Трофични язви при остеомиелит

Трофичните язви при остеомиелит са вариант на посттравматични язви. Те представляват дълбок дефект на кожата и меките тъкани, етиологично свързан с огнище на гнойно костно разрушаване. Анамнезата на такива пациенти обикновено включва данни за костни фрактури, костни операции. При някои пациенти трофичните язви при остеомиелит възникват на фона на хроничната хематогенна форма на заболяването.

Трофичните язви при остеомиелит обикновено се локализират директно над мястото на разрушаване, малки по размер, с неравни ръбове, с перифокално възпаление и обилно гнойно отделяне. Дъното е засегнатата кост, която се разкрива по време на ревизия на раната със скоба. В повече от 90% от случаите трофичните язви при остеомиелит се откриват в долната трета на пищяла и по стъпалото.

Диагностика на трофични язви при остеомиелит

Диагнозата се потвърждава чрез рентгеново изследване на костите в две проекции, което определя признаците на костно-деструктивно увреждане. Фистулографията позволява по-точно идентифициране на локализацията и степента на увреждане на костната тъкан, течовете и наличието на секвестри. В сложни диагностични случаи се извършва компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР). Ултразвукът помага за установяване на локализацията и разпространението на гнойни течове и наличието на костни секвестри.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лечение на трофични язви при остеомиелит

Трофичните язви при остеомиелит се лекуват само по хирургичен път. В някои случаи е възможно спонтанно заздравяване на дефекта след отстраняване на свободно разположени костни секвестри. В други случаи е необходимо планиране на хирургична интервенция, чийто успех зависи изцяло от възможността за радикално хирургично лечение на гнойното костно огнище. Обемът на отстраняване на костна тъкан се определя индивидуално, в зависимост от обема на костното увреждане и характеристиките на патологичния процес. Той може да се състои както от проста секвестректомия, така и от резекция на сравнително големи костни участъци. В случай на обширни гнойно-некротични увреждания на костите и меките тъкани, особено при пациенти в напреднала и старческа възраст с признаци на тежка артериална недостатъчност на крайника, се решава въпросът за ампутация на крайника.

В зависимост от конкретната клинична ситуация, костната кухина се дренира със силиконова тръба за активна аспирация или се извършва миопластика. При сегментни костни дефекти се извършва компресионно-дистракционна остеосинтеза в апарата на Илизаров, а в по-редки случаи се извършва пластика на костния дефект със свободна костна присадка върху микроваскуларни анастомози.

В допълнение към радикалното хирургично лечение на гнойното костно огнище, гнойното мекотъканно огнище се лекува с внимателно отваряне и дрениране на гнойни течове, изрязване на цялата нежизнеспособна тъкан. Препоръчително е кожната присадка на язвата или раневия дефект да се отложи до втория етап след персистиращо разрешаване на острите възпалителни промени. За затваряне на дефекти на меките тъкани се използват автодермопластика, локална тъканна присадка, включително ротационни фасциокутанни клапи, италианска кожна присадка и комбинирани техники за кожна присадка. В случай на обширни дълбоки дефекти, свободната трансплантация на фасциокутанни, мускулно-кожни и други видове клапи върху микроваскуларни анастомози дава добри резултати.

Остеомиелитните язви на стъпалото се откриват най-често при пациенти с невропатични или смесени форми на синдром на диабетно стъпало. Засегнати са предимно метатарзалните кости и фалангите на пръстите. При остеомиелит на метатарзалната кост, хирургичното лечение включва екзартикулация на съответния пръст, резекция на метатарзалната кост в рамките на здрави кървящи тъкани, ексцизия на язвата, широко отваряне и ексцизия на гнойния фокус в меките тъкани на стъпалото. В някои случаи, при локално увреждане на главата на метатарзалната кост или гноен остеоартрит, е възможна резекция на метатарзофалангеалната става с ексцизия на язвения дефект на стъпалото и запазване на пръста. Трофичните язви при остеомиелит на фалангите на пръстите се лекуват чрез ампутация на пръста или екзартикулация на пръста с резекция на главата на съответната метатарзална кост.

Прогноза за трофични язви при остеомиелит

Перспективите за заздравяване на трофични язви при остеомиелит и предотвратяването на неговия рецидив зависят изцяло от радикалността на хирургичното лечение на гнойния фокус на костите и меките тъкани и адекватността на планираната костна и кожна присадка.