Антифосфолипиден синдром и увреждане на бъбреците - Симптоми

Симптомите на антифосфолипиден синдром са доста разнообразни. Полиморфизмът на симптомите се определя от локализацията на тромбите във вени, артерии или малки вътреорганни съдове. Като правило, тромбозите рецидивират или във венозното, или в артериалното русло. Комбинацията от тромботична оклузия на периферните съдове и съдовете на микроциркулаторното русло формира клинична картина на полиорганна исхемия, водеща до полиорганна недостатъчност при някои пациенти.

Спектър на артериалните и венозните тромбози и произтичащите от тях клинични прояви на антифосфолипиден синдром

Локализация	Симптоми
Мозъчни съдове	Рецидивиращ остър мозъчносъдов инцидент, преходни исхемични атаки, конвулсивен синдром, хорея, мигрена, деменция, синдром на Guillain-Barré, венозна синусова тромбоза
Съдове на окото	Тромбоза на артериите и вените на ретината, атрофия на зрителния нерв, слепота
Артерии на гръбначния мозък	Напречен миелит
Коронарни и интрамиокардни съдове, сърдечни клапи	Миокарден инфаркт, тромботична микроангиопатия на интрамиокардните съдове с развитие на миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност, аритмии; шънтова тромбоза след коронарен байпас; ендокардит на Либман-Сакс; клапни дефекти (най-често митрална клапа)
Съдове на белите дробове	Рецидивираща белодробна емболия (малки клонове); белодробна хипертония; хеморагичен алвеолит
Съдове на черния дроб	Исхемични чернодробни инфаркти; синдром на Budd-Chiari
Съдове на бъбреците	Тромбоза на бъбречната вена, тромбоза на бъбречната артерия, бъбречен инфаркт, тромботична микроангиопатия
Надбъбречни съдове	Остра надбъбречна недостатъчност, болест на Адисон
Съдове на кожата	Ливедо ретикуларис, язви, палпируема пурпура, инфаркти на нокътното легло, дигитална гангрена
Аорта и периферни артерии	Синдром на аортната дъга; интермитентна клаудикация, гангрена, асептична некроза на главите на бедрените кости
Периферни вени	Тромбоза, тромбофлебит, постфлебитичен синдром
Плацентни съдове	Синдром на загуба на плода (повтарящи се спонтанни аборти, пренатална смърт на плода, преждевременно раждане, висока честота на прееклампсия) поради плацентарна тромбоза и инфаркт

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Увреждане на бъбреците

Бъбреците са едни от основните таргетни органи както при първичен, така и при вторичен антифосфолипиден синдром. Тромбозата може да бъде локализирана във всяка част на бъбречното съдово легло: от ствола на бъбречните артерии и техните разклонения до бъбречните вени, включително малки интраренални артерии, артериоли и гломерулни капиляри. В зависимост от нивото на увреждане, неговата степен и скоростта на развитие на тромбо-оклузивния процес, клиничната картина може да варира от остра бъбречна недостатъчност с тежка, понякога злокачествена, артериална хипертония или без нея до минимален уринарен синдром, лека или умерена артериална хипертония и бавно прогресираща бъбречна дисфункция.

Варианти на бъбречно увреждане при антифосфолипиден синдром

Локализация на тромбозата	Симптоми
Бъбречна вена Ствол на бъбречната артерия (оклузия или стеноза) Клонове на бъбречната артерия Интраренални артерии, артериоли, гломерулни капиляри	Остра бъбречна недостатъчност, хематурия Реноваскуларна хипертония, остра бъбречна недостатъчност Бъбречна инфаркт, реноваскуларна хипертония Тромботична микроангиопатия

Тромбоза на бъбречната вена

Тромбозата на бъбречната вена е рядка проява на антифосфолипиден синдром. Възможно е както изолирано развитие на тромбоза на бъбречната вена in situ, така и разпространение на тромботичния процес от долната куха вена. В последния случай по-често се наблюдават двустранни лезии. Клиничната картина на тромбозата на бъбречната вена зависи от продължителността и тежестта на венозната оклузия, както и от едностранната или двустранната локализация на процеса. Внезапната пълна оклузия на една бъбречна вена често е асимптоматична. Клинично, манифестната тромбоза на бъбречната вена се проявява с болка с различна интензивност в лумбалната област и страничната част на корема, която е свързана с преразтягане на бъбречната капсула, макрохематурия, поява на протеинурия и в някои случаи с внезапно необяснимо влошаване на бъбречната функция. Последният симптом е по-характерен за двустранен тромботичен процес. Досега диагнозата на тромбоза на бъбречната вена е причинявала известни трудности, предвид честия ѝ асимптоматичен ход.

Тромбоза или стеноза на бъбречната артерия

Увреждането на бъбречните артерии при антифосфолипиден синдром се представя с пълното им запушване в резултат на образуване на тромб in situ или тромбоемболизъм от фрагменти от тромботични отлагания от засегнатите клапи, както и стеноза, дължаща се на организация на тромби със или без реканализация и развитие на фиброзни промени в съдовата стена. Основният клиничен симптом на вазо-оклузивно увреждане на бъбречната артерия е реноваскуларната артериална хипертония, чиято тежест зависи от скоростта на развитие на запушването, неговата тежест (пълно, непълно) и локализация (едностранно, двустранно). Същите тези фактори определят възможността за развитие на остра бъбречна недостатъчност, в някои случаи комбинирана с реноваскуларна артериална хипертония. Тежката олигурична остра бъбречна недостатъчност е особено характерна за двустранна тромбоза на бъбречната артерия. В последния случай, при пълно запушване на лумена на съда, може да се развие двустранна кортикална некроза с необратимо увреждане на бъбречната функция. При хроничен вазо-оклузивен процес и непълно запушване се наблюдава реноваскуларна артериална хипертония с различна степен на хронична бъбречна недостатъчност. Понастоящем увреждането на бъбречната артерия, свързано с антифосфолипиден синдром, се счита за друга причина за реноваскуларна артериална хипертония, наред с атеросклероза, васкулит и фибромускулна дисплазия. При млади пациенти с тежка артериална хипертония, антифосфолипидният синдром с увреждане на бъбречната артерия трябва да бъде включен в диагностичното търсене.

Болест на малките интраренални съдове (нефропатия, свързана с APS)

Въпреки значението на тромбозата на бъбречните артерии и вени, тяхното развитие се наблюдава при пациенти с антифосфолипиден синдром по-рядко, отколкото увреждането на малки интраренални съдове, което се основава на тромботична микроангиопатия (вижте „Тромботична микроангиопатия“).

Клиничните и морфологични прояви и патогенезни характеристики на тромботичната микроангиопатия в контекста на антифосфолипиден синдром са подобни на тези при други микроангиопатични синдроми, предимно при ХУС и ТТП. Тромботичната микроангиопатия на интрареналните съдове при системен лупус еритематозус е описана от П. Клемперер и др. през 1941 г., много преди да се формира концепцията за антифосфолипиден синдром, а от началото на 80-те години на миналия век тромбозата на гломерулните капиляри и интрареналните артериоли при лупусен нефрит е свързана с циркулиращ лупусен антикоагулант или повишен титър на aCL. Бъбречната тромботична микроангиопатия при пациенти с първичен антифосфолипиден синдром е описана за първи път от П. Кинкейд-Смит и др. през 1988 г. Наблюдавайки динамиката на морфологичните промени в бъбреците на жени без признаци на системен лупус еритематозус, но с циркулиращ лупусен антикоагулант, индуцирана от бременност бъбречна недостатъчност и повтарящ се спонтанен аборт, авторите предполагат съществуването на нова форма на тромботична микроваскуларна лезия, свързана с наличието на лупусен антикоагулант. Десет години по-късно, през 1999 г., D. Nochy et al. публикуват първото клинично и морфологично проучване на бъбречната патология при 16 пациенти с първичен антифосфолипиден синдром, в което анализират морфологичните характеристики на специфичното съдово увреждане на бъбреците, характерно за антифосфолипиден синдром, и предлагат за неговото наименование термина „нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром“. Истинската честота на нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром, не е точно установена, но предварителните данни показват, че тя е 25% при първичен антифосфолипиден синдром и 32% при вторичен антифосфолипиден синдром при пациенти със системен лупус еритематозус. В повечето случаи на вторичен антифосфолипиден синдром, нефропатията, свързана с този синдром, се комбинира с лупусен нефрит, но може да се развие и като самостоятелна форма на бъбречно увреждане при системен лупус еритематозус.

Симптоми на бъбречно увреждане при антифосфолипиден синдром

Симптомите на бъбречно увреждане, свързани с антифосфолипиден синдром, са слабо изразени и често отстъпват на заден план в сравнение с тежките вазо-оклузивни лезии на други органи (ЦНС, сърце, бели дробове), които се наблюдават при пациенти с първичен антифосфолипиден синдром, което води до ненавременна диагностика на нефропатия. От друга страна, при системен лупус еритематозус, симптомите на нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром, могат да бъдат маскирани от по-ярки признаци на лупусен нефрит, който отдавна се смята за единствената доминираща форма на бъбречна патология. В тази връзка, нефропатията, свързана с антифосфолипиден синдром, често не се взема предвид при избора на терапевтична тактика и оценката на прогнозата както за първичен, така и за вторичен антифосфолипиден синдром.

• Най-честият симптом на бъбречно увреждане при АФС е хипертонията, наблюдавана при 70-90% от пациентите с първичен антифосфолипиден синдром. Повечето от тях имат умерена хипертония, в някои случаи преходна, въпреки че може да се развие и злокачествена хипертония с увреждане на мозъка и очите, както и необратима остра бъбречна недостатъчност. Този ход на събитията е описан главно при катастрофален антифосфолипиден синдром. Основният патогенетичен механизъм на хипертонията при нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром, се счита за активиране на РААС в отговор на бъбречна исхемия, а в по-късни етапи и на намалена бъбречна функция. Доказателство за доминиращата роля на бъбречната исхемия в патогенезата на хипертонията е откриването на хиперплазия на ренин-съдържащи клетки на юкстагломеруларния апарат при полуотворена бъбречна биопсия или при аутопсия. При някои пациенти артериалната хипертония може да е единственият симптом на бъбречно увреждане, но в повечето случаи се установява в комбинация с признаци на бъбречна дисфункция.
• Характерна особеност на нефропатията, свързана с антифосфолипиден синдром, е ранното изолирано намаляване на SCF, което понякога предшества увреждането на азототделящата функция на бъбреците за дълго време. Бъбречната недостатъчност обикновено е умерена и има бавно прогресиращ ход. Прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност често е свързана с артериална хипертония. Необратима остра бъбречна недостатъчност, развиваща се при пациенти с катастрофален антифосфолипиден синдром, е описана само в комбинация със злокачествена артериална хипертония.
• Уринарният синдром се представя при повечето пациенти с умерена изолирана протеинурия. Развитието на нефротичен синдром е възможно и не изключва диагнозата нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром. Като правило, нарастваща протеинурия се наблюдава при тежка, лошо коригирана артериална хипертония. Хематурията не е чест признак на нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром: тя се развива при по-малко от 50% от пациентите в комбинация с протеинурия. Изолирана микрохематурия или макрохематурия не са описани.

При първичен антифосфолипиден синдром е възможна остра и хронична нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром.

• В остри случаи се наблюдава развитие на остър нефритен синдром, характеризиращ се с изразена микрохематурия и протеинурия в комбинация с артериална хипертония и повишаване на концентрацията на креатинин в кръвта.
• Хроничният ход се характеризира при повечето пациенти с т. нар. синдром на съдова нефропатия, който представлява комбинация от артериална хипертония и умерена бъбречна дисфункция, предимно филтрационна, с минимален уринарен синдром. Малък брой пациенти с хронична АПС нефропатия имат нефротичен синдром.

При пациенти с вторичен антифосфолипиден синдром при системен лупус еритематозус може да се развие и нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром, която в повечето случаи се комбинира с лупусен нефрит. Не е наблюдавана обаче корелация между наличието на нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром, и морфологичния тип лупусен нефрит. Пациентите с комбинация от лупусен нефрит и нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром, по-често имат тежка артериална хипертония и нарушена бъбречна функция, отколкото пациентите с изолиран лупусен нефрит, а интерстициална фиброза се открива по-често по време на морфологично изследване. При малка част от пациентите със системен лупус еритематозус, нефропатията, свързана с антифосфолипиден синдром, може да бъде единствената форма на бъбречно увреждане, развиващо се при липса на признаци на лупусен нефрит. В този случай клиничните ѝ симптоми под формата на нарастваща бъбречна недостатъчност, тежка артериална хипертония, протеинурия и хематурия практически симулират картината на бързо прогресиращ лупусен нефрит.