Артериални трофични язви

Артериалните трофични язви представляват 8-12% от общия брой пациенти с патология на долните крайници. Хроничните облитериращи заболявания на артериите на долните крайници засягат 2-3% от населението на света. Значителна част от тези пациенти имат специфични кожни заболявания, които са съпроводени с тежка степен на исхемия, заплашваща ампутация на краката. Те се срещат в 90% от случаите на фона на облитерираща атеросклероза на съдовете на краката и само в 10% от случаите - на фона на облитериращ тромбангиит или други причини. Артериалните трофични язви се откриват главно при мъже над 45-годишна възраст.

Основната клинична проява на хронични облитериращи заболявания на артериите на долните крайници е „интермитентна клаудикация“ и липсата на пулсация в артериите на стъпалата. Артериалните трофични язви възникват на стъпалото или пищяла след леки наранявания (ожулвания, одрасквания, ожулвания и др.), операции на крака или спонтанно.

Образуването на артериални трофични язви е една от най-тежките прояви на исхемично увреждане на крайниците. Типична локализация са дисталните части на пръстите на краката, междупръстните пространства, гърба на стъпалото, областта на петата, външната и задната повърхност на крака. Отличителни белези са некроза на сухата тъкан и силен болков синдром. При наличие на признаци на критична исхемия, артериалните трофични язви нямат ясни граници, заобиколени са от оточни цианотични тъкани и са склонни към прогресия с разширяване и задълбочаване на раневия дефект. С по-нататъшно развитие на исхемичния процес се наблюдава некроза на част от крака с развитие на гангрена.

Артериалните трофични язви възникват на фона на критична кръвоносна недостатъчност, която се определя като съдова недостатъчност на крайника, поради оклузивно съдово увреждане в крайните етапи на неговото развитие. Подразбира се, че без навременно възстановяване на кръвния поток, по-нататъшното прогресиране на исхемията ще доведе до необходимост от висока ампутация. Определението за критична исхемия включва следните клинични признаци:

• исхемична болка в покой повече от две седмици със систолично налягане в артериите на подбедрицата <50 mm Hg;
• наличие на улцерозни дефекти или гангрена на пръстите на краката със систолично налягане в артериите на подбедрицата <50 mm Hg. При пациенти със захарен диабет, критична исхемия се счита за случаи, когато систоличното дигитално налягане е <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Как се лекуват артериалните трофични язви?

Основните хирургични методи за елиминиране на критичната исхемия се считат за използването на реконструктивни операции на съдовете (аортофеморален, феморопоплитеален, феморотибиален и други видове байпас), перкутанна транслуминална балонна ангиопластика, артериално стентиране и др. Възможността за реваскуларизация, обемът и характерът на хирургичната интервенция се определят след цялостна оценка на съдовия статус на краката с помощта на дуплексно ангиосканиране и аортоартериография. Изолираната лумбална симпатектомия не е патогенетично обоснована и не повлиява заздравяването на улцерозните дефекти.

При обширни артериални трофични язви на стъпалото или пищяла обикновено настъпват дълбоки и масивни некробиотични промени в околните тъкани, в резултат на които дори успешната реваскуларизация на крайника не води до желания резултат. Болковият синдром персистира, а обширното гангренозно-исхемично огнище служи като източник на тежка интоксикация, което води до необходимостта от извършване на висока ампутация на ниво пищял или бедро.

Медикаментозното облекчаване на исхемията е най-ефективно при използване на комплексна терапия с простаноиди (алпростадил), антитромбоцитни средства (пентоксифилин в доза 1200 mg/ден), антикоагуланти (нефракциониран натриев хепарин, натриев еноксапарин, калциев надропарин, натриев далтепарин), антихипоксанти (актовегин 1000-2000 mg/ден) и антиоксиданти (мексидол, азоксимер и др.). Трябва да се отбележи, че консервативната терапия на критична исхемия без реваскуларизация на краката е неефективна или положителният ефект е временен.

Повечето исхемични улцерозни дефекти се класифицират като „черни“ рани. При лечението на артериални трофични язви на крайника със съдова етиология е необходимо първо да се постигне лекарствена или хирургична корекция на декомпенсирания кръвен поток. Докато критичната исхемия не бъде локално облекчена, е препоръчително да се използват мокросъхнещи превръзки с антисептични разтвори, предимно йодофори (1% разтвор на повидон-йод, йодопирон и др.), които допринасят за изсушаването на некрозата, което е оправдано на този етап от лечението, и предотвратяват развитието на ранева инфекция.

Едва след стабилно елиминиране на критичните исхемични явления се започва лечение на артериални трофични язви с хидрогелове, които се считат за едно от най-ефективните средства за тъканна рехидратация. Основната цел на лечението на улцерозно-исхемични лезии на кожата на краката е отхвърлянето на нежизнеспособни тъкани и създаването на условия за последващо заздравяване на гранулиращата рана. Ако консервативната терапия е неефективна или при наличие на голям масив от фиксирана некроза, се използва некректомия.

Необходимо е внимателно наблюдение на динамиката на раневия процес, ежедневна смяна на превръзките, прилагането на системна антибактериална терапия и лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта.

При благоприятно протичане на раневия процес настъпва отхвърляне на некротична тъкан. Настъпва постепенно превръщане на „черната“ рана в „жълта“, а след това и в „червена“. При достигане на стадия „червена“ рана е възможно по-нататъшно използване на хидрогелове или преминаване към лечение на рани с биоразградими превръзки за рани, съдържащи колаген („Digispon“, „Collahit“ и др.), алгинат, хидроколоид и други превръзки.

Перспективата за стабилно заздравяване на дефекти като артериални трофични язви и възможността за тяхното рецидивиране зависят от естеството на основното заболяване, възможността за адекватна и навременна реваскуларизация на крайника и баланса на лекарствената терапия. Необходимо е да се откажете от тютюнопушенето, внимателно да се грижите за краката си и да изберете правилните обувки. При глезенно-брахиален индекс под 0,45-0,5 епителизацията обикновено не настъпва. При пациенти с глезенно-брахиален индекс над 0,5 перспективата за заздравяване на язвения дефект е много по-висока. Необходимо е да се вземе предвид, че всички хронични облитериращи заболявания на артериите на краката са прогресиращи заболявания с честа необходимост от ампутация на крайника в стадий IV на хронична съдова недостатъчност както в групата на пациентите, претърпели реваскуларизация, така и в групата на пациентите, получили само консервативна терапия. С развитието на критична исхемия на крайника, около половината от пациентите губят крайника в рамките на следващите 6-12 месеца дори след успешна съдова реконструкция.