Функционални тестове на долните крайници

Измерването на артериалното налягане на глезена в покой за откриване на артериална недостатъчност на долните крайници е достатъчен тест в много клинични наблюдения. Основен проблем представляват пациентите с оплаквания от интермитентна клаудикация с нормални или гранични стойности в покой. В такива случаи е необходимо изследване на периферната хемодинамика под натоварване или т.нар. стрес тест, който се основава на ефекта на вазодилатацията в отговор на физическо натоварване, постоклузивна хипоксия или употреба на фармакологични средства, по-специално нитроглицерин.

Стойността на стрес тестовете се определя от способността им да откриват хемодинамично значими артериални лезии, които не се откриват в покой, и да оценяват функционалното състояние на кръвообращението в крайниците.

Ефектът от стрес теста се демонстрира най-добре чрез анализ на измервания при пациент с един здрав крайник и друг крайник, засегнат от оклузивния процес. Артериалният кръвен поток в здравия крак се определя от съпротивлението на изходните съдове (терминални артерии, артериоли, капиляри и венозно легло); в засегнатия крайник кръвният поток се определя, заедно със съпротивлението на изходното легло, от съпротивлението в проксималните части на нивото на стенозата. В покой и двата крайника имат един и същ базален кръвен поток, за да поддържат обмена в мускулите, кожата и костите. От засегнатата страна ефектът на проксималното съпротивление се компенсира от умерена вазодилатация, така че кръвният поток става сравним с този от нормалната страна. Стенозата обаче причинява турбуленция със загуба на кинетична енергия и води до намаляване на дисталното налягане.

По време на физическо натоварване, нарастващите метаболитни изисквания водят до изразено разширяване на мускулните артериоли и увеличаване на артериалния кръвен поток. От здрава страна, той може да се увеличи 5 пъти в сравнение с изходното ниво. В засегнатия крайник, увеличаването на кръвния поток е ограничено от проксималното съпротивление на нивото на стеноза. Когато метаболитните изисквания на работещите мускули не са задоволени от ограничения артериален кръвен поток, се развиват симптоми на клаудикация. Освен това, има допълнителен спад на артериалното налягане на нивото на артериална стеноза, тъй като съпротивлението там се увеличава с увеличаване на скоростта на кръвния поток. Този спад на налягането се измерва като спад на систоличното налягане в глезена. Степента на неговото намаление и продължителността на възстановяването му са тясно свързани с тежестта на артериалната недостатъчност.

Най-простата форма на стрес тест включва ходене нагоре и надолу по стълби, докато се появят симптоми на клаудикация и палпируемият пулс в покой изчезне; феноменът „без пулс“ показва наличието на артериално оклузивно заболяване.

В клиничната практика два вида натоварвания се използват широко като стрес тестове: дозирано ходене на бягаща пътека (тест с бягаща пътека) и тест за флексия и екстензия на долния крайник.

Тест с бягаща пътека. Бягащата пътека се монтира до диван, на който пациентът може да легне след теста. Бягащата пътека е наклонена под ъгъл от 12°, а скоростта е около 3 км/ч. Тестът продължава до поява на признаци на клаудикация или 5 минути, ако те липсват. След приключване на натоварването, систоличното налягане в сегмента на глезена се измерва на всеки 30 секунди през първите 4 минути и след това на всяка минута, докато се възстановят първоначалните данни. Тестът се оценява по три показателя:

1. продължителност на натоварването;
2. максимален спад в индекса на налягане в глезена;
3. времето, необходимо за връщане към първоначалното ниво.

Възстановяването обикновено настъпва в рамките на 10 минути. При тежки случаи на исхемия обаче, то може да продължи 20-30 минути.

Тест за сгъване и разгъване на крайници. Изследваният, легнал по гръб, извършва пълно сгъване и разгъване на долния крайник в колянната става (30 пъти в минута) или максимално дорзално сгъване и разгъване на стъпалото (60 пъти в минута) поотделно за всеки крайник през интервали от 10-15 минути. Упражненията продължават, докато пациентът не е принуден да ги спре поради болка в крайника. Ако клиничните симптоми на исхемия не се появят в рамките на 3 минути, тестът се счита за нормален и се спира. Тестът се оценява по същите показатели, както при теста на бягаща пътека.

Същевременно, при провеждане на стрес тестове е необходимо наличието на ЕКГ мониторинг, специално оборудване и обучен персонал, който да оказва помощ в случаи на остра сърдечна дисфункция. Освен това, използването на теста е ограничено от редица общи и локални фактори: неврологични нарушения, липса на един крайник, тежка исхемия на крайниците и др. Стрес тестовете също не са лишени от субективност при оценката на максималното време за ходене, което значително затруднява тяхната стандартизация.

Пост-оклузионната реактивна хиперемия (POHR) е често срещан и алтернативен на натоварващия „стрес“ тест – той причинява промени, подобни на тези след натоварване. Бидейки еквивалентен на физическо натоварване, POHR има неоспоримо предимство пред него, тъй като е обективен, лесно възпроизводим тест, който няма гореспоменатите ограничения. Освен това, POHR позволява да се оцени състоянието на кръвообращението във всеки крайник поотделно, не изисква много време и може да се извърши в ранния следоперативен период.

Подобно на тестовете за физическо натоварване, PORG позволява да се установи наличието на хемодинамично значими лезии, които не са очевидни по време на преглед в покой, и помага за ранната диагностика на заболяването, което прави този тест задължителен при пациенти със съмнение за оклузивно заболяване.

PORG може да се използва по два начина.

Вариант I. Пневматични маншети се прилагат върху рамото, горната трета на бедрото и долната трета на пищяла при глезена. Налягането на тези нива се измерва по описания по-горе метод. След това върху маншета на бедрото се прилага налягане, превишаващо началното налягане за това ниво с 40-50 mm Hg, за 4 минути. След декомпресия на маншета на бедрото се измерва налягането в глезена и се изчислява индексът на налягане след 30, 60 секунди и след това на всяка минута в продължение на 9 минути. Реакцията на съдовете на здравия крайник се проявява в незначителен спад на налягането в глезена спрямо началното налягане и бързото му (в рамките на 1 минута) възстановяване.

Промените при монофокална стеноза са по-изразени. Проксималната монофокална оклузия води до по-изразени промени в сравнение с дисталната. Най-изразените промени настъпват при пациенти с лезии и в трите сегмента на съдовата система на долните крайници и достигат екстремни степени, когато в процеса е въвлечена и ГБА.

Вариант II. Реактивната хиперемия се получава подобно на Вариант I. Преди процедурата се записва средната скорост на кръвния поток в ортодонтската артерия в покой. След декомпресия средната скорост на кръвния поток в ортодонтската артерия се записва непрекъснато, докато амплитудните стойности на скоростта се върнат до нивото преди оклузията. Доплерограмата, получена по време на теста, се оценява по два параметъра:

• чрез относителното увеличение (6V) на средната скорост по време на хиперемия спрямо покой (в проценти);
• до интервала от време, през който средната скорост на кръвния поток се връща до 50% от пиковата си стойност ( _T1 /2 _индекс ).

Нитроглицериновият тест се използва като един от основните тестове за фармакологична вазодилатация, за да се подобри откриването на кръвния поток в дисталните отдели на артериите на краката. Проходимостта на дисталните отдели на съдовете на долните крайници е един от факторите, определящи успеха на реконструктивната хирургия. При радиоконтрастни ангиограми, особено при най-често използвания транслумбален метод, артериите на крака и стъпалото се визуализират слабо, поради което ролята на ултразвуковото доплерово изобразяване се увеличава при оценката на дисталното легло. Основният въпрос е диференциалната диагноза на анатомичните увреждания и функционалната хемодинамична недостатъчност на периферните съдове. Последното е свързано с факта, че увреждането на проксималните отдели на съдовата система (особено мултисегментните, със слабо развит колатерален кръвен поток) и появата на вазоспастични реакции, по-специално на Холодов, водят до недостатъчна перфузия на незасегнатите дистални съдове. Локализирането на съдовете по време на ултразвуково доплерово изобразяване става невъзможно, тъй като параметрите на кръвния поток намаляват до стойности, които са извън разделителната способност на метода (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). В такива случаи може да се посочи вазодилатационен тест (затопляне на крайника, фармакологични средства), когато се постига повишаване на периферния кръвен поток чрез намаляване на периферното съпротивление.

Фармакологичната вазодилатация с нитроглицерин (1 таблетка сублингвално) често се използва при пациенти с различна степен на исхемия с локализация на кръвния поток (преди прием на нитроглицерин и 1-3 минути след приема му) в ЗББА и АТС.

Честотата на артериалната локализация прогресивно намалява в зависимост от степента на исхемия на крайниците. Прилагането на нитроглицерин увеличава честотата на артериалната локализация, независимо от степента на исхемия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]