на хирургическата симпатектомия, така че тя рядко се извършва.

Ампутацията е крайна мярка, предписана за не-тежка инфекция, необуздана болка в покой и прогресивна гангрена. Ампутацията трябва да бъде възможно най-отдалечена, с коляното задържано за оптимално използване на протезата.

Външна компресионна терапия

Външната пневматична компресия на долния крайник, която служи за увеличаване на дисталния кръвен поток, е методът за избор при спасяване на крайниците при пациенти с тежко заболяване и неспособен да се подложи на хирургично лечение. Теоретично намалява отока и подобрява артериалния кръвен поток, венозния отлив и оксигенацията на тъканите, но проучванията в полза на използването на този метод не са достатъчни. Пневматични маншети или чорапи се поставят върху гърдите и се запълват ритмично по време на диастоли, систоли или части от двата периода за 1-2 часа няколко пъти седмично.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]