Антифосфолипиден синдром: лечение

В световната литература са описани следните основни направления на лекарствено лечение на антифосфолипиден синдром:

• Глюкокортикоиди в комбинация с антикоагуланти и антитромбоцитни средства;
• прилагане на глюкокортикоиди заедно с ацетилсалицилова киселина;
• корекция на хемостатичната система с антикоагуланти и антитромбоцитни средства;
• монотерапия с ацетилсалицилова киселина;
• монотерапия с натриев хепарин;
• високи дози интравенозни имуноглобулини.

Според някои изследователи употребата на преднизолон в комбинация с ацетилсалицилова киселина подобрява резултатите от бременността при пациенти с антифосфолипиден синдром. Други автори сочат към голям брой усложнения от глюкокортикоидната терапия - стероидни язви, гестационен захарен диабет, остеопороза и др. Трябва да се отбележи, че горните нежелани реакции се наблюдават при употребата на високи дози преднизолон - до 60 mg / дневно.

Проучване от Ф. Cowchock (1992) показва ефективността на лечението с ниски дози ацетилсалицилова киселина в комбинация с натриев хепарин в другата група с преднизолон (40 mg / ден). Процентът на жизнеспособните деца е приблизително еднакъв - около 75%, но в групата, приемаща преднизолон, има повече усложнения.

Установено е, че антикоагулант и антитромбоцитна терапия с (хепарин натрий в доза от 10 000 IU / ден + аспирин 75 мг / ден) е по-ефективен от монотерапия с ацетилсалицилова киселина, - 71 и 42% от жизнеспособните деца раждания, съответно.

Без терапията, раждането на жизнеспособни деца се наблюдава само в 6% от случаите.

През последните години чуждестранни автори се опитват да разделят пациентите с антифосфолипиден синдром на групи въз основа на анамнестични данни и последващо предписване на лечебни схеми.

По този начин, жени с класически антифосфолипиден синдром с тромбоза непременно задача хепарин ранна бременност (от визуализация яйцеклетка) под контрола на коагулационни тестове, както и ацетилсалицилова киселина (81-100 мг / ден) комбиниран препарат, съдържащ калций и Kolekaltsiferol.

С история на прееклампсия в допълнение към антикоагуланти, антитромбоцитни терапия с използване на интравенозни имуноглобулини в доза от 400 мг / кг в продължение на 5 дни всеки месец (метод не е приложим към страната).

Когато загубата на плода без анамнеза за съдова тромбоза се използват антикоагулант и антитромбоцитна терапия при ниски, поддържащи дози (ацетилсалицилова киселина 100 мг / ден, хепарин натрий в доза от 10 000 IU / ден, нискомолекулни хепарини в профилактични дози).

Циркулацията на ACL дори при високи титри без тромбоза при анамнеза и аборт не изисква лекарствена терапия, само наблюдение е показано.

Бе разработена и приложена схема за управление на пациентите с антифосфолипиден синдром.

• Терапия с глюкокортикоиди в ниски дози - 5-15 mg / ден по отношение на преднизолон.
• Корекция на хемостазните нарушения с антитромбоцитни средства и антикоагуланти.
• Профилактика на плацентарната недостатъчност.
• Предотвратяване на реактивирането на вирусна инфекция в носителя на херпес симплекс вирус тип II и цитомегаловирус.
• Лечение на плацентарна недостатъчност.
• Плазмефереза за лечение според указанията.

В момента употребата на големи дози глюкокортикоиди (40-60 mg / ден) е неоправдана поради високия риск от нежелани реакции. Ние използваме глюкокортикоидно лечение в ниски и средни дози (5-15 mg по отношение на преднизолон) през цялата бременност и 10-15 дни след раждането, последвано от постепенно отменяне.

Особено внимание трябва да се обърне на коригирането на хемостазата, съдово-тромбоцитни, микроциркулационни нарушения. При хиперфункция на тромбоцитите най-патогенно оправдано е използването на дипиридамол (75-150 mg дневно). Лекарството подобрява утро-плацентарния и фетоплацентния кръвен поток, рекурсивните морфофункционални нарушения в плацентата. В допълнение, дипиридамолът е един от малкото антитромбоцитни средства, които могат да се използват в ранните етапи на бременността. Контролът на показателите за хемостаза се извършва веднъж на 2 седмици, по време на подбора на терапията - според показанията.

Като алтернатива, приемът на ацетилсалицилова киселина (81-100 mg / ден) е приемлив.

В случаите, когато активността на патологично тромбоцитите комбинира с хиперкоагулация в плазмата и външния вид връзка интраваскуларна коагулация маркери патогенетично оправдано ранно прилагане на ниски дози хепарин натрий (5000 IU 2-3 пъти на ден подкожно). Продължителността на терапията с хепарин определя тежестта на хемостазните нарушения. Прилагането на малки дози аспирин (81-100 мг / ден) помага потенциране на хепарин, предотвратява развитието на хиперкоагулация. Използването на хепарини с ниско молекулно тегло остава един от основните методи за патогенетично лечение на антифосфолипидния синдром.

При прилагането на LMWH значително по-малко вероятно да развият сериозно усложнение като хепарин-индуцирана тромбоцитопения, свързана с имунен отговор към образуване на комплекс antigeparinovy хепарин-тромбоцитен фактор.

Хепарините с ниско молекулно тегло допринасят по-малко за остеопорозата, дори при продължителна употреба, което прави тяхната употреба по-безопасна и оправдана по време на бременност.

За предотвратяване на остеопорозата се назначават калциеви препарати - 1500 mg / ден калциев карбонат в комбинация с колокалциферолом.

Нискомолекулните хепарини са по-малко вероятно да причинят хеморагични усложнения, отколкото натриев хепарин, а тези усложнения са по-малко опасни. Инфилтрация и болка, хематом, нормално инжектиране когато хепарин натрий е много по-слабо изразен при използване на хепарини с ниско молекулно тегло, така че пациентите ги носят по-лесно, което прави възможно продължителното използване на лекарства.

За разлика от конвенционалните натриев хепарин, хепарини с ниско молекулно тегло, обикновено не стимулиране или повишаване на агрегирането на тромбоцитите, напротив, той отслаби, което прави използването им за предпочитане с цел предотвратяване на тромбоза.

Хепарините с ниско молекулно тегло запазват положителните качества на натриев хепарин. Изключително важно е те да не проникват в плацентарната бариера и могат да се използват за профилактика и лечение на бременни жени, без никакви негативни последици за плода и новороденото.

Основните лекарства, използвани в акушерската практика, са натриев еноксапарин, натриев далтепарин, калциев супрапарин. За терапевтични цели употребата на лекарства 2 пъти дневно е оправдана, тъй като времето на полуживот на тези лекарства е до 4 часа, но ефектът от лекарствата продължава до един ден. Използването на хепарини с ниско молекулно тегло при ниски дози не изисква такъв строг контрол на хемостазата, както при натриев хепарин. Дози от лекарства:

• еноксапарин натрий - профилактична доза от 20-40 mg веднъж дневно, терапевтично - 1 mg / kg маса (разпределение на дневната доза за 1 или 2 подкожни инжекции);
• далтепарин натрий - 2500-5000 IU 1-2 пъти дневно или 50 IU / kg тегло;
• надропарин калций - на покачила с 0.3-0.6 мл (2850-5700 Me) 1-2 пъти vsutki, терапевтичната доза - 0,01 мл (95 IU) / кг, 2 пъти комплекс терапия sutki.Odnako с глюкокортикоиди, имуноглобулини, антикоагуланти антитромбоцитна и не винаги води до желания резултат, защото на възможното развитие на непоносимост към лекарства, липса на ефикасност на използваните дози, а също и поради странични ефекти. Освен това има категория пациенти, резистентни към лекарствена терапия.

Плазмеферезата има редица специфични ефекти. Той допринася за детоксикация, корекция на реологичните свойства на кръвта, имунокорекция, повишаване на чувствителността към ендогенни и медикаментозни вещества. Това създава предпоставките за използването му при пациенти с антифосфолипиден синдром.

Използването на плазмафереза е бременност намалява активността на автоимунен процес, нормализиране на хемостатични нарушения преди периода на бременността, като бременността става от решаващо значение за потока на антифосфолипиден синдром във връзка с развитието на тези пациенти хиперкоагулация.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Показания за плазмафереза по време на бременност

• висока активност на автоимунния процес;
• хиперкоакулационна като проява на хроничен синдром на дисеминирана интравазална коагулация, не отговаря на срока на бременността и не се поддава на корекция, необходими медикаменти;
• алергични реакции към приложението на антикоагуланти и антиагреганти;
• активиране на бактериална-вирусна инфекция (хориоамнионит) по време на бременност в отговор на използваните глюкокортикоиди;
• обостряне на хроничен гастрит и / или стомашна язва, дуоденална язва, изисква намаляване глюкокортикоидния дозата или прекратяване на имуносупресивна терапия.

Техниката включва извършване плазмафереза сесия exfusion 1 30% циркулиращ плазмен обем, който е 600-900 мл. Плазмената замяна се извършва чрез колоидни и кристалоидни разтвори. Съотношението на обема на плазмата се отстранява и обема на плазмен заместване решения бременност е 1: 1, и по време на бременност 1: 1.2 при използване на 10% разтвор на албумин в количество от 100 мл. Плазмафереза е станал ефективен метод за лечение на пациенти с антифосфолипиден синдром и може да се използва в комбинация с други лекарства.

В някои случаи, особено при носители на вируса, продължителна употреба на глюкокортикоиди може да предизвика chorioamnionitis, която влияе неблагоприятно върху протичането на бременността, което води до инфекция на плода. За да се избегне активирането на хронична инфекция с помощта на интравенозно вливане на нормален човешки имуноглобулин в доза от 25 мл три пъти дневно при всяко тримесечие на бременността, или 10% разтвор на имуноглобулин (γ-глобулин) при доза от 5 грама на интервали от 1-2 дни, курс на приложение 2 ,

Прегледът и лекарствената подготовка на пациенти с антифосфолипиден синдром трябва да се извършат преди началото на бременността. Изследването започва от анамнезата, се обръща внимание на загубата на бременността на различни етапи от бременността, развитието на прееклампсия, недохранване на плода, плацентарна недостатъчност, тромбоза на различна локализация. Следващата стъпка е да се определи наличието на лупус антикоагулант, ACL и контрол на хемостазата. При положителна проба за лупус антикоагулант и наличие на ACL проучването трябва да се повтаря на интервали от 6-8 седмици. През това време трябва да се извърши преглед и лечение на инфекции, предавани по полов път болести, както и комплексна проверка, включително хормонален профил на GHA, ултразвук, генетична консултация. При повтарящи се положителни тестове за лупус антикоагулант и наличието на промени в параметрите на хемостазиограмата, лечението трябва да започне извън бременността. Терапията е избран поотделно в зависимост от активността на автоимунен процес, и включва антитромботични средства, антикоагуланти, стероиди, ако е необходимо, терапевтичен плазмафереза е бременност.

Показания за консултиране с други специалисти

Пациенти с тромбоза акушери водят във връзка с съдова хирургия. В случай на венозна тромбоза при следродилна въпрос за замяна на директен антикоагулант (натриев хепарин) непряк (антагонист на витамин К - варфарин) и продължителността на антитромботично лечение решава заедно със съдов хирург. В случая на тромбоза на мозъчните съдове, чернодробна недостатъчност (чернодробно венозна тромбоза - Budd-Chiari синдром), тромбоза на мезентериалните съдове (чревна некроза, перитонит), нефротичен синдром, бъбречна недостатъчност, трябва да се направи справка ретинална венозна тромбоза невролог артерии, хепатолог, а нефролог, хирург, ревматолог , офталмолог и др.

Хирургично лечение на антифосфолипиден синдром

Необходимостта от хирургично лечение се проявява при тромбоза по време на бременност и в следродилния период. Въпросът за необходимостта от хирургично лечение, включително поставянето на филтър "кава" за предотвратяване на белодробна емболия, се решава заедно с съдовите хирурзи.

Управление на бременността

• От началото на бременността се наблюдават за активност автоимунен процес, включващ определяне на лупус антикоагулант, антифосфолипидни антитела, кардиолипин антитела hemostasiological контрол с индивидуален избор на дози от антикоагуланти, антитромбоцитни и глюкокортикоидни лекарства.
• При извършване на антикоагулация в първите 3 седмици, необходими седмично кръв брои с броя на тромбоцитите за навременното диагностициране на тромбоцитопения, по-нататък - не по-малко от 1 път на 2 седмици.
• Ултразвуково fetometry извършва за контрол на растежа и развитието на плода с 16 седмици от бременността се извършва fetometry 3- интервали 4-седмично за наблюдение скорост развитието на плода и количество околоплодна течност.
• През втория триместър на бременността се извършва преглед и лечение на инфекции, предавани по полов път, и се наблюдава състоянието на шийката на матката.
• В II и III триместър изследва чернодробна и бъбречна функция Резултати присъствие на протеинурия, креатинин, уреа, ензим - аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза.
• Ултразвуковата доплерометрия се използва за навременна диагностика и лечение на плацентарна недостатъчност, както и за оценка на ефективността на терапията.
• CTG от 33-тата 34-та седмица на бременността служи за оценка на състоянието на фетуса и времето и начина на доставяне.
• При раждането kardiomonitorny изисква внимателно наблюдение поради хронична хипоксия на плода различна степен на тежест, както и възможността за остра вътрематочна хипоксия на нейния фон, но и поради повишения риск от разкъсване плацента.
• Проследява се състоянието на пуерпера, тъй като в периода след раждането се увеличава риска от тромбоемболични усложнения. Лечението с глюкокортикоиди продължава 2 седмици след раждането с постепенно оттегляне.
• Контролът на хемостазната система се извършва непосредствено преди раждането, по време на раждане и на 3-5-ия ден след раждането. При тежка хиперкоагулация е необходимо да се предписват натриев хепарин 10-15 хиляди единици / ден в продължение на 10 дни, ацетилсалицилова киселина до 100 мг / ден в продължение на 1 месец. При пациенти, получаващи антиагреганти и антикоагуланти, лактацията се потиска. При кратковременни промени в системата на хемостазата, подлежащи на лекарствена терапия, кърменето може да се забави за продължителността на лечението, като същевременно се запази кърменето.

Обучение на студенти

Ако пациентът е диагностициран с антифосфолипиден синдром, тя трябва да бъде информирана за необходимостта от лечение по време на бременност и мониториране на плода. Когато има признаци на венозна тромбоза на съдовете на краката - зачервяване, подуване, нежност по вените - спешно трябва да се види лекар.

По-нататъшно управление на пациента

Пациентът с антифосфолипиден синдром с васкуларна тромбоза се нуждае от хемостазен контрол и контрол на съдовия хирург и ревматолога и след прекратяване на бременността. Въпросът за целесъобразността и продължителността на лечението с антикоагуланти и антитромбоцитни средства (включително ацетилсалицилова киселина и варфарин) се взема индивидуално.