Общ подход към изследването на пациента

Положението е добре известно: лекарят може да излекува понякога, да облекчава по-често страданията и да удължава живота си, но винаги трябва да утешава пациента, особено ако заболяването е нелечимо.

Разбирането на природата на патологичния процес (например, инфекциозни и възпалителни, автоимунни неопластични и др ...), Причините за болестта (ако е възможно), морфологични промени в органи, степента на намаляване на техните функции - всичко това е включено в понятието "признаване на заболяването" и е тясно се свързва с внимателно проведен преглед на пациента.

Съществуващите подходи към изследването на пациента имат за цел да развият умение за лекаря до определена последователност и особено пълнота в изследването на пациентите. Те се основават на принципи от общото до конкретното, от по-повърхностното до по-дълбокото, от по-прости до по-сложни.

Общо изследване на пациента

Така че, е общ преглед на пациента, което включва определяне на височината, тялото масовото съзнание, изражения на лицето, конституция, телесната температура, състояние на пациента; частно - изследване на отделните системи и органи. Последователността включва изследване на пациента, тъй като кожата и лигавиците, след подкожна мазнина, лимфни възли и опорно-двигателния апарат (стави, кости, мускули), и след това да провери дихателната система, кръвоносната, храносмилателната, Хепато, пикочните, ендокринната, нервни, сетивни органи. В допълнение, всеки орган или система се изследва в определена последователност: като лимфни възли разгледани от тилната, след това изглежда подчелюстната, цервикален, надключична, аксиларна, лакътя и накрая ингвинална; дихателната система - от носните проходи, синуси, ларинкса на бронхите и белите дробове; храносмилателната система - от устата (включително език, зъби), сливиците на хранопровода, стомаха, тънките черва, дебелото черво, включително ректума.

При изследването всяка система първо лекар използва проста физични методи - за задаване на въпроси, инспекция, а след това по-сложна - чувството (палпация), ударни (перкусии), слушане (преслушване). Разбира се, простотата и сложността на изследователските методи са много относителни. Въпреки това, с оглед на това в списъка, лекарят няма да забравя проучване дъх попитам, например, кървене от носа, както и разследването на храносмилателната система се идентифицира затруднено преглъщане или храна преминава през хранопровода (твърд и течен) и м. П.

Значението на тези методи и признаците на заболяването, които се откриват с тяхна помощ, могат да бъдат различни. По-често при пациенти с хронични заболявания е възможно болестта да се разпознае още при разпит и изучаване на извлеченията от предишни случаи. Въпреки това, често е от решаващо значение да се направи преглед на пациента с помощта на физически, както и лабораторни и / или инструментални методи, използвани в момента.

На практика, лекар поемането на конкретни клинични симптоми, синдроми и заболявания като цяло се случва понякога в самото начало на запознаване с пациента в изследването на историята от момента на намирането на оплакванията, а в някои случаи, на пръв поглед на пациента: например, в белодробен оток или тежка деформация на гръбначния стълб в резултат на nkiloziruyuschego спондилит на характерни такива пациенти поза "молител" ( болест на Бехтерев ). Но често само със специален преразглеждане във връзка с предложение на всяка болест не може да открие някои симптоми и значително по-близо до правилната диагноза. В това отношение, от особено значение са симптоми, които са станали достъпни за откриване на поне тяхното постепенно покачване само на определен етап на динамично наблюдение на пациента, например, забавено начало на жълтеница (остър хепатит), увеличен далак и диастоличното шум на аортата (с инфекциозен ендокардит ) , Разбираемо е, че такъв симптом, докато пръстите като палки (пръстите Хипократ) може да се образува при наблюдението на пациента за дълго време, а след това, в коя точка на лекаря ще забележите тази характеристика не зависи толкова много от способността на лекаря визуално да се прецени формата на пръстите, за това дали той обръща внимание на формата на пръстите, т.е.. Д., дали той търси точно този симптом.

Както изтъкна неизпълненият терапевти-кардиолог на модерността П. Уайт, "човек не може да бъде сигурен в отсъствието на симптоми и признаци, освен ако те не са конкретно идентифицирани и търсени".

Обективното изследване се променя във връзка с получените данни и възникналите предположения. Така че, ако един млад човек откриването устойчива хипертония, а след това не забравяйте да се измери кръвното Ви налягане не само на двете си ръце, но също така и на краката си (което обикновено не може да се направи с нормално кръвно налягане). Ако наличието на хемоптиза и белодробни инфилтрати има предположение на белодробни съдове, е необходимо да се измери дължината на окръжността на всеки един от барабаните, за да се избегне дълбоко тромбофлебит, като причина за тромбоемболизъм.

Естествено, за да се направи рационално диагностично изследване, лекарят трябва да има достатъчно подробно познание, получено от литература и опит. По същество, без значение какъв е симптомът, са възможни няколко възможни предположения за причината и механизма на неговото възникване. Систематичен преглед на органи и системи, за да се получи нови важни факти (понякога неочаквано лекар) позволяват да се уточни диагностика идея, но е много важно да се поддържа постоянно обективност, безпристрастност мнения, готовност за възприемане и оценка на нови факти и симптоми в сравнение с вече са идентифицирани.

Допълнителни методи за изследване на пациента

В хода на диагностиката пациентът обикновено се планира да бъде изследван с помощта на лабораторни и инструментални методи, като се вземат предвид данните от предишното проучване, въпреки че не трябва да се използва (особено при съмнителни случаи) да се разчита на установените по-рано диагнози.

В същото време, уважаващото отношение към мнението на колегите, които в миналото са контролирали пациента или участвали в неговата проверка, е незаменимо етично правило. Във всички неудобни или неясни случаи не бива да се пренебрегва получаването на допълнителни съвети, консултации, включително под формата на съвместно обсъждане при консултация.

Днес все по-често се наблюдават сериозни патологични промени при хора, които се чувстват здрави или се консултират с лекар за други медицински проблеми. Това може да бъде идентифицирано чрез използване на допълнителни методи.

По този начин, когато насрочения рентгенова периферна инфилтрация (тумор?) В белия дроб може да бъде открит в лабораторната изследването - протеинурия, microhematuria, в (Латентен гломерулонефрит?) Цялостния анализ на кръвта - (? Лимфатична левкемия) с hyperskeocytosis лимфоцитоза. Тези промени могат да настъпят при хора, които смятат, че са здрави, често в такива случаи се изисква спешно лечение (включително хирургично), което понякога може да спаси живота на пациента. Ето защо, в болница или клиничен преглед (т.е.. Д. Превантивен преглед на пациента), в допълнение към използването на физични методи, не забравяйте да използвате така наречения комплекс рутина, допълнителни изследвания (обща кръв и урина, рентгенография на гръден кош, ЕКГ ). Сега тази система за определени категории лица, се допълва от редица други проучвания, включително, например, редовно рентгеново изследване на стомаха и на гастроскопия и така нататък. Д., която има специално значение за ранното откриване на някои заболявания.

При допълнителна инспекция на пациента е необходимо да се вземе предвид спецификата, точността и информативността на използваните методи. Възможно е да има грешки или обективни трудности при получаването на материала, например храчка за бактериологично изследване. Понякога значението на получените данни може да бъде прецизирано само чрез наблюдение (и достатъчно дълго), включително на фона на пробно лечение (диагноза ex juvantibus).

Много рядко има симптоми, които са стриктно патогномонични за определена болест. По-специфични за специфичната патология могат да бъдат някои комбинации от симптоми. По този начин, на дълга се счита за специфична за митрална регургитация систолното роптаят на върха на сърцето, и е станало възможно с чиста митрална стеноза, в който по-рано беше винаги са били разглеждани като проява на съпътстващата клапан недостатъчност.

Най-често лекарят успява да идентифицира почти всички важни прояви на болестта, които ви позволяват да се приближите към диагнозата, но понякога се нуждаете от последния знак ("инсулт"), който дава цялата картина пълнота и яснота. Това може да е знак, като например пол или възраст, или националност на пациента. Например, периодични атаки на корем, придружени от треска в арменски или арабски, могат уверено да разпознаят така наречената периодична болест или средиземноморска треска. При една млада жена симптомите на белодробна хипертония могат да бъдат обяснени само след нейния доклад за дългосрочно използване на контрацептивни лекарства.

В някои случаи характерните признаци на заболяването могат да бъдат открити с помощта на допълнителни, включително инвазивни, методи на изследване. Последното може да бъде свързано с известен риск за пациента и поради това трябва да се извършва само с достатъчно тегло. Това се отнася до ангиографията, чернодробните биопсии, бъбреците, миокарда, информационното съдържание, чието морфологично изследване вече е станало по-високо.

Анализът на всички получени данни дава възможност да се формулира диагноза. Това се нарича главно носологичната форма на заболяването, т.е. Патологията, която има характерна клинична картина и морфологични промени, свързани с определени етиологични фактори. Тъй като повечето заболявания се появяват при екзацербации и ремисии, е показана съответната фаза на заболяването. Формулирана е функционална диагноза. Изолирани в тази нозологична форма са синдроми и усложнения. Когато има медицински усложнения, особено при наличието на т.нар. Големи синдроми ( улцеративно стомашно кървене, хипертония и др.), Те трябва да бъдат отразени в диагнозата.

[1], [2]

Алгортем и правилата на физическото изследване

В резултат на многоетапно диагностичен търсене, и най-важното, опитвайки се да се разбере механизма на откритите клинични признаци и връзката им с фактори вътрешни и околната среда на околната среда на пациента, представи целия комплекс промени система в отговор на тези фактори, по същество съответства на концепцията на болестта, която се дава от водещи клиницисти. Един от най-пълните дефиниции на заболяване принадлежи към EM Tareeva: "Болестта - реакция на променените условия на околната среда, нарушаването на специфични форми на адаптивността на организма. Това е взаимодействието на околната среда и организма с променящата се реактивност и винаги трябва да се има предвид при преценката на причината, произхода на болестта. "

На студентите и лекарите-лекари се препоръчва да използват последователно данните от въпросите, обективното изследване, резултатите от допълнителните методи за изследване, за да оправдаят диагнозата. Тази последователност може да бъде нарушена, ако данните от допълнителното проучване са най-информативни. Трябва да се има предвид възможността от случайно комбиниране на симптоми.

Ето защо е необходимо да се извърши и posindromnoe обосновка и диференциална диагноза, във всеки случай, трябва да се имат предвид фактите, като потвърждава или противоречи на предположението, е възникнала в процеса на разбиране на клинични данни, за да реши какви са симптомите и какво ключ - под въпрос.

Изборът на ключови прояви може да се изрази в графичния дизайн на анамнеза - медицинска история. На диаграмата трябва да представите данни, които вече са били разбрани от лекаря (а не само индивидуални симптоми и синдроми) и които са от съществено значение за оценяване на естеството и хода на заболяването. В същото време човек трябва да се стреми да отрази динамиката на проявленията, т.е. Тяхната еволюция, включително под влияние на лечението. Също така е важно да се вземе предвид времевата скала, като се има предвид хода на заболяването не само от години, но ако е необходимо, месеци и дори дни, като се вземе предвид последната хоспитализация. Най-важните резултати от еднократно изследване на пациента също са показани на графиката: например, ангиография, ултразвук, ендоскопия, тъй като резултатите често са от голямо значение за потвърждаване на диагнозата. По същество, като снимка на клиничната картина, до известна степен, подобна на картината на художника, който трябва да бъде тема, парцел, основната идея на и се използват най-различни артистични медии, включително най-различни цветове, техните нюанси, комбинации, и така нататък. Г.

При мониторинг на пациента се съхранява дневник. Той обикновено обобщава оплакванията и данните от изследванията на органи в същата последователност, както в самата медицинска история. То трябва да отразява предимно динамиката на жалби и промени в органите, като се използват думи като "подобрен", "намалена", "повишена", "се появи", "изчезнали", "улавя" и така нататък. Д., като се избягва, доколкото е възможно Изразът "състояние на предишната", "оплаквания са същите" и така нататък. Н. В дневника могат да бъдат доведени допълнения към историята на заболяването, впечатленията на лекаря за вътрешна картина на болестта, възможните фактори, които влияят върху хода на заболяването и неговите промени, поносимостта на лечението, заключението по отношение на ефективността и страничен ефект на лекарствата.

Едновременно с дневника е желателно да се поддържа температурен лист. На него, в допълнение към температурната крива, определянето обикновено сутрин и вечер телесната температура, да речем червено честотата на пулса, ако е необходимо - дишане, кръвно запис налягане, ежедневно диурезата стойност по отношение на количеството течност, получена на ден, табуретка честота, телесно тегло. В допълнение са представени най-характерните и динамични симптоми на болестта и основните цели. Важно е да се покаже ефектът от основното лечение върху проявите на заболяването.

Според резултатите от престоя на пациента е записано в болница резюме разряд, който трябва да бъде представен на диагнозата, кратка лична история, проверка и преглед на пациента (предимно патологични проявления или важни за данни диференциалната диагноза) се третират, държавни динамика на пациента, препоръки за лечение и профилактика дейности и работен капацитет. Особено важно е да се даде кратко обяснение на диагнозата и индикациите за трудностите при диагностицирането и характеристиките на клиничното наблюдение.

"Диагнозата представляваше някои трудности. Болката в сърцето не беше съвсем типична за ангина пекторис и беше по-скоро като кардиалгия. Въпреки това, наличието на сърдечно-съдови рискови фактори (хипертония, хиперхолестеролемия, пушене, наднормено тегло), позитивен тест велосипед стрес, на добър ефект от лечението с нитрати за мисли за на коронарна болест на сърцето (CHD). Няма признаци на циркулаторна недостатъчност. Пациентът се нуждае от динамично наблюдение с ЕКГ мониторинг с повтарящи се тестове с физическо натоварване, както и артериално налягане, нива на липидите в кръвта. Препоръчва се дългосрочно приемане на антихипертензивни препарати в болницата в дългосрочен план. Пациентът може да работи в специалността си като дизайнер. "

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]