Нарушения на липидната обмяна: причини, симптоми, диагноза, лечение

Хиперлипидемията се среща при 10-20% от децата и 40-60% от възрастните. Тя може да бъде първична, генетично обусловена или да се развие вторично поради хранителни нарушения, различни заболявания, водещи до метаболитни нарушения (инсулинозависим диабет, хроничен панкреатит, алкохолизъм, чернодробна цироза, нефроза, дисглобулинемия и др.).

Основните форми на нарушения на липопротеиновия метаболизъм:

1. Фамилни липопротеинемии (генетично обусловени)
   1. абеталипопротеинемия;
   2. хипобеталипопротеинемия;
   3. аналфалипопротеинемия (болест на Танжер)
2. Първична хиперлипопротеинемия (тип IV)
3. Вторична хиперлипопротеинемия
4. Липидози
   1. сфингомиелиноза (болест на Ниман-Пик);
   2. глюкоцереброзидоза (болест на Гоше);
   3. метахроматични липодистрофии (сулфатидни липидози);
   4. церемитирихексидоза (болест на Фабри).

Най-важните в дерматологичната практика са първичните хиперлипопротеинемии, а от липидозите - болестта на Фабри.

Първичната хиперлипопротеинемия, или фамилната хиперлипопротеинемия, се развива в резултат на генетични нарушения на липопротеиновия метаболизъм, което води до повишаване на концентрацията на холестерол и триглицериди в кръвната плазма. DS Frederickson и RJ Lewy (1972) подразделят този тип липопротеинемия на пет вида.

Хиперлипопротеинемия тип I - първична триглицеридемия, или хиперхиломикронемия, е автозомно-рецесивно заболяване, причинено от функционален дефицит или липса на липопротеин липаза. Среща се рядко и се развива в ранна детска възраст.

Хиперлипопротеинемията тип II е генетично хетерогенна, характеризираща се с повишаване на съдържанието на холестерол II в кръвната плазма на фона на нормално ниво на триглицериди (тип IIa) или неговото повишаване (тип IIb). Първичният дефект е мутация на гените, кодиращи рецептори за липопротеини с ниска плътност. Клиничната картина е най-силно изразена при хомозиготи, обикновено се развива в ранна детска възраст, под формата на туберозни, сухожилни, плоски ксантоми, интертригинозните ксантелазми имат по-тежка прогноза.

Хиперлипопротеинемията тип III се унаследява, очевидно, както по автозомно-рецесивен, така и по автозомно-доминантен тип. Основният дефект е модификация или отсъствие на апопротеин Е2. Наблюдава се рязко повишаване на нивото на холестерол и триглицериди в кръвта, кожни лезии под формата на плоски ксантоми на дланите, по-рядко - туберозни, сухожилни ксантоми и ксантелазми.

Хиперлипопротеинемията тип IV може да бъде индуцирана от въглехидрати или фамилна, унаследена по автозомно доминантен начин. Характеризира се със значително повишаване на нивата на триглицеридите и наличие на еруптивни ксантоми.

Хиперлипопротеинемията тип V се характеризира с натрупване на хиломикрони и триглицериди в плазмата. Клиничната картина е подобна на тази на хиперлипидемия тип I. Природата на унаследяване е неясна, не може да се изключи многофакторен характер.

При първичните хиперлипопротеинемии се откриват липидни отлагания в кожата с образуването на различни видове ксантоми. Липидните отлагания причиняват лека възпалителна реакция и новообразуване на колагенови влакна.

Разграничават се следните форми на ксантоми: плоски (включително ксантелазма), множествени нодуларни (еруптивни), дисеминирани, ювенилни ксантогрануломи, туберозни, сухожилни.

Плоският ксантом може да бъде ограничен или широко разпространен. Ограниченият ксантом най-често се локализира върху кожата на клепачите (ксантелазма) под формата на плоска жълта лезия, с яйцевидни или лентовидни очертания. В случаите на генерализирани плоски ксантоми, ако не се установи хиперлипидемия, е необходимо да се изключат лимфопролиферативни заболявания, миелом и други системни заболявания.

Патоморфология. В горните части на дермата се откриват струпвания от пенести клетки, разположени както дифузно, така и под формата на широки нишки. Цитоплазмата им е запълнена с двойнопречупващи се липиди, в резултат на което при оцветяване с хематоксилин и еозин изглеждат светли, а при оцветяване със Судан - оранжеви. Ксатомните клетки обикновено имат едно ядро, но има и многоядрени клетки, като например клетки на чуждо тяло (Тутон клетки). Сред тях може да има хистиоцити и лимфоидни клетки. Фиброза обикновено не се наблюдава.

Множественият нодуларен (еруптивен) ксантом се характеризира с обрив от множество безболезнени нодули, обикновено полусферични, с размерите на леща, жълтеникави или жълтеникаво-оранжеви на цвят с корона от еритем около тях. Описани са перифоликуларна и фоликуларна ксантоматоза с кистозни промени в космените фоликули.

Патоморфология. В ранните стадии на развитие се откриват клъстери от ксантоматозни клетки, хистиоцити и неутрофилни гранулоцити. Пенестите клетки са рядкост. Хистиоцитите съдържат много мастни киселини и триглицериди, и в по-малка степен холестеролови естери.

Дисеминираният ксантом е подобен на еруптивния кеантом. Обривът се локализира предимно на групи в кожните гънки, комбиниран с ксантоми на устната кухина, горните дихателни пътища, склерата и роговицата, менингите. Въпросът за нозологичната принадлежност не е решен. Предполага се, че процесът представлява реактивна пролиферация на макрофаго-хистиоцитната система с неизвестен произход с вторична ксантемизация. Някои автори свързват това заболяване с хистиоцитоза, по-специално с болестта на Ханд-Шюлер-Крисчън.

Ювенилният ксантогранулом съществува от раждането или се появява през първите месеци от живота под формата на множествени, обикновено разпръснати обриви с размер до 2 см (рядко по-големи), с плътна консистенция, жълтеникав или жълто-кафяв цвят. В повечето случаи процесът е ограничен до кожата, но може да има и системни промени с увреждане на далака, черния дроб, очите, белите дробове и кръвта. Може да се комбинира с неврофиброматоза. Въпросът за нозологичната същност на заболяването не е решен.

Патогенезата е неясна. Някои автори я считат за реактивна пролиферация на хистиоцити, други изразяват мнение за нейния невоиден характер, както и за близостта ѝ до хистиоцитоза X, но това се опровергава от данни от електронна микроскопия, които не разкриват гранули на Лалгертанс в клетките на ювенилния ксантогранулом.

Патоморфология. В ранния стадий се откриват големи струпвания от хистиоцити и макрофаги, инфилтрирани с липиди, лимфоидни клетки и еозинофилни гранулоцити. Липиди се откриват сред хистиоцитите и макрофагите, както и във вакуолираната цитоплазма на пенестите клетки. В зрелите елементи се наблюдават огнища с грануломатозна структура, сливащи се с инфилтрат от хистиоцити, лимфоцити, еозинофилни гранулоцити, пенести клетки и гигантски клетки от типа Touton. Сред тях са гигантски клетки, чиито ядра са разположени във формата на корона, което е типично за ювенилния ксантогранулом. В старите огнища се наблюдава пролиферация на фибробласти и фиброза.

Ювенилният ксантогранулом се диференцира от ранните стадии на болестта на Ханд-Шюлер-Крисчън, която показва масивни натрупвания на мономорфни хистиоцити, и от грануломатозен стадий - дерматофибром с липидизация. В последния случай няма еозинофилни гранулоцити и гигантски клетки с ядра, подредени в венче, типично за ксантогранулом.

Туберозните ксантоми са доста големи образувания, с размер от 1 до 5 см, изпъкнали над повърхността на кожата, жълти или оранжеви на цвят.

Патоморфология. В дългосъществуващи огнища се откриват дифузни или фокални натрупвания на ксантоматозни клетки, премахващи почти цялата дебелина на дермата. С течение на времето преобладават фибробласти и новообразувани колагенови влакна, обграждащи групи от пенести клетки, като впоследствие ги заместват напълно. Понякога във огнищата, наред с фиброзните промени, се наблюдават отлагания на калциеви соли.

Сухожилните ксантоми са плътни, бавнорастящи тумороподобни образувания, разположени в областта на сухожилията, прикрепени към израстъците на улната, пателата и калканеуса. В редки случаи сухожилните ксантоми са синдром на церебротендинозна ксантоматоза, рядко автозомно-рецесивно заболяване, характеризиращо се с натрупване на холестерол в мозъка, сърцето, белите дробове, ретината и др. и развитие на неврологични и ендокринни нарушения, психични промени, коронарна склероза, катаракта и др.

Много рядък вариант на ксантоми е така нареченият периневрален ксантом, който клинично се проявява като малки, болезнени, червеникави, плътни, леко повдигнати плаки по краката, развиващи се при пациенти с холецистит, хепатит, захарен диабет и хиперлипопротеинемия.

Хистологично, около кожните нерви се откриват концентрично разположени струпвания от пенести клетки.

Хистогенеза. Всички видове ксантоми имат клъстери от клетки с пенеста цитоплазма, съдържаща липиди (суданофилни включвания). Тези клетки са макрофаги в различни стадии на развитие, което се доказва чрез етимологични методи. Те са богати на хидролитични ензими (левцин аминопептидаза, неспецифична естераза и киселинен фосфат) и нямат пероксидазна активност. Поради отлагането на липопротеини, активните макрофаги се трансформират в пенести клетки от различен тип в зависимост от етапа на тяхната трансформация. Така, в първия етап на процеса, макрофагите все още не са променени, но вече са заредени с холестерол и липиди (клетки тип 1), във втория етап се появяват класически пенести клетки с малки гранули и плътно ядро (клетки тип II), след което идва третият етап - образуването на гигантски пенести клетки, в които по време на електронна микроскопия са открити лизозоми и фаголизозоми, което показва тяхната функционална активност. Те синтезират липопротеини и фосфолипиди.

Съдовите перицити също участват в патологичния процес, от които могат да се образуват типични пенести клетки. Наред с пенестите клетки, във огнищата се откриват голям брой тъканни базофили. Хистохимично в ксантоматозните клетки могат да се идентифицират триглицериди, мастни киселини, фосфолипиди и холестерол.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]