Лечение на трофични язви

За постигане на стабилен положителен терапевтичен ефект е по-правилно да се постави задачата за лечение не само и не толкова на язвения дефект, колкото на основното заболяване, довело до неговото образуване. Успешното изпълнение на тази задача създава благоприятни условия за възстановяване на пациента. Необходимо е комплексно, диференцирано лечение на трофичните язви с въздействие върху етиологичните и патогенетичните механизми на улцерогенезата. В зависимост от причината за язвата, развитието на различни патогенетични синдроми и усложнения, в комплексната терапия се използват много методи на лечение.

При планиране на лечението на трофични язви е необходимо да се изхожда от факта, че в повечето случаи анамнезата на основното заболяване е продължителна. Самото развитие на язвата е надежден признак за декомпенсация на основната патология и „пренебрегване“ на заболяването. В зависимост от тежестта на основните и съпътстващите заболявания, характеристиките на клиничния ход и патоморфологичните промени в областта на язвения дефект, лекарят може да се изправи пред различни задачи. Резултатът от лечението е стабилно заздравяване на язвения дефект; неговото временно затваряне с висока прогноза за риск от рецидив; намаляване на размера; облекчаване на остри възпалителни явления в областта на язвата; почистване на раната от некроза; спиране на прогресията на язвените лезии и образуването на нови язви. В някои случаи елиминирането на язвения дефект е без перспектива и освен това има голяма вероятност не само за запазване на язвата, но и за нейното разпространение с развитието на различни усложнения. Тази ситуация се наблюдава при заболявания с неблагоприятен изход (злокачествени язви, улцерозни дефекти при някои заболявания на съединителната тъкан, левкемия, радиационно увреждане и др.) или в случай на неблагоприятен ход на основното заболяване (артериални и смесени лезии, когато съдовата реконструкция е невъзможна, обширни „сенилни“ язви и др.).

Всички кожни язви са инфектирани. Ролята на инфекциозния фактор в патогенезата на язвите не е напълно определена, но е установено, че микрофлората може да подпомага улцерогенезата, а в някои случаи причинява развитието на инвазивни инфекции и други усложнения (еризипел, целулит, лимфангит и др.). Най-често от язвите се изолират Staphylococcus aureus, ентеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. При исхемия на крайниците, декубитални и диабетни улцерозни дефекти, анаеробната флора се открива постоянно. Антибактериално лечение на трофични язви се предписва при наличие на язви с клинични прояви на ранева инфекция, придружени от локални (обилно гнойно или серозно-гнойно течение, некроза, перифокално възпаление) и системни възпалителни промени, както и при периулцерозни инфекциозни усложнения (целулит, еризипел, флегмон). Ефективността на антибактериалната терапия в тези ситуации е клинично доказана. Като емпирична антибактериална терапия се предписват цефалоспорини от 3-то-4-то поколение, флуорохинолони. При наличие на фактори, предразполагащи към развитие на анаеробна инфекция, лечението на трофични язви включва антианаеробни лекарства (метронидазол, линкозамиди, защитени пеницилини и др.). При клинични признаци на псевдомонадна инфекция, лекарствата по избор са цефтазидим, сулперазон, амикацин, карбапенеми (меропенем и тиенам), ципрофлоксацин. Терапията се коригира след получаване на бактериологични данни с определяне на резултатите от чувствителността на микрофлората към антибактериални лекарства. Отмяната на антибактериалната терапия е възможна след персистиращо облекчаване на локалните и системни признаци на инфекциозно възпаление и преход на язвата към II стадий на раневия процес. Предписването на антибактериално лечение на трофични язви при пациенти с неусложнени форми в повечето случаи не е оправдано, тъй като не намалява времето за заздравяване на язвите, но води до промяна в микробния състав и развитие на селекция от щамове, резистентни към повечето антибактериални лекарства.

Една от основните задачи при лечението на трофични язви се счита за подобряване на микроциркулацията, което се постига с помощта на фармакотерапия. За тази цел се използват хеморологично активни лекарства, които повлияват различни фактори на кръвосъсирването, предотвратявайки адхезията на тромбоцитите и левкоцитите и тяхното вредно въздействие върху тъканите. Клиничните проучвания потвърждават ефективността на предписването на синтетични аналози на простагландин Е2 (алпростадил) и пентоксифилин (в дневна доза от 1200 mg) при нарушения на микроциркулацията. Това лечение на трофични язви понастоящем е признато за стандарт при лечението на артериални язви, както и на язви, възникнали на фона на системни заболявания на съединителната тъкан, и венозни язви, които не се поддават на конвенционална терапия с помощта на флеботоници и компресионна терапия.

Методите за физическо въздействие се използват широко при лечението на трофични язви. В момента е наличен широк набор от съвременни физиотерапевтични процедури, които имат благоприятен ефект върху лечебните процеси на трофични язви с различен произход. Физиотерапевтичното лечение подобрява микроциркулацията в тъканите, улеснявайки стимулирането на репаративните процеси, има противовъзпалителен, антиедематозен ефект и редица други ефекти. В същото време повечето физиотерапевтични методи нямат доказателствена база, основана на рандомизирани клинични проучвания, и следователно тяхното назначение е емпирично.

При лечението на трофични язви понастоящем се използват много различни методи и средства, включително хипербарна оксигенация, ултравиолетово облъчване, лазерно облъчване на кръв, хирудотерапия, плазмафереза, лимфосорбция и други методи за детоксикация, използването на имуномодулатори и други методи, които не са преминали през висококачествени клинични проучвания. От гледна точка на доказателствената медицина, те не могат да се използват като стандартни методи на лечение.

Локалното лечение на трофични язви е една от най-важните области на терапията. Раните от всякакъв произход са еднакви по своите биологични закони на заздравяване, които са генетично определени. В тази връзка общите принципи на лечение са едни и същи за рани от всяка етиология, а тактиката на лечение с локално действие зависи от фазата на раневия процес и неговите характеристики при конкретния пациент. Съвсем очевидно е, че универсални превръзки не съществуват. Само диференцираният подход и целенасоченото действие върху раневия процес на различни етапи от лечението на язвата, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на техния ход, позволява постигането на основната цел - избавяне на пациента от язва, която понякога съществува повече от един месец или година. Изкуството на лекаря, лекуващ трофични язви, се състои в задълбочено разбиране на процесите, протичащи в раната на всички етапи от нейното заздравяване, способността му своевременно да реагира на промените в хода на раневия процес с адекватна корекция на тактиката на лечение.

Оптималният избор на превръзки, използвани за лечение на язви, остава един от най-важните въпроси, който до голяма степен определя положителния изход от заболяването. Когато се развият улцерозни кожни лезии, превръзката трябва да изпълнява редица важни функции, без които заздравяването на язвения дефект е трудно или невъзможно:

• предпазват раната от замърсяване с микрофлора;
• потискане на разпространението на микроорганизми в засегнатата област;
• поддържайте основата на язвата влажна, за да предотвратите изсъхването ѝ;
• имат умерен абсорбиращ ефект, премахват излишния ранев секрет, който в противен случай води до мацерация на кожата и активиране на раневата микрофлора, като същевременно не изсушават раната;
• осигуряват оптимален газообмен в раната;
• да се отстранят безболезнено, без да се увреждат тъканите.

В първата фаза на процеса на заздравяване на рани, локалното лечение на трофични язви е предназначено да реши следните проблеми:

• потискане на инфекцията в раната;
• активиране на процесите на отхвърляне на нежизнеспособни тъкани;
• евакуация на съдържимото на раната с абсорбция на микробни и тъканни продукти от разпад.

Пълно почистване на язвата от некротична тъкан, намаляване на количеството и характера на секрета, елиминиране на перифокалното възпаление, намаляване на замърсяването на раната с микрофлора под критичното ниво (по-малко от 105 CFU/ml), появата на гранулации показва прехода на раната към фаза II, при която е необходимо:

• осигуряват оптимални условия за растежа на гранулационна тъкан и миграцията на епителни клетки;
• стимулиране на репаративните процеси;
• предпазва кожния дефект от вторична инфекция.

Нормалното протичане на репаративните процеси е значително повлияно от физичните и химичните условия, при които протича заздравяването. Работата на редица изследователи е показала особеното значение на влажната среда за самопочистването на раната, пролиферацията и миграцията на епителните клетки. Установено е, че при достатъчно количество вода в извънклетъчната матрица се образува по-рохкава фиброзна тъкан с последващо образуване на по-малко груб, но по-траен белег.

Една от най-простите и същевременно удобни класификации на язви (хронични рани) се счита за тяхното разделяне по цвят. Прави се разлика между „черни“, „жълти“ (като техните разновидности - „сиви“ или „зелени“ в случай на Pseudomonas инфекция), „червени“ и „бели“ („розови“) рани. Външният вид на раната, описан чрез цветовата схема, доста надеждно определя стадия на раневия процес, позволява да се оцени неговата динамика и да се разработи програма за локално лечение на рани. По този начин, „черните“ и „жълтите“ рани съответстват на стадий I на раневия процес, но в първия случай обикновено се отбелязва суха некроза и тъканна исхемия, а във втория - влажна. Наличието на „червена“ рана показва прехода на раневия процес към стадий II. „Бяла“ рана показва епителизация на раневия дефект, което съответства на фаза III.

Интерактивните превръзки, които не съдържат активни химични или цитотоксични добавки и позволяват създаването на влажна среда в раната, са се доказали добре при лечението на трофични язви от всякакъв произход. Ефективността на повечето интерактивни превръзки е доста висока и има солидна доказателствена база за повечето превръзки, използвани в момента.

В етапа на ексудация основната задача е отстраняването на ексудата и почистването на язвата от гнойно-некротични маси. Ако е възможно, повърхността на язвата се измива няколко пъти на ден. За тази цел язвата се измива с гъба със сапунен разтвор под течаща вода, след което язвата се напоява с антисептичен разтвор и се подсушава. За да се предотврати дехидратацията на кожата около язвата, върху нея се нанася овлажняващ крем (бебешки крем, крем за след бръснене с витамин F и др.). В случай на мацерация на кожата, върху нея се прилагат мехлеми, лосиони или бърборки, съдържащи салицилати (дипросалик, белосалик, цинков оксид и др.).

При наличие на трофична язва, която представлява суха, плътно фиксирана струпея („черна“ рана), е препоръчително лечението да започне с използването на хидрогелни превръзки. Тези превръзки позволяват сравнително бързо постигане на пълно разграничаване на некрозата, рехидратация на плътната струпея с отхвърлянето ѝ от рановото легло. След това е лесно механично да се отстрани некротичната тъкан. Използването на оклузивна или полуоклузивна превръзка засилва терапевтичния ефект и насърчава по-бързото секвестиране на некрозата. Употребата на хидрогелове е противопоказана при наличие на тъканна исхемия поради риска от активиране на ранева инфекция.

В стадия на „жълтата“ рана изборът на локално лечение на трофични язви е по-широк. В тази фаза се използват предимно дренажни сорбенти, съдържащи протеолитични ензими, „Tender-vet 24“, хидрогелове, водоразтворими мехлеми, алгинати и др. Изборът на превръзка в този етап от раневия процес зависи от степента на ексудация на раната, масивността на некротичната тъкан и фибринозните отлагания, както и от активността на инфекцията. При адекватна локална и системна антибактериална терапия гнойно-възпалителният процес се разрешава сравнително бързо, отхвърлят се сухи и влажни огнища на некроза, активират се плътни фибринови филми и се появяват гранулации.

По време на фазата на пролиферация броят на превръзките се намалява до 1-3 на седмица, за да се предотврати травмиране на деликатната гранулационна тъкан и нововъзникващия епител. На този етап употребата на агресивни антисептици (водороден пероксид и др.) е противопоказана за саниране на повърхността на язвата; предпочитание се дава на промиване на раната с изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Когато се достигне стадий на „червена“ рана, се решава въпросът за целесъобразността на пластично затваряне на язвения дефект. Ако се откаже кожна пластична хирургия, лечението продължава под превръзки, които са способни да поддържат влажна среда, необходима за нормалното протичане на репаративните процеси, а също така предпазват гранулациите от травма и същевременно предотвратяват активирането на ранева инфекция. За тази цел се използват препарати от групата на хидрогеловете и хидроколоидите, алгинати, биоразградими превръзки за рани на базата на колаген и др. Влажната среда, създадена от тези препарати, насърчава безпрепятствената миграция на епителните клетки, което в крайна сметка води до епителизация на язвения дефект.

Принципи на хирургичното лечение на трофични язви

При всякакъв вид интервенции при язви на долните крайници, предимство трябва да се даде на регионалните методи за анестезия, използващи спинална, епидурална или проводна анестезия. При условия на адекватен контрол на централната хемодинамика, тези методи за анестезия създават оптимални възможности за извършване на интервенции с всякаква продължителност и сложност с минимален брой усложнения в сравнение с общата анестезия.

Язва, съдържаща масивни, дълбоки огнища на некроза, първо трябва да се подложи на хирургично лечение, което включва механично отстраняване на нежизнеспособния субстрат. Показания за хирургично лечение на гнойно-некротичен фокус при трофична язва:

• наличието на обширна дълбока тъканна некроза, която персистира в раната въпреки адекватното антибактериално и локално лечение на трофичните язви;
• развитие на остри гнойни усложнения, изискващи спешна хирургична интервенция (некротичен целулит, фасциит, тендовагинит, гноен артрит и др.);
• необходимостта от отстраняване на локални некротични тъкани, обикновено резистентни на локална терапия (при некротичен тендинит, фасциит, контактен остеомиелит и др.);
• наличието на обширен улцерозен дефект, изискващ адекватно облекчаване на болката и саниране.

Противопоказание за хирургично лечение на трофични язви е тъканната исхемия, която се наблюдава при пациенти с артериални и смесени улцерозни дефекти на фона на хронични облитериращи заболявания на артериите на долните крайници, захарен диабет, при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност и др. Интервенцията при тази група пациенти води до прогресия на локалните исхемични промени и води до разширяване на язвения дефект. Възможността за извършване на некректомия е възможна само след персистиращо разрешаване на исхемията, потвърдено клинично или инструментално (транскутанно кислородно налягане > 25-30 mm Hg). Некректомията не трябва да се прилага в случаите, когато язвеният дефект тепърва започва да се формира и протича по типа образуване на влажна некроза. Такава интервенция при условия на тежки локални микроциркулаторни нарушения не само не допринася за най-бързото почистване на язвения дефект от некроза, но и често води до активиране на деструктивни процеси и удължаване на първата фаза на раневия процес. В тази ситуация е препоръчително да се проведе курс на консервативна противовъзпалителна и съдова терапия и едва след ограничаване на некрозата и спиране на локалните исхемични нарушения да се изреже нежизнеспособна тъкан.

Рандомизирани проучвания, сравняващи ефективността на некректомията (дебридман) и консервативното автолитично почистване на рани, не са разкрили надеждно превъзходството на един или друг метод. Повечето чуждестранни изследователи предпочитат консервативно лечение на тези рани с различни видове превръзки, независимо от времето, необходимо за постигане на резултата. Междувременно редица експерти смятат, че хирургичното лечение на некротична язва, извършено по показания и в точното време, значително ускорява процеса на почистване на раневия дефект, бързо облекчава симптомите на системна и локална възпалителна реакция, намалява болковия синдром и е по-рентабилно от дългосрочното и в някои случаи неуспешно използване на локални методи за лечение на трофични язви.

Хирургичното лечение на язви на долните крайници обикновено включва отстраняване на цялата некротична тъкан, независимо от обема, площта и вида на засегнатата тъкан. В областта на ставната капсула, съдово-нервните снопчета и серозните кухини обемът на некректомията трябва да бъде по-ограничен, за да се избегне тяхното увреждане. Внимателната хемостаза се постига чрез коагулация на съдовете или зашиване с лигатури, които трябва да се отстранят след 2-3 дни. Повърхността на раната се третира с антисептични разтвори. Най-ефективната санация на язвения дефект се наблюдава при използване на допълнителни методи за лечение на рани, използващи пулсираща струя антисептик, вакуумиране, ултразвукова кавитация и третиране на повърхността на язвата с CO2 лазерен лъч. Операцията се завършва чрез поставяне върху раната на марлени тампони, напоени с 1% разтвор на йодопирон или повидон-йод, които за предпочитане е да се поставят върху мрежеста атравматична превръзка за рани (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran и др.), която, благодарение на свойствата на посочените превръзкови материали, ще позволи първата смяна на превръзката след операцията да се извърши практически безболезнено.

Когато раневият процес премине във фаза II, се появяват благоприятни условия за използване на хирургични методи на лечение, насочени към възможно най-бързо затваряне на язвения дефект. Изборът на метод на хирургична интервенция зависи от много фактори, свързани с общото състояние на пациента, вида и характера на клиничното протичане на основното заболяване и язвения дефект. Тези фактори до голяма степен определят тактиката на лечение. Трофичните язви с площ над 50 cm2 имат слаба склонност към спонтанно заздравяване и подлежат най-вече на пластично затваряне. Локализацията дори на малка язва върху опорната повърхност на стъпалото или функционално активните области на ставите прави хирургичните методи на лечение приоритетни. При артериална язва на крака или стъпалото лечението е практически безнадеждно без предварителна съдова реконструкция. В някои случаи лечението на кожни язви се извършва само с помощта на консервативни методи на лечение (язви при пациенти с кръвни заболявания, системен васкулит, с тежко психосоматично състояние на пациента и др.).

Хирургичното лечение на трофични язви се разделя на три вида хирургични интервенции.

• Лечение на трофични язви, насочено към патогенетичните механизми на образуване на язви, което включва операции, които намаляват венозната хипертония и елиминират патологичния вено-венозен рефлукс (флебектомия, субфасциално лигиране на перфориращи вени и др.); реваскуларизационни операции (ендартеректомия, различни видове байпас, ангиопластика, стентиране и др.); неврорафия и други интервенции върху централната и периферната нервна система; остеонекректомия; ексцизия на тумор и др.
• Лечение на трофични язви, насочено директно към самата язва (кожна присадка):
  • автодермопластика със или без отстраняване на язви и белези;
  • ексцизия на язвата със затваряне на дефекта чрез локална тъканна пластика, използваща остра дермотензия или дозирано разтягане на тъканите; различни видове индийска кожна пластика; островни, плъзгащи се и взаимно изместващи се кожни клапи;
  • пластична хирургия на язви с използване на тъкани от отдалечени части на тялото върху временно (италианска кожна пластика, пластика на ствола Филатов) или постоянно захранващо стъбло (трансплантация на тъканни комплекси върху микроваскуларни анастомози);
  • комбинирани методи за кожна пластична хирургия.
• Комбинирани операции, съчетаващи патогенетично насочени
  • интервенции и пластична хирургия на кожата, извършвани едновременно или по различно време
  • лична последователност.

В чуждестранния печат, посветен на терапията на хронични рани, по различни причини доминира консервативната насока на лечение, което очевидно е свързано със значителното влияние на компаниите, произвеждащи превръзки. Логично е да се предположи необходимостта от разумна комбинация от консервативна терапия и хирургични методи на лечение, чието място и характер се определят индивидуално, въз основа на състоянието на пациента, клиничния ход на основното заболяване и язвения процес. Локалното лечение на трофични язви и други методи на консервативна терапия трябва да се считат за важен етап, насочен към подготовка на раната и околните тъкани за патогенетично насочена хирургична интервенция, ако е възможно, със затваряне на дефекта чрез някой от известните методи за кожна присадка. Кожната присадка трябва да се използва, когато се очаква значително намаляване на времето за лечение, подобряване на качеството на живот на пациента, козметични и функционални резултати. В случаите, когато пластичната хирургия на ранев дефект не е показана или е невъзможна (малка площ на дефекта, способна да заздравее самостоятелно за кратко време, 1 фаза на раневия процес, отказ на пациента от операция, тежка соматична патология и др.), раните се лекуват само с консервативни методи. В тази ситуация консервативното лечение, включително адекватно подбраното локално лечение на трофични язви, играе една от водещите роли.