Лечение на остеомиелит

При всички пациенти с остеомиелит лечението се основава на принципите на активното хирургично лечение на гнойни рани и комбинира консервативни и хирургични мерки.

Идеалният вариант за лечение е комплексен подход, включващ специалисти по химиотерапия, травматология, гнойна хирургия, пластични хирурзи и, ако е необходимо, други консултиращи лекари.

Многокомпонентно интензивно лечение в пълен размер се провежда при пациенти с общи прояви на възпаление - сепсис и обширни рани. То включва следните области: инфузионно, детоксикиращо и антибактериално лечение; хемодинамична, респираторна и хранителна подкрепа; имунокорекция; превенция на дълбока венозна тромбоза и образуване на стрес язви на стомашно-чревния тракт (препоръки на Руската академия на селскостопанските науки, 2004 г.).

Хирургично лечение на остеомиелит

В момента хирургичното лечение на остеомиелита се основава на няколко основни общоприети принципа:

• радикално хирургично лечение;
• извършване на стабилна остеосинтеза;
• заместване на костни кухини с добре кръвоснабдени тъкани;
• осигуряване на пълно заместване на дефекти на меките тъкани. Хирургично лечение на гнойния фокус. Целта му е да се премахне
• нежизнеспособна и инфектирана тъкан, включително некротични области на костта. Костта се третира, докато започне да кърви (симптом на "кървава роса"). Некротичният сегмент на костта може лесно да се идентифицира, но е необходимо голямо умение за идентифициране на нежизнеспособна кост и инфектиран материал в медуларния канал. Биопсията се повтаря за посявка и цитологична оценка при първото и всички следващи лечения.

В зависимост от клиничната картина и резултатите от изследването се извършват различни видове хирургично лечение на гнойно-некротичния фокус. Те включват:

• секвестректомия - операция, при която фистулните ходове се изрязват заедно със свободните секвести, разположени в тях;
• секвестрна некректомия - отстраняване на костни секвести с резекция на променени костни стени;
• трепанация на дълга кост със секвестректомия - осигурява оптимален достъп до секвестрите, разположени в медуларния канал; извършва се при мозаични костни лезии, особено при хематогенен остеомиелит;
• остеопластична трепанация на дълга кост със секвестрна некректомия и възстановяване на медуларния канал - показана при вътрекостно разположение на гнойно-некротичен фокус;
• костна резекция - маргинална резекция се извършва в случай на маргинално разрушаване на костната тъкан; терминална и сегментна - в случай на увреждане на дълга кост върху повече от половината от обиколката ѝ или в случай на комбинация от остеомиелит и псевдоартроза.

Дори когато цялата некротична тъкан е адекватно отстранена, останалата тъкан все още трябва да се счита за замърсена. Основната хирургична интервенция, секвестрна некректомия, може да се счита само за условно радикална операция. За повишаване на ефективността на хирургичното лечение се използват физични методи за лечение на рани, като пулсиращ поток от антисептични и антибиотични разтвори, вакуумиране, нискочестотно ултразвуково облъчване чрез разтвори на антибиотици и протеолитични ензими.

Хирургичната интервенция при остеомиелит обикновено се завършва с флоу-аспирационен дренаж на раната, костната кухина и костномозъчния канал с перфорирани тръби. Необходимостта от адекватен дренаж на следоперативните рани възниква, на първо място, когато те са затворени. Дренажът като самостоятелен метод без радикална хирургическа интервенция няма решаващо значение при лечението на остеомиелит. Ако няма увереност в радикалността на хирургичното лечение, е препоръчителна тампонада на раната.

Успехът на операцията до голяма степен зависи от локалното лечение, което е насочено към предотвратяване на повторна инфекция на раневата повърхност с високорезистентни болнични щамове на микроорганизми. За тази цел се използват водоразтворими антисептични мехлеми (левозин, 10% мехлем с мафенид, хинифурил, 1% йодопиронов мехлем, както и антисептици - 1% разтвор на йодопирон, 0,01% разтвор на мирамистин, 1% разтвор на диоксидин).

След операцията на пациента с остеомиелит се предписва почивка на легло и повдигнато положение на крайника в продължение на 2 седмици. Веднага след операцията се предписва антикоагулантно лечение (натриев хепарин, фраксипарин, клексан), което продължава 7-14 дни. След това лечението продължава с дезагреганти. При необходимост се предписват антибиотици до 6 седмици след последното хирургично лечение. По време на лечението антибактериалната терапия може да се променя в зависимост от резултатите от културите и други клинични данни. След операцията се извършва ежемесечен рентгенов контрол за оценка на образуването на костни регенерати и срастването на фрактурите.

Методи за обездвижване

Лечението на пациенти с персистиращ, трудно лечим хроничен остеомиелит при наличие на несраствания и тъканни дефекти винаги е било труден проблем за клиницистите. Външната остеосинтеза е най-безопасният и универсален метод за фиксиране при лечението на пациенти с тази форма на заболяването. В случай на хематогенен остеомиелит е препоръчително носенето на различни ортези за продължителен период от време с последващи щадящи операции.

Външна остеосинтеза

Външната остеосинтеза за заместване на сегментни костни дефекти при остеомиелит е продължение на развитието на метода на дозирана транскостна компресионно-дистракционна остеосинтеза, предложен от Г. А. Илизаров за заместване на сегментни дефекти на дългите кости. Този метод се основава на принципа на дистракционната остеогенеза, който води до възпроизвеждане на собствената кост на пациента с възстановяване на нейната анатомия и функция. Васкуларизирана костна присадка се формира чрез полузатворена субпериостална остеотомия на най-дългия от останалите костни фрагменти, последвано от постепенно разтягане до запълване на костния дефект. Кръвоснабдяването на остеотомирания фрагмент се поддържа от периоста и меките тъкани, подобно на присадка върху постоянен педикул. В ранния следоперативен период несвободната васкуларизирана костна присадка се дозира (1 мм/ден) и се премества в дефекта на дългата кост. В случай на неусложнен ход на дистракционния процес, в получената диастаза между костните фрагменти се образува пълноценен костен регенерат, повтарящ в напречното си сечение анатомичната форма на дългата кост в областта на остеотомията с последващо образуване на кортикалния слой и медуларния канал. Трябва да се отбележи, че при извършване на остеотомия в проксималната метаепифиза, в повечето случаи в кръвоснабдяването на остеотомирания фрагмент участват и aa. nutriciae.

Този метод за заместване на дефект в дългите кости се различава от всички останали по това, че не изисква използването на трансплантати, чужди тела или каквито и да било сложни ламба. Дефектът на меките тъкани постепенно се замества от собствените тъкани на пациента, обграждащи раната, раната се затваря със сродна кожа, а костният дефект се запълва с костен регенерат. Същевременно се поддържа доброто кръвоснабдяване и инервация на тъканите, което допринася за тяхната устойчивост на гнойна инфекция. В 96% от случаите на лечение на посттравматичен остеомиелит на дългите кости, този вид реконструктивна хирургия позволява възстановяване на анатомичната и функционална цялост на засегнатия крайник.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Заместване на дефекти на меките тъкани

Адекватното затваряне на дефектите на меките тъкани около костите е предпоставка за лечението на остеомиелит. В случай на обширни увреждания и дефекти на меките тъкани, раната се затваря с локални тъкани, ако е възможно. Съществуват следните пластични методи:

• свободен кожен клап;
• с клапа на временен захранващ крак (италиански метод);
• Мигриращ стъблен клап на Филатов;
• клапа върху постоянно захранващо съдово педикулум.

Малки дефекти на меките тъкани могат да бъдат затворени с разцепен кожен ламбо. Този метод е прост, гъвкав и надежден. В същото време той има някои недостатъци: поради липсата на собствено кръвоснабдяване на ламбото, в дългосрочен план се развива съединителна тъкан с образуване на груби, лесно увреждащи се белези, които често се разязвяват. Епидермалната трансплантация не трябва да се извършва особено върху оголени кости, мускули и сухожилия, тъй като последващото набръчкване и негъвкавост на трансплантата може да доведе до тежки вторични функционални нарушения под формата на скованост и контрактури.

Кожен клап с пълна дебелина няма гореспоменатите недостатъци на епидермалния клап. Той е по-устойчив на травми и е по-мобилен. Но съществен недостатък на такъв клап е значително по-ниската му способност за прихващане поради дебелината му. Кожните клапи, взети заедно с подкожната мазнина, рядко се прихващат, така че широкото им използване трябва да се счита за неоправдано.

Пластиката на рани с Филатов ствол има редица недостатъци: продължителността на етапите на миграция, принудителното положение на пациента, намаляване на еластичността на кожата на стъблото, спиране на секреторната функция на кожата, намаляване на кръвния поток в стъблото с развитието на неговата исхемия. При пластичната хирургия със стволов клап, клапът, взет на разстояние, трябва да направи няколко „стъпки“, преди да достигне местоназначението си. Образуването на големи стъбла не е напълно желателно в млада възраст, тъй като на открити места остават груби белези. Понастоящем този метод практически не се използва за заместване на обширни дефекти на меките тъкани.

При наличие на дълбоки дефекти на меките тъкани или непълна мекотъканна мембрана, в дефекта могат да се пренесат локални кожно-мускулни или мускулни ламба върху постоянно краче от съседни области. В зависимост от местоположението на лезията се използват различни мускули: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Този метод не е приложим в области, лишени от мускулна маса, особено в дисталната част на крака и стъпалото. В такива ситуации е използван методът на трансдермомиопластика върху временен педикул. Отрицателната страна на тази тактика е дългосрочното принудително положение и ограничаване на движенията на пациента, докато прехвърленият клап заздравее. Мускулният клап върху педикула изпълнява дренажна функция, предотвратява натрупването на ранев ексудат в костната кухина и в крайна сметка елиминирането на гнойната кухина.

В момента клапите с аксиален тип кръвоснабдяване се използват по-често за заместване на дефекти на меките тъкани при остеомиелит на дългите кости поради тяхната устойчивост на инфекции. Общоприето е, че дължината на клапите не трябва да надвишава ширината им повече от три пъти; изключение правят клапите, при които през педикула преминават големи хранителни съдове, като в този случай клапите могат да бъдат дълги и тесни. Подходящи са както за свободна пластика, така и за пластика на рани върху хранителен съдов педикул. Те включват: торакодорзален мускулно-кожен клап (с изместване av thorocodorsalis), скапулозен фасциокожен клап (av circumflexa scapula), клап на latissimus dorsi (av thorocodorsalis), ингвинален фасциокожен клап (av epigastrica inferior), сафенозен фасциокожен клап (av saphenus), радиален клап от предната повърхност на предмишницата със септални съдове (av radialis), страничен раменен клап (av collaterialis humeri posterior).

Свободният васкуларизиран ламбо е подходящ за незабавно затваряне на открити кости, сухожилия и нерви. Благодарение на доброто кръвоснабдяване на ламбото, локалният инфекциозен процес бързо се потиска. Освен това, васкуларизираният тъканен ламбо е по-малко податлив на склероза, по-еластичен и подходящ за затваряне на обширни дефекти в областта на ставата.

Свободната трансплантация на присадка с помощта на микроваскуларна технология се прилага само в специализирани болници с подходящо оборудване и квалифицирани специалисти. Според повечето автори не бива да се забравя, че микрохирургичната пластична хирургия е сложна, продължителна и изключително трудоемка операция, свързана с висок риск от исхемична некроза на ламбото в резултат на тромбоза на микроанастомози. Използването на островен ламбо винаги е за предпочитане пред пластиката със свободен ламбо, тъй като няма нужда от налагане на съдови анастомози. Следователно, по-голямата част от хирурзите използват трансплантация със свободен ламбо само в случаите, когато използването на по-прости методи не е възможно.

Пластична хирургия на костни дефекти

Адекватното хирургично лечение може да остави голям дефект в костта, наречен „мъртва зона“. Липсата на кръвоснабдяване създава условия за последваща инфекция. Лечението при наличие на мъртва зона, образувана след лечение, е насочено към спиране на възпалението и поддържане на целостта на засегнатия сегмент. Целта на лечението е да се замести мъртвата кост и белеговата тъкан с добре васкуларизирана тъкан. Свободната неваскуларизирана костна присадка е противопоказана за лечение на остеомиелит. При трансплантация на периоста трябва да се има предвид, че само най-дълбокият му, така наречен камбиален, или остеогенен слой, който е непосредствено съседен на костта, има костообразуващи свойства. Този слой се отделя лесно само при деца; при възрастни той е тясно свързан с костта и не може да се отлепи. Следователно, при вземане на периостална присадка от възрастен е грешка просто да се отлепи с нож, защото само повърхностният слой попада в препарата.

Локални мекотъканни ламба върху педикул или свободни ламба отдавна се използват за запълване на мъртвата зона. За разлика от фасциокутанните и мускулните ламба, броят на използваните днес васкуларизирани костни присадки е много по-малък. Те обикновено се образуват от фибулата или илиума. Свободната трансплантация на васкуларизирана костна присадка от илиачния гребен върху повърхностните циркумфлексни илиачни съдове е извършена за първи път от J. Teilar et al. през 1975 г. Използването на свободен васкуларизиран фрагмент от илиачния гребен е технически по-лесно от използването на фибуларна присадка, но затварянето на донорското място може да бъде съпроводено с развитието на голям брой усложнения, като ингвинална херния, хематом и лимфорея. Използването на микроваскуларни ламба от ребра, лъчева кост, метатарзални кости и лопатка е ограничено поради недостатъчния размер и ниското качество на костната тъкан за трансфер, ограничените възможности за включване на кожа и мускули в ламбата и усложненията на донорското място.

Първото хирургично лечение на хроничен остеомиелит на бедрената кост с помощта на свободна трансплантация на васкуларизиран ламбо на големия оментум с цел тампонада на остеомиелитни кухини е извършено от японски микрохирурзи през 1976 г. По образния израз на авторите, „оментумът има отлични пластични свойства и е васкуларизатор на мъртвата зона“.

Безплатната пластична хирургия на костни дефекти с васкуларизирани клапи, използващи микроваскуларни техники, се използва в изключителни случаи, когато други методи не дават положителен резултат.

Биоимпланти при лечение на хроничен остеомиелит

От 1893 г., когато Г. Дрийзман публикува за първи път своите материали за заместване на костни кухини с гипс, съдържащ 5% карболова киселина, се появяват много предложения за запълване на костни кухини с различни пломби. Междувременно голям брой отхвърляния на пломби и рецидиви на остеомиелит налагат преосмисляне на възгледите за използването на този метод. Методът за запълване на костни кухини е признат за патогенетично необоснован и неефективен, а с въвеждането на мускулно-пластичната хирургия губи своето значение.

Въпреки това, идеята за създаване на универсален, лесен за употреба и неинвазивен материал, подобен на структурата на костната тъкан, остава изкушаваща. Нови перспективи за решаване на проблема с заместването на остатъчната костна кухина след радикална санитарна операция се откриват чрез използването на съвременни биокомпозитни биоразградими материали. Такива импланти служат като рамка, предназначена за растежа на първични съдове и остеобласти от костното легло в зоната на дефекта. Остеокондукторите постепенно претърпяват биологично разграждане и се заместват от новообразувана кост. Представител на този клас средства, лекарството "Kollapan", се състои от хидроксиапатит, колаген и различни имобилизирани антимикробни средства. Експериментални изследвания са доказали, че върху повърхността на гранулите "Kollapan", имплантирани в костната кухина, впоследствие се образува пълноценна костна тъкан, без образуването на съединителнотъканни слоеве между гранулите и костните трабекули. Имобилизирането на антибактериални средства върху гранули хидроксиапатит помага за потискане на инфекцията. В САЩ официално са одобрени за клинична употреба натрошена алогенна спонгиозна кост и калциев сулфат - "Osteoset". Освен това се отбелязва, че още две лекарства имат значителен потенциал за клинично приложение - колагенова гъба и полилактид-полигликолид (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Избор на метод за лечение на остеомиелит

Методът на лечение на остеомиелит се избира в съответствие с вида на заболяването. При медуларен остеомиелит (тип I) е необходима кортикотомия или трепанация на костта по типа „окончателна резекция“ за пълно отстраняване на инфектираното съдържимо на медуларния канал.

Редица автори смятат, че при медуларен остеомиелит, операцията по избор е станала модификация на метода на Wir (1892) - остеопластична трепанация на дълга кост. Тази операция позволява широк достъп до лезията и пълна секвестираща некректомия, възстановявайки проходимостта на костномозъчния канал. Тази интервенция се счита за пластична, тъй като не води до тъканни дефекти и не нарушава целостта на костта.

При лечението на кухинови форми на хроничен остеомиелит на бедрената кост и тибията, ние предложихме нова модификация на остеопластичната трепанация - операцията "торбичка-торба". Същността на метода е, че от стената на дълга кост се образува васкуларизиран "костен клапан" върху подхранващ мекотъканен педикул. В този случай върху бедрената кост се създава кожно-мускулно-костен клапан, а върху тибията - кожно-костен клапан. За целта с помощта на електрически трион се прави надлъжна остеотомия с дължина 15-30 см върху лезията. Едната стена се изрязва напълно, противоположната - с 2/3 от дебелината. Краищата на разреза се удължават в напречна посока с 1-1,5 см. Резултатът е остеотомия във формата на буквата "С". В костния разрез се вкарват няколко остеотома, които действат като лостове за преместване на костния клапан настрани, отваряйки широк достъп до медуларния канал или костната кухина. Костта наподобява отворен куфар. Секвестрната некректомия се извършва преди появата на симптома "кървава роса", със задължителна биопсия за бактериологично и морфологично изследване. Когато медуларният канал се облитерира с борер, той се пробива до възстановяване на проходимостта (фиг. 36-3). Достъпът до бедрената кост е по външната и антеро-външната повърхност на бедрото, а до тибията - по антеро-вътрешната повърхност на пищяла. В този случай се прави по-малко травматичен дъгообразен разрез на кожата над лезията. Мускулите се стратифицирани, а не се разрязват.

Рискът от нарушения на кръвообращението в костта изисква внимателно боравене с периоста. Поради това последният се дисектира със скалпел по линията на предложената остеотомия, без да се отлепва от костта. За дрениране на медуларния канал се пробиват два отвора с диаметър 3-4 мм с електрическа бормашина над и под костната клапа. През тях се прекарва проходна перфорирана тръба, чиито краища се извеждат върху кожата чрез отделни разрези. В зависимост от клиничната ситуация, дренажната тръба в медуларния канал може да бъде поставена за 2-4 седмици. След това васкуларизираната мекотъканно-костна клапа се връща в предишното си положение - "торбичката" се затваря. Клапата се фиксира чрез зашиване на меките тъкани.

На тазобедрената става меките тъкани се дренират с втора проходна перфорирана тръба, която при благоприятен ход се отстранява на 2-3-ия ден след операцията. В случаи на тежко възпаление и при съмнения относно радикалността на хирургичното лечение, раната се тампонира. Раната се затваря забавено (след 7-10 дни) след повторно хирургично лечение. Конците се отстраняват на 10-14-ия ден. Такава операция позволява пълна секвестираща некректомия и възстановяване на костномозъчния канал, без да се създава дефект в здравата тъкан. Антибактериалното лечение е задължително след операцията. В зависимост от клиничната ситуация, продължителността му е 2-4 седмици.

Вътрекостно разпробиване, предвид простото му техническо изпълнение, може също да има право да съществува като алтернатива на сложните и травматични методи, дори ако те дават по-добри резултати.

При повърхностен остеомиелит (тип II) основният акцент е върху затварянето на меките тъкани след хирургично лечение. В зависимост от местоположението и размера на дефекта, това може да се постигне с помощта на локални тъкани или да изисква присаждане на свободни меки тъкани. При хроничен остеомиелит, мускулните ламба са по-показани, тъй като са по-устойчиви на гнойна инфекция. Лечението на повърхностен остеомиелит изисква значителен опит със сложно репозициониране на меки тъкани. Исхемичните меки тъкани се изрязват, а оголената костна повърхност се отстранява тангенциално (декортикация) до появата на симптома на "кървава роса". Пластичната хирургия с педикулен ламбо или свободно изместен ламбо се извършва едновременно или като отложена операция.

Локализиран (ограничен) остеомиелит (тип III) съчетава характеристиките на предишните два вида - кортикална секвестрация с възпалителен процес в костномозъчната кухина. Повечето увреждания при ограничен остеомиелит са посттравматични. Хирургичното лечение на този вид остеомиелит обикновено включва секвестректомия, медуларна декомпресия, ексцизия на белегова тъкан и повърхностна декортикация. Превантивната фиксация е необходима в случай на риск от фрактура след обширно костно лечение.

Мускулната трансплантация играе важна роля в лечението на тази форма на остеомиелит, наред с хирургичното лечение и антибактериалната терапия. Многобройни клинични проучвания са доказали ефективността на локалните мускулни ламба върху съдов педикул и трансплантацията на тъканни комплекси, използващи микроваскуларна технология, за заместване на костни кухини при остеомиелит. Радикалното хирургично лечение и правилният избор на ламба, чийто размер би позволил заместване на костната кухина без образуване на „мъртво“ пространство, са признати за решаващи условия за успешно присаждане. При лечението на хроничен рецидивиращ остеомиелит на крайниците, особено когато процесът е локализиран в дисталната метафиза с изразен белегов процес в меките тъкани, продължава да се използва големият оментум. Притежавайки висока устойчивост на гнойна инфекция и пластичност, ламба от големия оментум могат да запълнят големи костни кухини с неправилна форма, където не може да се използва локална кожна и мускулна трансплантация. Ограничаващ фактор за използването на големия оментум може да бъде развитието на различни усложнения в донорската област - коремна болка, хернии и увреждане на коремните органи.

Дифузният остеомиелит (тип IV) съчетава характеристиките на предходните три вида с засягане на целия костен сегмент и костномозъчната кухина във възпалителния процес. Всички инфектирани фрактури се класифицират като този вид остеомиелит. Дифузният остеомиелит често се характеризира със сегментни костни лезии. Костта при този вид е биомеханично нестабилна преди и след хирургично лечение. Рискът от усложнения от страна на раната и костта (незарастващи и патологични фрактури) се увеличава значително. Методите, използвани при лечението на дифузен остеомиелит, се допълват със задължителна фиксация на крайника преди или след хирургично лечение. В изключително тежки случаи е показана ампутация.

Стандартното хирургично лечение на остеомиелита не е осъществимо във всички случаи и някои пациенти се подлагат на консервативно лечение или ампутация. Използването на методи за трансплантация на кръвоснабдени ламба, въвеждането на апарати за външна фиксация, използването на контролирана постепенна дистракция по Г.А. Илизаров, използването на съвременни импланти за запълване на костни кухини и адекватно антибактериално лечение са създали условия за по-пълноценно хирургично лечение. Това е довело до значително подобрение на резултатите от лечението в повече от 90% от случаите.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Антибактериално лечение на остеомиелит

Антибактериалното лечение е задължителен компонент на комплексното лечение на остеомиелита в продължение на повече от 60 години. Антибактериалната терапия на остеомиелита, която е етиотропна по природа, се избира въз основа на редица фактори - вида на патогена, неговата чувствителност към лекарството, характеристиките на лекарството и състоянието на организма на пациента. Антибактериалното лечение се провежда във всички случаи с широкоспектърни лекарства, като се отчита видовият състав (аероби, анаероби) и чувствителността на микрофлората. Наред с това, днес повечето водещи специалисти са убедени, че при хроничен остеомиелит употребата на антибиотици е неефективна без хирургично лечение. Заразените костни фрагменти, лишени от кръвоснабдяване, са недостъпни за действието на лекарствата и се превръщат в отлична хранителна среда за патогенната микрофлора. В същото време концентрацията на лекарства в кръвния серум понякога може да достигне нива, които са опасни за пациента. Дългосрочното персистиране на гноен фокус, несистематичната употреба на антибактериални лекарства неизбежно води до селекция в остеомиелитичния фокус на болничната флора, резистентна на традиционно използваните групи антибиотици, до развитие на дисбактериоза и гъбична инфекция до нейната генерализация. Проучванията показват, че пациентите с хроничен остеомиелит нямат имунни нарушения, следователно имунните препарати (интерферон алфа-2, имуноглобулини) се предписват само на пациенти със септични прояви.

В идеалния случай употребата на антибактериални лекарства трябва да се основава на резултатите от цялостно бактериологично изследване на костта, получено по време на биопсия или хирургично лечение. При пациенти с фистулозен остеомиелит, при липса на изразени прояви на гноен процес и интоксикация, без хирургично лечение, антибактериалната терапия е неподходяща. Въпреки това, ако има остра клинична ситуация (открити фрактури с обширно увреждане на меките тъкани, остър хематогенен остеомиелит), антибактериалното лечение не трябва да се отлага в очакване на данни от биопсия. В такива ситуации лекарството се избира емпирично въз основа на локализацията и тежестта на инфекцията, кои микроорганизми се предполагат като патогени и най-вероятната им чувствителност към антимикробни средства. Като се вземат предвид данните за активността срещу основните патогени на хирургичната инфекция, органотропизма и безопасността на антибиотиците, понастоящем, наред с традиционните лекарства (карбеницилин, гентамицин, линкомицин и др.), се предписват нови групи - флуорохинолони, карбапенеми и гликопептиди.

Добри перспективи за лечение на усложнен остеомиелит се появиха с въвеждането на лекарства от групата на флуорохинолоните в медицинската практика, тъй като те имат добра органотропия към костите и меките тъкани. Пероралното лечение с флуорохинолони за грам-отрицателни инфекции се използва широко при възрастни пациенти с остеомиелит. Флуорохинолоните могат успешно да се използват за дълги курсове на стъпаловидна терапия (интравенозно-перорално). Употребата на флуорохинолони от второ поколение (пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) при хроничен остеомиелит е по-малко ефективна, тъй като тези лекарства имат ниска активност срещу стрептококи, ентерококи и анаеробни микроорганизми. Хинолоните от трето поколение (левофлоксацин, гатифлоксацин) са активни срещу стрептококи, но имат минимален ефект върху анаеробите.

Понастоящем е натрупан богат опит в употребата на цефалоспорини в комплексното лечение на пациенти с остър и хроничен остеомиелит. Повечето изследователи предпочитат цефтриаксон, цефалоспорин от трето поколение, резистентен на бета-лактамази, с широк спектър на действие, действащ върху грам-положителни и грам-отрицателни аеробни и някои анаеробни бактерии. Предимството на цефтриаксон пред други бета-лактамни антибиотици е дългият полуживот (около 8 часа), което позволява поддържането на антибактериалната му концентрация с еднократно приложение през деня. Сред съществуващите лекарства за лечение на пациенти с остеомиелит и обширни гнойни лезии на меките тъкани, когато в раната се открият асоциации от анаеробни и аеробни микроорганизми, ефективно е използването на цефалоспорини от III (цефотаксим, цефтриаксон) и IV (цефепим) поколения, карбапенеми (имипенем + циластатин), както и клиндамицин в комбинация с нетилмицин, ципрофлоксацин или диоксидин.

Въвеждането в клиничната практика на лекарство от групата на оксазолидоните, линезолид, антибиотик за перорално и интравенозно приложение, разширява възможностите за лечение на пациенти с остеомиелит, причинен от високорезистентни щамове на грам-положителна флора, включително метицилин-резистентни стафилококи. Доброто проникване на линезолид в костната тъкан, активността срещу ванкомицин-резистентни ентерококи поставя това лекарство на първо място при лечението на пациенти с остеомиелит с различна локализация и произход, с инфекция след смяна на стави.

Въпреки че оптималната продължителност на антибактериалната терапия за остеомиелит все още не е ясно определена, повечето специалисти използват лекарства в продължение на 4-6 седмици. Това се дължи на факта, че реваскуларизацията на костната тъкан настъпва 4 седмици след хирургичното лечение. Трябва да се отбележи обаче, че неуспехите не зависят от продължителността на антибактериалното лечение, а се дължат главно на появата на резистентни щамове или неадекватно хирургично лечение. В някои случаи, когато хирургичното лечение не е осъществимо, като например инфекция около ортопедични импланти, се прилагат по-дълги курсове на супресивна антибиотична терапия. Идеалните лекарства за това трябва да имат добра биоакумулация, ниска токсичност и добра органотропия към костната тъкан. За тази цел рифампицин се използва в комбинация с други антибиотици, фузидова киселина, офлоксацин и ко-тримоксазол. Супресивното лечение се провежда до 6 месеца. Ако възникне рецидив след спиране на терапията, се започва нов дългосрочен супресивен антибиотичен режим.

В момента интраартериалното и ендолимфатичното приложение на антибиотици при остеомиелит е изоставено. Наблюдава се тенденция за увеличаване на употребата на перорални и локални лекарствени форми. Според резултатите от много клинични проучвания е доказана висока ефективност при перорално приложение на клиндамицин, рифампин, ко-тримоксазол и флуорохинолони. По този начин, клиндамицинът, който е активен срещу повечето грам-положителни бактерии, се използва перорално след първоначално (1-2 седмици) интравенозно лечение.

За да се предотврати развитието на гъбична инфекция, заедно с антибактериални лекарства, във всеки отделен случай се предписват нистатин, кетоконазол или флуконазол. За поддържане на нормална чревна екология е необходимо в комплексното лечение да се включат монокомпонентни (бифидумбактерин, лактобактерин, бактиспорин, бактисуптил), поликомпонентни (бифилонг, ацилакт, ацинол, линекс, биоспорин) и комбинирани (бифидумбактерин форте, бифилиз) пробиотици.

Успехът на лечението на остеомиелит до голяма степен зависи от локалната антибактериална терапия, насочена към предотвратяване на повторна инфекция на раневата повърхност с високорезистентни болнични щамове на микроорганизми. За тези цели през последните години успешно се използват следните:

• водоразтворими антисептични мехлеми - левозин, 10% мехлем с мафенид, 5% диоксидинов мехлем, диоксикол, стрептонитол, хинифурил, 1% йодопиронов мехлем (повидон-йоден мехлем), протогентин и лавандулов мехлем;
• антисептици - 1% разтвор на йодопирон (повидон-йод), 0,01% разтвор на мира-мистин, 1% разтвор на диоксидин, 0,2% разтвор на полихексанид;
• пенообразуващи аерозоли - амитрозол, диоксизол;
• превръзки за рани: гентацицикол, алгипор, алгимаф.

Лечението на пациенти с остеомиелит изисква използването не само на нови антибактериални лекарства, но и на алтернативни пътища на приложение. Използването на различни биоимпланти за доставяне на антибиотици директно до костта е обещаващо. В зависимост от клиничната ситуация, тези лекарства с удължено освобождаване могат да се използват като алтернатива на системната антибиотична терапия или като допълнение към нея. Биоимплантите имат предимства пред системната антибактериална терапия, при която проникването на лекарството в слабо кръвоснабдената кост на мястото на възпалението е трудно. Тези лекарства са способни да създадат висока концентрация на лекарството в костната тъкан за дълго време (до 2 седмици) без нежелания страничен ефект на системното лекарство върху целия организъм. Към днешна дата най-разпространените носители на антибиотици с доказана ефективност са небиоразградимите (PMMA цимент и Septopal) и биоразградимите (gentacicol, kolapan, натрошена алогенна спонгиозна кост, Osteoset) импланти. Тези лекарства са приблизително еднакви по отношение на антимикробната активност. Основното предимство на биоразградимите импланти е липсата на необходимост от отстраняване на антибиотичните носители след завършване на освобождаването на лекарствата.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]