Лечение на остеомиелит

При всички пациенти с остеомиелит лечението се основава на принципите на активно хирургично лечение на гнойни рани и съчетава консервативни и хирургични мерки.

Идеалната възможност за лечение е цялостен подход с участието на специалисти по химиотерапия, травматология, гнойни операции, пластични хирурзи и, ако е необходимо, други медицински консултанти.

Многосеметровото интензивно лечение се извършва изцяло при пациенти с общи прояви на възпаление - сепсис и продължителни рани. Той включва следните области: инфузия, детоксикация и антибактериална хемодинамика, дихателна и хранителна подкрепа; имунотерапия; предотвратяване на дълбока венозна тромбоза и образуване на стресови язви на стомашно-чревния тракт (препоръки на RAAS, 2004).

Хирургично лечение на остеомиелит

В момента оперативното лечение на остеомиелит се основава на няколко основни общоприети принципа:

• радикално хирургично лечение;
• стабилна остеосинтеза;
• подмяна на костните кухини с добре съдови тъкани;
• осигурявайки пълна замяна на дефекти на меките тъкани. Хирургично лечение на гноен фокус. Целта му е да се премахне
• нежизнеспособни и инфектирани тъкани, включително некротични костни сайтове. Костната обработка се извършва до появата на кървене от костите (симптом на "кървава роса"). Некротизираният сегмент от костта може лесно да бъде открит, но е необходимо голямо умение за идентифициране на нежизнеспособни кости и инфектирани материали в медуларния канал. По време на първото и всички последващи лечения, повторете биопсия за засаждане и цитологична оценка.

В зависимост от клиничната картина и резултатите от изследването се извършват различни видове хирургично лечение на гнойното некротично фокусиране. Те включват:

• секвестиктомия - операция, при която се извършва изрязването на фистулата заедно със свободното секвестиране, разположено в тях;
• секвестрилектоктомия - отстраняване на костни секвесери с резекция на променени костни стени;
• трепаниране на дълга кост с секрестралекректомия - осигурява оптимален достъп до секвесери, разположени в медуларния канал; извършват с мозаечни увреждания на костта, особено с хематогенен остеомиелит;
• остеопластично трепаниране на дълга кост със севестрелектомия и възстановяване на медуларния канал - е показано за вътрешносеселно място на гноен некротичен фокус;
• резекция на костите - маргиналната резекция се извършва с незначително разрушаване на костната тъкан; край и сегмент - когато дългите кости са повредени повече от половината от обиколката им или когато се комбинират остеомиелит и фалшива връзка.

Дори когато всички некротични тъкани са адекватно отстранени, останалите тъкани трябва да се считат за заразени. Основната хирургическа интервенция - секстралекттектомия - може да бъде призната като условна радикална операция. За да се подобри ефективността на хирургично лечение, използвайки физични методи на заздравяване на лечение, като пулсиращи реактивни разтвори антисептици и антибиотици, прахосмукачка, нискочестотна ултразвуково третиране чрез разтвори на антибиотици и протеолитични ензими.

Хирургията за остеомиелит обикновено завършва с дренаж на раната, костната кухина и костния мозъчен канал с перфорирани тръби. Необходимостта от адекватно дренаж на постоперативни рани възниква, преди всичко, когато те са затворени. Дренажът като независим метод без радикална хирургична интервенция не е решаващ за лечението на остеомиелит. Ако няма равновесие в радикалния характер на хирургичното лечение, препоръчително е да се постави тампона на раната.

Успехът на операцията зависи от локално лечение, което има за цел да се предотврати повторно заразяване на повърхността на раната силно устойчиви болничните щамове на микроорганизми. За тази цел се използва водоразтворим антисептично мазилна основа (Levosin, 10% маз mafenidom, hinifuril, 1% мехлем yodopironovaya и антисептици - yodopiron 1% разтвор, 0.01% miramistina разтвор dioksidina 1% разтвор).

След операция пациент на остеомиелит е предписал леглото за почивка и повишена позиция на крайниците за 2 седмици. Непосредствено след операцията се предписва антикоагулантно лечение (хепарин натрий, фрактипарин, клекан), което продължава 7-14 дни. След това лечението се продължава с помощта на деагреганти. Ако е необходимо, антибиотиците се предписват до 6 седмици след последното хирургично лечение. По време на лечението, антибиотичната терапия може да се промени в зависимост от резултатите от културите и други клинични данни. След операцията се извършва ежемесечна радиологична проверка за оценка на образуването на костни регенерации и сливане на фрактури.

Методи за имобилизиране

Лечението на пациенти с персистиращ, трудно лесен за лечение хроничен остеомиелит при наличие на неразрушителни и тъканни дефекти винаги е представлявало сложен проблем за клиницистите. Външната остеосинтеза е най-сигурният и универсален начин за фиксиране при лечението на пациенти с тази форма на заболяването. При хематогенен остеомиелит е препоръчително да се носят различни ортези за дълго време с последващи операции за спестяване.

Външна остеосинтеза

Външният фиксиране при замяната на сегментни костни дефекти в остеомиелит - продължение на метода на дозиран perosseous компресионно разсейване остеосинтеза, предложените GA Илизаров за замяната на сегментните дефекти на дългите кости. Този метод се основава на принципа на разсейване остеогенеза, което води до възпроизвеждането на собствените си кости с възстановяването на неговата анатомия и функция. Васкуларизирани костна присадка е образувана от половин затворен subperiosteal остеотомия дългата оцеляване костни фрагменти, последвано от постепенно разтягане за запълване на костен дефект. Доставянето на кръвта на остеотомен фрагмент се запазва благодарение на периоста и меките тъкани по вида на трансплантацията върху постоянна стебло за хранене. В ранния постоперативен период несвободната васкуларизирана костна присадка се дозира (1 mm / ден) в дефект на дълъг кост. В неусложнена разсейване по време на процеса на получената диастаза образуван между костните фрагменти на костта регенерира пълно повтаря в разрез неговата форма на анатомичната дълга кост в областта на остеотомия с последващо образуване на кората и медуларен канала. Трябва да се отбележи, че по време на остеотомия проксимално metaepiphysis osteotomised фрагмент в кръвоснабдяването на по-голямата част от случаите, участващи и аа. Nutriciae.

Този метод за замяна на дефекта на дългите кости се различава от всички други теми, тъй като не изисква използването на трансплантации, чужди тела и каквито и да е сложни клапи. Дефектът на меките тъкани постепенно се заменя от околните тъкани, обграждащи раната, раната се затваря в близост до кожата и костният дефект се напълва с костна регенерация. В същото време остава добро кръвоснабдяване и инервация на тъканите, което допринася за тяхната устойчивост към гнойни инфекции. В 96% от случаите на лечение на посттравматичен остеомиелит на дълги кости този вид реконструктивни операции позволява да се постигне възстановяване на анатомичната и функционална цялост на засегнатия крайник.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Замяна на дефекти на меките тъкани

Адекватното затваряне на дефекти на меките тъкани около костите е необходимо условие за лечението на остеомиелит. За големи наранявания и дефекти на меките тъкани, ако е възможно, раната се затваря с локални тъкани. Съществуват следните методи на пластмаси:

• свободна кожна присадка;
• капак на временния футболен крак (италиански начин);
• мигриращ клапан на Филатов;
• клапа на постоянно захранващ съдов педиклел.

Малки дефекти на меките тъкани могат да се затварят с капаче с разделена кожа. Този метод е прост, пластмасов и надежден. В същото време тя има някои недостатъци: поради липсата на собствените си лепенки за доставка на кръв в далечния период видях развитието на съединителната тъкан с образуване на обидчив груби белези, които често язва. Епидермален трансплантация не е специално трябва да се направи, за да роди кости, мускули и сухожилия голи, тъй като поради последващо свиване и упоритост присадката може да се случи груби вторичен функционално разстройство като скованост и контрактури.

Пълният кожен дермален клапан няма споменатите недостатъци на епидермалното клапи. Той е по-устойчив на травма и по-мобилен. Но значителният недостатък на тази клапа е много по-малката способност да се присажда поради дебелината. Много рядко се правят клапи на корена, взети заедно с подкожна мастна тъкан, така че широкото им приложение трябва да се счита за неоправдано.

Пластмасови навита Филатов стебло има редица недостатъци: дължината на етапите на миграцията, принуден позиция на пациента, намаляване на еластичността на кожата на стъблото, прекратяване на отделителната функция на кожата, намаляване на скоростта на кръвния поток в стъблото с развитието на своята исхемия. В случая на пластмаси с дръжка на лоста, клапата, взета на разстояние, трябва да направи няколко "стъпки" преди да стигне до местоназначението си. Образуването на големи стъбла не е напълно желателно в ранна възраст, тъй като грубите белези остават в открити пространства. Понастоящем този метод практически не се използва за замяна на дефекти на меките тъкани.

При наличието на дефекти в дълбоки меки тъкани или на дефектна обвивка на меки тъкани локалните мускулно-скелетни или мускулни клапи могат да бъдат прехвърлени към дефекта при постоянно захранване от съседни области. В зависимост от местоположението на лезията, използвайте различни мускули: mm. Грацилния, bicepsfemoris, тензорни фасции latae, rectusfemoris, Vastus medialis, Vastus lateralis, храносмилателната система, подбедрицата, разгъватели дигиторум Longus.

Този метод не е осъществим в зоните, свободни от желета, особено в дисталната част на гърба и крака. В подобни ситуации, методът на трансдермамиопластика е използван при временно хранене. Негативната страна на тази тактика е дългата принудителна позиция и ограничаването на движенията на пациента до изцелението на прехвърлената клапа. Мускулестият клапан на хранещото крака изпълнява функция за източване, предотвратява натрупването на ексудати на раната в костната кухина и в крайна сметка елиминирането на гнойната кухина.

В момента, подмяна на меки кожни дефекти по време на остеомиелит на дългите кости често се използва лепенки с аксиален тип на притока на кръв в резултат на тяхната устойчивост към инфекции. Смята се, че дължината на клапата не трябва да надвишава ширината му от повече от три пъти; с изключение на задкрилките, които се простират през дръжката хранене големи съдове, в която капакът може да бъде дълъг и тесен. Те са подходящи за двете свободни пластмаси, пластмаси и за рани по доставка съдова краче на. Те включват: torokodorsalny musculocutaneous клапа (с движещи AV thorocodorsalis), лопатката кожата фасциално клапа (AV circumflexa лопатка), latissimus гръбен клапа (AV thorocodorsalis), ингвинална кожата фасциално клапа (AV epigastrica ниско), дерматология и safenny фасциално клапа (AV saphenus), радиалната клапата от предната повърхност на предмишницата с септални съдове (AV radialis), рамото страничен капак (AV collaterialis раменната кост заден).

Свободната васкуларизирана клапа е подходяща за незабавно затваряне на голи кости, сухожилия и нерви. Благодарение на доброто кръвоснабдяване на клапата, локалният инфекциозен процес бързо се потиска. В допълнение, клапата на васкуларизираната тъкан е по-малко податлива на склероза, е по-еластична и е подходяща за затваряне на големи дефекти в областта на ставите.

Трансплантацията на безплатни присадки с помощта на микроваскуларна технология се използва само в специализирани болници, където има подходящо оборудване и квалифицирани специалисти. Според повечето автори, ние не трябва да забравяме, че микрохирургическо пластмаса - е сложна, дълга и отнема изключително много време на работа, свързана с по-голям риск от исхемична некроза на клапата, в резултат на тромбоза microanastomosis. Използването на капаче на островчета винаги е за предпочитане пред пластмасата на свободното капаче, тъй като няма нужда от наслояване на съдови анастомози. Следователно, по-голямата част от хирурзите използват безплатно присаждане само в случаите, когато използването на по-прости методи не е възможно.

Пластичност на костните дефекти

Адекватното хирургично лечение може да остави голям дефект в костта, наречен "мъртва кръпка". Липсата на кръвоснабдяване създава условия за последващо развитие на инфекцията. Лечението в присъствието на мъртво място, образувано след лечението, е насочено към спиране на възпалението и поддържане на целостта на засегнатия сегмент. Целта на лечението е да се замени мъртвата кост и тъканта с белези с добре кръвни. Свободната неоваскуларизирана костна пластмаса за лечение на остеомиелит е противопоказана. При пресаждането на периотема трябва да се има предвид, че само неговият най-дълбок, т.нар. Кабилен или остеогенен слой непосредствено до костта има костно-образуващи свойства. Лесно е да се отдели този слой само при деца; при възрастни тя е тясно свързана с костта и не може да бъде отлепена. Ето защо, когато се прави персистентна трансплантация при възрастен субект, става грешка просто да се отдели с нож, тъй като само повърхностният слой попада в подготовката.

Локалните меки тъканни пластини на хранения крак или хлабави клапи отдавна се използват за запълване на задния край. За разлика от кожните фасети и мускулните клапи, броят на съдовите присадки, използвани днес, е много по-малък. Обикновено се формират от перонеалните или илеалните кости. Безплатна трансплантация кръвоснабдена присаждане на кост от гребена на хълбочната върху повърхността на обвивката на корпусите на Илион, проведени за първи път Джордж. Teylar и др. През 1975 г. Използването на свободен васкуларизиран илиачен гребен фрагмент е технически лесно, отколкото използването на fibular трансплантация, но затваряне донор легло може да бъде придружено от развитието на голям брой усложнения като ингвинална херния, хематом и lymphorrhea. Микроваскуларни заявка присадки ребра, радиални и метатарзалните кости, острието е ограничено поради недостатъчна размер за трансфер и лошо качество на костите, включване достъпност в клапа кожата и мускулите и усложнения от мястото на донор.

Първо хирургично лечение на хронични остеомиелит бедрена използвайки свободен клапа васкуларизирани трансплантация оментум с тампонада оглед се провежда в 1976 японски микрохирургия osteomyelitic кухини на жлеза фигуративен експресионни авторите има отлични пластмасови свойства и е vaskulyarizatorom мъртва зона. "

В изключителни случаи, когато други методи не дават положителен резултат, се използва свободна пластична хирургия на костни дефекти с васкуларизирани клапи, използващи микроваскуларна техника.

Биоимплантанти при лечение на хроничен остеомиелит

От 1893 г., когато Г. Драйсман пръв публикува своите материали за замяната на костните кухини с гипс с 5% карбонова киселина, изглежда, че много от предложенията запълват кухините с различни пълнежи. В същото време голям брой конфискации на тюлени и рецидиви на остеомиелит предизвикаха преразглеждане на възгледите за използването на този метод. Известно е, че методът за пълнене на костните кухини е патогенно неразумен и неефективен и с въвеждането на мускулна пластика загуби значението си.

Въпреки това, идеята за създаване на универсален, лесен за използване и нехирургичен материал, близък до структурата на костната тъкан, остава съблазнителен. Нови перспективи в решаването на проблема с подмяна на остатъчната костната кухина след радикална хирургия отваря хигиенизиращи чрез използване на съвременни биоразградими biocomposite материали. Такива импланти служат като скелет, предназначен за кълняемост в областта на дефекта на първичните съдове и остеобласти от костното легло. Остеокондукторите постепенно се подлагат на биологично разграждане и се заменят с новообразувана кост. Представителят на този клас лекарства - лекарството "Collapan" - се състои от хидроксиапатит, колаген и различни имобилизирани антимикробни агенти. Експериментални изследвания са доказали, че повърхностно-имплантира в гранули кост кухина "Kollapan" впоследствие формира пълен костна тъкан без образуването между зърната и костен трабекулите съединителната слоеве на. Имобилизирането на антибактериални средства върху гранулите на хидроксиапатит насърчава потискането на инфекцията. В Съединените щати, официално разрешени за клинична употреба, са унищожени алогенни гъбести кости и калциев сулфат - "Osteoset". В допълнение, беше отбелязано, че значителен потенциал за клинична употреба имат повече от лекарството две - гъба колаген и полилактид-полигликолид (PLA-PGA).

[8], [9], [10]

Избор на метод за лечение на остеомиелит

Методът за лечение на остеомиелит е избран в зависимост от вида на заболяването. При медуларен остеомиелит (тип I), пълно премахване на заразеното съдържание на медуларния канал изисква кортикотомия или трепанизация на костта като "окончателна резекция".

Редица автори вярват, че с медуларния остеомиелит модификацията на метода на Veer (1892) - костно-пластично трепане на дългата кост се превръща в операция на избор. Тази операция позволява да се осигури широк достъп до фокуса на лезията и да се извърши пълна секреторна некректомия, за да се възстанови проходимостта на медуларния канал. Такава намеса се смята за пластична, защото в резултат на това не се образуват дефекти в тъканите и не се компрометира целостта на костта.

При лечението на кухините на хроничния остеомиелит на костите на бедрената кост и на пищяла ние предложихме нова модификация на трепанацията на костната пластика - операцията "чанта". Същността на метода е, че от стената на дълга кост се образува васкуларизирана "костна клапа" на подхлъзващ мека тъкан. В същото време на бедрената кост се създава мускулно-мускулесто-костната клапа и на пищяла е кожната кост. За тази цел се прави надлъжна остеотомия с дължина 15-30 см над лезията с помощта на електрически триони. Едната стена се разрязва напълно, а противоположната - с 2/3 от дебелината. Краищата на рязане на триона се простират в напречна посока с 1-1.5 см. Остеотомията се получава под формата на буквата "С". В костното рязане поставете няколко остеотома, които като лостове изтласкват костната част отстрани - отваря широкия достъп до медния канал или в костната кухина. Костта в същото време прилича на отворен килим. Сектеринтектомията се извършва преди появата на симптома на "кървава роса" със задължителна биопсия за бактериологични и морфологични изследвания. Когато медуларният канал е заличен от фрезова машина, той се издълбава, докато се възстанови проходимостта (Фигура 36-3). Достъп до бедрената кост - по външната и предната външна повърхност на бедрото до пищяла - по предната повърхност на гърба. Това води до по-малко травматично дъгообразно разреждане на кожата над лезията. Мускулите се ексфолират, но не пресичат.

Опасността от нарушаване на кръвообращението в костите изисква внимателно лечение на периотема. Следователно, последният се дисектира с скалпел по протежение на перспективната остеотомична линия, без да се отстранява костта. За да се отцеди медуларният канал над и под костилката, два проби с диаметър от 3-4 mm се пробиват с електрическа бормашина. Чрез тях преминава през перфорирана тръба, чиито краища се отвеждат към кожата чрез отделни разрязвания. В зависимост от клиничната ситуация дренажна тръба в кухината на костния мозък може да бъде 2-4 седмици .. Тогава кръвоснабдена клапа меките тъкани и костите се връщат към първоначалното си положение - "торба" е затворен. Закрепването на клапана се осигурява чрез шиене на меки тъкани.

На бедрото, меките тъкани се отцеждат през втора през перфорирана тръба, която с благоприятно движение се отстранява 2-3 дни след операцията. В случаите на изразен възпалителен процес и в случай на съмнение в радикалната природа на хирургичното лечение, раната се темперира. Раната е затворена отложена (7-10 дни) след повтарящо се хирургично лечение. Конците се отстраняват на 10-14-ия ден. Тази операция ни позволява да извършим пълноценна секстралектомия и да възстановим медуларния канал, без да създаваме дефект в здравите тъкани. След операцията антибактериалното лечение е задължително. В зависимост от клиничната ситуация продължителността му е 2-4 седмици.

Въвеждането на вътрешни петна, като се има предвид простото техническо изпълнение, също може да има право да съществува като алтернатива на сложни и травматични методи, дори да дава по-добри резултати.

При повърхностен остеомиелит (тип II) основният акцент е върху затварянето на меките тъкани след хирургично лечение. В зависимост от местоположението и степента на дефекта, това може да се направи, като се използват локални тъкани или се изисква трансплантация на меки тъкани. При хроничен остеомиелит, използването на мускулни присадки е по-показателно, тъй като те са по-устойчиви на гнойни инфекции. Лечението на повърхностния остеомиелит изисква значителен опит при сложно движение на меките тъкани. Исхемичната мека тъкан се изрязва и изложената костна повърхност се отстранява с допирателна (декортикация), докато се появи симптом на "кървава роса". Пластмасата с клапа на крака или свободно преместена клапа се изпълнява едновременно или като забавена операция.

Локализираният (ограничен) остеомиелит (тип III) съчетава характеристиките на предишните два вида - кортикална секреция с възпалителен процес в медуларната кухина. Повечето лезии с ограничен остеомиелит са посттравматични. Хирургичното лечение на този тип остеомиелит обикновено включва секрестралектомия, медуларна декомпресия, изрязване на тъкан от белег и декортикация на повърхността. Превантивно фиксиране е необходимо в случай на опасност от фрактури след обширна костна обработка.

Мускулната пластмаса играе важна роля при лечението на тази форма на остеомиелит заедно с хирургичното лечение и антибактериалната терапия. Многобройни клинични проучвания са доказали ефективността на локалните мускулни клапи при храненето на съдовия педиклел и трансплантацията на тъканни комплекси, като се използват микроваскуларни техники за заместване на костните кухини при остеомиелит. Решаващите условия за успешна пластична хирургия са радикалното хирургично лечение и правилният избор на клапата, чиято големина би позволила да се замени костната кухина без да се образува "мъртво" пространство. При лечението на хронично рецидивиращ остеомиелит на крайниците, особено в процеса на локализация в дисталната метафиза с тежка процес Rubtsov в меките тъкани, да продължат да използват по-голяма обвивка на червата. С голяма устойчивост към гнойни инфекции и пластичност, клапи от големия епиполон могат да запълнят големи неправилно оформени костни кухини, където местната кожна и мускулна пластмаса не може да бъде приложена. Възпиращата способност за използване на голям оемюм може да бъде развитието на различни усложнения в донорната зона - коремна болка, херния и увреждане на коремните органи.

Дифузният остеомиелит (тип IV) съчетава характеристиките на предишните три вида с участието на целия костен сегмент и костния мозък в възпалителния процес. Всички инфектирани фрактури се отнасят до този тип остеомиелит. Дифузният остеомиелит се характеризира по-често със сегментни костни лезии. Костите в този тип са биомеханично нестабилни преди и след хирургично лечение. Рискът от усложнения от раната и костите значително се увеличава (не-растеж и патологични фрактури). Методите, използвани при лечението на дифузен остеомиелит, се допълват от задължително фиксиране на крайника преди или след хирургично лечение. В изключително тежки случаи е показана ампутация.

Стандартното хирургично лечение на остеомиелит не е осъществимо във всички случаи и някои пациенти се подлагат на консервативно лечение или ампутация. Използването през последните години на методи за трансплантация на клапи за кръвоснабдяване, въвеждане на устройства за външно фиксиране, използване на контролирано постепенно разсейване според G.A. Илизаров, използването на съвременни импланти за запълване на костните кухини и адекватно антибиотично лечение създава условия за по-пълно хирургично лечение. Това доведе до значително подобрение на резултатите от лечението в повече от 90% от наблюденията.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Антибактериално лечение на остеомиелит

Задължителен компонент на комплексното лечение на остеомиелит в продължение на повече от 60 години остава антибактериалното лечение. Антибиотично лечение на остеомиелит, която по своята същност е причинно-следствена се избира на базата на редица фактори - вида на патоген, неговата чувствителност към лекарството, лекарството и характеристиките на тялото на пациент. Антибиотично лечение се извършва във всички случаи на широк спектър лекарства, като се вземат предвид видовия състав (аеробно, анаеробни) и микрофлора чувствителността. В допълнение, по-голямата част от днешните водещи експерти смятат, че хроничен остеомиелит на употребата на антибиотици не е ефективен не-хирургично лечение. Заразен, лишени от доставка на фрагменти костни налични кръв и ефектите на лекарства са идеални размножаване на патогенни организми. В същото време в серума концентрацията на лекарства понякога може да достигне нива, които не са безопасни за пациента. Продължително запазване на гноен фокус, безразборна употреба на антимикробни средства неизбежно води до избора на болница за медико osteomyelitic флора, устойчиви на които обикновено се използват групи антибиотици, развитието на дисбактериоза и гъбични инфекции до неговото обобщение. Проучванията показват, че при пациенти с хроничен остеомиелит на нарушения на имунитета не казва защо имунните лекарства (с интерферон алфа-2, имуноглобулини) се предписва само на пациенти с септични прояви.

В идеалния случай, използването на антибактериални лекарства трябва да се основава на резултатите от бактериологично изследване на почистващи кост получена чрез биопсия или по време на хирургично лечение. При пациенти с остеомиелит fistulous форма в отсъствието на изразено процес гноен прояви и интоксикация без хирургична терапия лечение антибиотик е неподходящо поведение. Въпреки това, ако е налице спешна клинична ситуация (открити фрактури с богат нараняване на меките тъкани, остър хематогенен остеомиелит), антибактериално лечение не трябва да се отложи, докато чака данните за биопсия. В такива случаи, избран емпирично на базата на лекарството, което локализацията и степента на тежест на инфекцията, която микроорганизми като бактерии показателно, което най-вероятно тяхната чувствителност към антимикробни агенти. Като се вземат предвид данните на активност срещу основни патогени на хирургични инфекции, Organotropona и безопасност на антибиотици, в момента, заедно с традиционни средства (. Карбеницилин, гентамицин, линкомицин, и т.н.), назначава нова група - флуорохинолони, карбапенеми и гликопептиди.

Добри перспективи с усложнени курс на остеомиелит се появиха с въвеждането в клиничната практика на лекарства от групата на флуорохинолоните, тъй като те имат добра Organotropona на костите и меките тъкани. Оралното лечение с флуорохинолони при грам-отрицателни инфекции се използва широко при възрастни пациенти с остеомиелит. Флуорохинолоните могат успешно да извършват дълги курсове на поетапна терапия (интравенозно-навътре). Прилагане на II поколение флуорохинолони (пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) в хроничен остеомиелит е по-малко ефективно, тъй като тези лекарства имат ниска активност срещу стрептококи, и анаероби enterokokkokov. Поколение III хинолони (левофлоксацин, гатифлоксацин) активни срещу стрептококи, но има минимален ефект върху анаероби.

В момента тя е с дългогодишен опит в използването на цефалоспорини при лечение на пациенти с остри и хронични остеомиелит. Повечето изследователи предпочитат цефтриаксон - III цефалоспорини поколение, стабилна на бета-лактамази, широк спектър на действие, по Грам-положителни и Грам-отрицателни аеробни и някои анаеробни бактерии. Ceftriaxone предимство пред други бета-лактамни антибиотици - дълъг полуживот (около 8 часа), която позволява еднократно приложение през деня да запази своята антимикробна концентрация. Сред наличните лекарства за лечение на остеомиелит и обширна гноен увреждане на меките тъкани в откриване анаеробни раната асоциации и аеробни микроорганизми използват ефективно цефалоспорини III (цефотаксим, цефтриаксон) и IV (цефепимо) поколения, карбапенеми (имипенем + циластатин) и в комбинация с клиндамицин нетилмицин, ципрофлоксацин или Dioxydinum.

Въведение в клиничната практика за получаване на оксазолидинон група - Линезолид, антибиотик за перорално и интравенозно приложение, разширява възможностите за лечение на пациенти с остеомиелит, причинени от високо резистентни щамове на грам-положителни, включително метицилин-резистентни стафилококи. Добро проникване на линезолид в костната тъкан, активност спрямо ванкомицин-резистентни ентерококи поставя лекарството на първо място в лечението на пациенти с остеомиелит на различна локализация и произход, с инфекция след протезни ставите.

Въпреки че оптималното време за антибиотична терапия за остеомиелит не е определено до момента, повечето специалисти използват лекарства в продължение на 4-6 седмици. Това се дължи на факта, че след 4 седмици след хирургичното лечение се извършва реваскуларизация на костната тъкан. Трябва обаче да се отбележи, че неуспехите не зависят от продължителността на антибиотичното лечение, а са свързани предимно с появата на резистентни щамове или с неадекватно хирургично лечение. В някои случаи, когато хирургичното лечение не е осъществимо, например в случай на инфекция около ортопедични импланти, се провеждат по-дълги курсове за потискане на антибиотичната терапия. Идеалните лекарства за това трябва да имат добра биоакумулация, да имат ниска токсичност и да имат добри органотропни свойства за костната тъкан. За тази цел, използвайте рифампицин в комбинация с други антибиотици, фузидинова киселина, офлоксацин, ко-тримоксазол. Потискащото лечение се извършва до 6 месеца. Ако възникне рецидив след прекратяване на терапията, започва нов дългосрочен инхибиторен режим на лечение с антибиотици.

Понастоящем се елиминира интраартериалното и ендолифматичното прилагане на антибиотици за остеомиелит. Има тенденция да се увеличава използването на дозирани форми за орално и локално приложение. Въз основа на резултатите от много клинични проучвания е доказано, че ефикасността при клиндамицин, рифампин, ко-тримоксазол и флуорохинолони е висока. Така че клиндамицинът, който е активен срещу повечето грам-положителни бактерии, се използва вътре след първоначално (1-2 седмично) интравенозно лечение.

За да се предотврати развитието на гъбични инфекции, заедно с антибактериални лекарства във всеки случай предпише нистатин, кетоконазол или флуконазол. За да се поддържа нормална чревна екология необходимо комплекс на включване монокомпонентен лечение (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), многокомпонентен (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) и комбинираните (bifidumbakterin форте bifiliz) пробиотици.

Успехът на лечението за остеомиелит до голяма степен зависи от локалната антибиотична терапия, насочена към предотвратяване на повторната поява на повърхността на раната с високо устойчиви болнични щамове на микроорганизми. За тези цели през последните години успешно се използва:

• антисептичен мехлем на водоразтворима база - Levosin, 10% маз mafenidom, 5% dioksidinovuyu мехлем dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% мехлем (маз повидон-йод) и мехлеми protogentin лавандула;
• антисептици - 1% разтвор на йодпирон (повидон-йод), 0.01% разтвор на мистин, 1% разтвор на диоксид, 0.2% разтвор на полихексанид;
• пенещи аерозоли - аминотризол, диоксизол;
• покрития за рани: гентацил, алгипор, алгимаф.

Лечение на пациенти с остеомиелит налага не само на използването на нови антимикробни лекарства, но също така и алтернативни начини за тяхното прилагане. Той обещава да използва различни биоимплантати, за да доставя антибиотици директно на костите. В зависимост от клиничната ситуация, формулировки със забавено освобождаване могат да бъдат използвани като алтернатива на системна терапия с антибиотици и като допълнение към него. Bioimplants имат предимства пред системния антибиотична терапия, в която проникването на лекарството е трудно в слабо перфузия кост в възпаление. Тези лекарства за дълго време (до 2 седмици), способен да създаде висока концентрация на лекарството в костната тъкан, без нежелано системно страничен ефект на лекарството върху целия организъм. Към днешна дата най-честите носители с доказана ефикасност на антибиотици считат небиоразградими (РММА цимент и "септопал") и биоразградими (gentatsikol, CollapAn, смлени алогенна пореста кост "Osteoset") импланти. За антимикробната активност тези лекарства са приблизително еднакви. Основното предимство на биоразградими импланти не е необходимо да се премахне антибиотика носител след завършен набор от лекарства.

[18], [19], [20], [21], [22],