Рак на бъбреците

Ракът на бъбреците е 10-ият най-често срещан злокачествен тумор и е втори по честота след рака на простатата по отношение на темпа на растеж. Честотата на бъбречно-клетъчния рак достига пик на 70-годишна възраст. Мъжете страдат от това заболяване два пъти по-често от жените.

[ 1 ]

Епидемиология

Ракът на бъбреците е най-често срещаното онкологично заболяване на бъбречната тъкан. Туморите на бъбречното легенче и саркомите (тумори на Вилмс) са рядко срещани. Последните засягат само деца, като до 90% от туморите на Вилмс се диагностицират при пациенти под 5-годишна възраст.

Всяка година в света се регистрират 189,1 хиляди нови случая на това заболяване (2,2% сред злокачествените новообразувания при мъжете и 1,5% при жените) и 91,1 хиляди смъртни случая. Средната възраст на заразените е 61,4 години, а на починалите - 66 години.

Преди се е приемало, че ракът на бъбреците произхожда от надбъбречните жлези, така че тази категория неоплазми се е наричала хипернефроми. В момента е прието да се разграничават няколко вида рак на бъбреците. Най-често срещаният (в 70-80% от случаите на рак на бъбреците) е светлоклетъчният (непапиларен) тип тумор (светлоклетъчен RCC). Предполага се, че светлоклетъчният рак на бъбреците възниква от проксималните части на бъбречните каналчета.

Друг типичен вид рак на бъбреците (10-15% от случаите) е папиларният карцином на бъбреците; много папиларни форми на рак на бъбреците се характеризират с относително благоприятен ход. Хромофобните тумори съставляват 5% от раковите заболявания на бъбреците и също се характеризират с добра прогноза. Карциномите на събирателните части на бъбречните каналчета са доста редки (по-малко от 1% от рака на бъбреците) и представляват най-агресивния вид неоплазми в тази локализация.

Бъбречно-клетъчните карциноми представляват приблизително 3% от всички видове рак при възрастни. Честотата на рак на бъбреците се увеличава с приблизително 2,5% годишно. Индивидуалният риск от рак на бъбреците е 0,8-1,4%, в зависимост от пола и наличието на рискови фактори. Увеличението на честотата на рак на бъбреците се дължи поне отчасти на широкото въвеждане на обемни методи за изследване (ултразвукова диагностика, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс), които позволяват откриването на малки, асимптоматични неоплазми. Въпреки това, честотата на напреднали форми на рак на бъбреците също продължава да се увеличава, което показва наличието на „истинско“ увеличение на честотата.

Най-висока честота на рак на бъбреците се наблюдава в Северна Америка и Скандинавия. Рядката поява на рак на бъбреците е типична за Южна Америка, Азия и Африка. Мъжете страдат от рак на бъбреците приблизително два пъти по-често от жените. Пикът на честотата е на възраст 50-70 години; при наследствен характер на патогенезата, ракът на бъбреците може да се появи много по-рано, често при хора под 40-годишна възраст.

В световен мащаб честотата на рак на бъбреците варира между приблизително 2,0 и 12,0 на 100 000 души. Високите нива са типични за развитите страни в Америка и Европа, а ниските - за Азия, включително Япония, Индия и Китай.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини рак на бъбреците

Голям брой изследвания са посветени на рака на бъбреците, но етиологията на този вид тумор все още не е ясна. Идентифицирани са няколко групи рискови фактори, които допринасят за развитието на това новообразувание.

Известните рискови фактори могат само частично да обяснят вариациите в честотата на рак на бъбреците. Най-възпроизводими данни са получени за тютюнопушенето: предполага се, че този навик увеличава вероятността от развитие на заболяването приблизително 2 пъти, като „запалените“ пушачи са изложени на най-голям риск. Ракът на бъбреците е свързан и с наднормено тегло. Повишена честота на рак на бъбреците се наблюдава при злоупотреба с храни от животински произход, докато хората със склонност към вегетарианска диета страдат от рак на бъбреците по-рядко. Рискът от заболяването се увеличава донякъде при употреба на естрогени. Контактът с различни химикали, особено на работното място, също може да допринесе за развитието на рак на бъбреците.

Има доказателства за връзка между наличието на артериална хипертония и повишената вероятност за развитие на тумор. Рискът от рак на бъбреците се увеличава рязко в терминалните стадии на бъбречна недостатъчност; напредъкът в хемодиализата е направил съответните клинични ситуации съвместими с живота, което е довело до появата на нова етиологична категория рак на бъбреците.

Пол и възраст

Честотата на рак на бъбреците зависи от възрастта и достига своя максимум на 70 години. Мъжете страдат от тази патология два пъти по-често от жените.

[ 7 ], [ 8 ]

Пушене

Вече е доказано, че тютюнопушенето е един от най-значимите рискови фактори за развитието на различни злокачествени новообразувания, включително рак на бъбреците. Рискът от рак на бъбреците при пушачите и от двата пола се увеличава от 30 до 60% в сравнение с непушачите.

Освен това, колкото повече цигари се пушат дневно и колкото по-дълго се пуши, толкова по-голяма е вероятността от развитие на рак на бъбреците. Когато спрете да пушите, вероятността от развитие на заболяването намалява.

Затлъстяване и наднормено тегло

Повечето проучвания потвърждават неблагоприятния ефект на наднорменото телесно тегло върху вероятността от развитие на рак на бъбреците. Затлъстяването увеличава честотата на рак на бъбреците с 20%. Това може да се дължи на повишаване на концентрацията на ендогенни естрогени и биологичната активност на инсулиноподобните растежни фактори.

Артериална хипертония

Отбелязано е увеличение на риска от развитие на рак на бъбреците при пациенти с артериална хипертония с 20% с анамнеза от 5 или повече години. Изследва се въпросът за влиянието на антихипертензивните лекарства върху развитието на злокачествения процес.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лекарства

Много автори свързват появата на рак на бъбреците с употребата на диуретици. Рискът от развитие на тази патология при пациенти, получавали диуретици по различни показания, е повече от 30%.

Като се има предвид ролята на затлъстяването като рисков фактор, беше оценен ефектът на лекарствата за отслабване върху риска от рак на бъбреците. Установено е, че лекарствата, съдържащи амфетамин, значително увеличават риска от рак на бъбреците.

Аналгетиците, съдържащи фенацетин, също допринасят за развитието на злокачествен процес в бъбречния паренхим.

Захарен диабет

В литературата има данни за повишена честота на рак на бъбреците при пациенти със захарен диабет. Тясната връзка между захарния диабет, затлъстяването и хипертонията затруднява оценката на истинското въздействие на всяко от тези заболявания върху честотата на рак на бъбреците.

Репродуктивни и хормонални фактори

Потенциалното патогенетично значение на хормоналните фактори в развитието на рак на бъбреците е доказано в проучвания върху животни. Рецептори за полови хормони са идентифицирани в здрави и злокачествени бъбречни тъкани на животни. Няма обаче ясни доказателства за неблагоприятния ефект на естрогените върху риска от рак на бъбреците при хората.

Диета

Епидемиологични проучвания показват корелация между честотата на рак на бъбреците и консумацията на месо, растителни продукти, както и маргарин и масло. Не е установен обаче надежден ефект на специфични хранителни продукти върху честотата на рак на бъбреците. Възможно е патогенетичното значение да не се крие в самите оригинални продукти, а във веществата, образувани по време на процеса на готвене. Хетероцикличните амини, образувани по време на термичната обработка на месото, имат доказан канцерогенен ефект. Според повечето автори консумацията на зеленчуци и плодове спомага за намаляване на риска от рак на бъбреците.

Професия

Ракът на бъбреците не е професионално заболяване. Публикувани са обаче данни за повишения риск от развитие на тази патология при хора, заети в тъкачество, производство на каучук, хартия и в контакт с промишлени багрила, пестициди и соли на тежки метали.

Наследствен рак на бъбреците

Няколко форми на наследствени патологии са описани във връзка с рака на бъбреците.

Най-известният е синдромът на фон Хипел-Линдау. Този синдром се основава на герминативна мутация в гена VHL, която беше спомената по-горе. Патологичното изследване на бъбреците на пациенти с наследствено увреждане на един от алелите на VHL ни позволява да идентифицираме стотици, а понякога дори хиляди локуса на злокачествена трансформация. В допълнение към рака на бъбреците, носителите на мутантния ген могат да имат и неоплазми на панкреаса, надбъбречните жлези, мозъка и др. Въпреки факта, че синдромът на фон Хипел-Линдау представлява по-голямата част от наследствените форми на рак на бъбреците, честотата му в популацията е относително ниска и възлиза на 1 на 40 000 души.

Интересно е, че много пациенти с наследствена форма на рак на бъбреците имат вродена транслокация на хромозома 3p, открита дори по време на рутинно цитогенетично изследване. Такива пациенти се класифицират като отделна група, тъй като техният VHL ген запазва непокътната структура и няма „екстраренални“ прояви на синдрома на фон Хипел-Линдау.

Наследственият папиларен бъбречно-клетъчен карцином е рядка категория фамилни ракови заболявания, причинени от мутация, активираща зародишната линия, в онкоген. Синдромът се причинява от микромутация в онкогена MET, който кодира рецепторна тирозин киназа. Носителите на активирания MET алел имат до 3400 микрокарцинома в бъбреците си.

Синдромът на Birt-Hogg-Dube се характеризира не само с появата на хромофобен рак на бъбреците и онкоцитоми, но и с наличието на множество тумори на космените фоликули, както и бронхопулмонални кисти, често съпроводени с пневмоторакс. Генът BHD, свързан с този синдром, е разположен на късото рамо на хромозома 17. Функциите на гена BHD остават неизвестни до момента.

Друг рядък вид наследствено заболяване е комбинираната предразположеност към лейомиоми и бъбречни карциноми. Този синдром е свързан с мутации в гена фумарат хидратаза, който кодира ензим в цикъла на Кребс.

Патогенеза

Отличителна черта на молекулярния портрет на рака на бъбреците е способността да се идентифицира основното генетично събитие в патогенезата на една или друга форма на това заболяване.

За светлоклетъчния рак на бъбреците най-характерното събитие е инактивирането на VHL гена (синдром на фон Хипел-Линдау). VHL генът е донякъде уникален: той няма хомолози в човешкия геном. Сравнително наскоро беше установено, че VHL генът участва в регулирането на биохимичната адаптация на клетката към хипоксични условия. По-специално, VHL протеинът взаимодейства с алфа субединиците на така наречените хипоксия-индуцируеми фактори (HIFI, HIF2), които регулират транскрипцията на редица гени, участващи в процесите на осигуряване на клетката с кислород. Когато VHL е инактивиран, клетката задейства реакции на адаптация към хипоксия, дори ако тъканната оксигенация остава на нормално ниво. В резултат на това се наблюдава анормално производство на много растежни фактори, включително молекули, които насърчават повишена ангиогенеза.

Мутационно активиране на тирозин киназата MET се наблюдава често при папиларен бъбречно-клетъчен карцином. MET е мембранен рецептор; един от известните MET лиганди е хепатоцитен растежен фактор. MET участва в инициирането на пролиферативни сигнални каскади.

Описани са персистиращи цитогенетични аномалии при рак на бъбреците. Най-типичната е загубата на късото рамо на хромозома 3. Патогенетичното значение на това явление е поне отчасти свързано с инактивирането на VHL гена, разположен на хромозома 3p25. Предполага се, че други гени, разположени в същия хромозомен локус, също могат да участват в патогенезата на рака на бъбреците. В допълнение към 3p делецията, при рак на бъбреците се наблюдават и някои други хромозомни увреждания. Откриването на такива цитогенетични характеристики може да бъде важно в диференциалната диагноза на хистологичните типове рак на бъбреците. Например, папиларният рак на бъбреците се характеризира с тризомия на хромозоми 7, 16 и 17, както и загуба на хромозома Y; при хромофобен рак на бъбреците най-често се наблюдават монозомии на хромозоми 1, 2, 6 и 10.

[ 17 ], [ 18 ]

Симптоми рак на бъбреците

Симптомите на рак на бъбреците, описани по-рано, се срещат при 15% от пациентите (болка, макрохематурия и палпируем тумор), което в момента е рядкост. Появата на варикоцеле се наблюдава при 3,3% от пациентите, артериална хипертония - при 15%, компресионен синдром на долната празна вена ( подуване на краката, варикоцеле, разширяване на подкожните вени на корема, тромбоза на дълбоките вени на долните крайници, протеинурия ), причинен от туморна тромбоза, и увеличени лимфни възли - при 50% от пациентите. Ракът на бъбреците се характеризира с голямо разнообразие от паранеопластични симптоми, които включват артериална хипертония, еритроцитоза, хиперкалцемия, хипертермия, амилоидоза, развитие на чернодробна недостатъчност при липса на метастатична лезия (синдром на Стафер). Появата на висцерални метастази причинява развитието на съответните симптоми. Признаци на късните стадии са анемия, висока СУЕ, загуба на апетит, загуба на тегло, слабост.

[ 19 ], [ 20 ]

Форми

Бъбречно-клетъчни тумори:

• светлоклетъчен бъбречно-клетъчен карцином;
• мултилокуларен светлоклетъчен карцином на бъбречните клетки;
• папиларен бъбречно-клетъчен карцином;
• хромофобен бъбречно-клетъчен карцином;
• рак на събирателните каналчета на Белини;
• медуларен бъбречно-клетъчен карцином;
• рак с транслокация на Xp 11;
• рак, свързан с невробластом;
• муцинозен тубулен и вретеновидноклетъчен карцином;
• рак на бъбреците (некласифициран);
• папиларен аденом;
• онкоцитом.

Метанефрогенни тумори.

Нефробластични тумори.

Мезенхимни тумори:

• смесени мезенхимни и епителни тумори;
• невроендокринни тумори;
• хематопоетични и лимфоидни тумори;
• тумори на зародишни клетки.

Метастатичен рак на бъбреците.

Клинична класификация на рака на бъбреците според TNM (IPRS, 2003)

В момента много страни използват класификацията, предложена от Международния съюз срещу рака (6-то издание), която обхваща подробно степента на туморния процес, за да се определи тактиката на лечение. При използване на TNM класификацията е задължително хистологичното потвърждение на диагнозата.

Т - първичен тумор:

Tx - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор;

T0 - първичният тумор не е определен;

T1 - тумор до 7 см в най-голям размер, ограничен до бъбрека;

• T1a - тумор 4 см или по-малко;
• T1b - туморът е повече от 4 см, но по-малък от 7 см;

T2 - тумор с размер над 7 см в най-голям размер, ограничен до бъбрека;

Т3 - туморът се разпростира до големи вени или надбъбречни жлези или периренални тъкани, но не се простира отвъд фасцията на Герота;

• T3a - туморна инвазия на надбъбречната жлеза или парареналната тъкан в рамките на фасцията на Герота;
• T3b - туморът се простира в бъбречната вена или долната куха вена;
• T3c - туморът се простира в долната празна вена над диафрагмата;

Т4 - туморът се простира отвъд фасцията на Герота.

N - регионални лимфни възли:

• Nx - регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени;
• N0 - няма метастази в регионалните лимфни възли; N1 - метастази в един лимфен възел;
• N2 - метастази в повече от един регионален лимфен възел.

М - отдалечени метастази:

• Mx - отдалечени метастази не могат да бъдат оценени;
• M0 - няма отдалечени метастази;
• М1 - отдалечени метастази.

G - хистологична степен:

• Gx - степента на диференциация не може да бъде оценена;
• G1 - силно диференциран тумор;
• G2 - умерено диференциран тумор;
• G3-4 - слабо диференциран/недиференциран тумор.

Групиране по етапи: Етап I T1 N0 M0 Етап 11 T2 N0 M0 Етап 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Етап IV T4 N0, N1 M0 Всеки T N2 M0 Всеки T Всеки N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диагностика рак на бъбреците

Най-често тумор на бъбрека се открива чрез ултразвук. Въпреки високата диагностична стойност на ултразвука, последният винаги трябва да се допълва с компютърна томография (КТ), основният метод за диагностициране на обемни бъбречни лезии. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) се извършва при пациенти с алергия към йод-съдържащи контрастни вещества, хронична бъбречна недостатъчност, туморна тромбоза на долната празна вена, както и за потвърждаване на костни метастази. При изследване на пациенти с тумори на бъбречния паренхим, КТ на коремните органи, ретроперитонеалното пространство и белите дробове е задължителна диагностична процедура, насочена към идентифициране на регионални и отдалечени метастази. Сканиране на костите се препоръчва при пациенти със съответните оплаквания и/или повишена активност на алкалната фосфатаза в кръвния серум. КТ на мозъка е показана при пациенти с неврологични симптоми.

[ 24 ]

Лечение рак на бъбреците

Радикалната нефректомия остава златният стандарт за лечение на локализиран и локално напреднал рак на бъбреците (T1a-T4N0/+M0). Тази интервенция включва отстраняване на бъбрека en bloc с надбъбречната жлеза и паранефриума в рамките на фасцията на Герота в комбинация с регионална лимфаденектомия. Туморната венозна тромбоза е показание за тромбектомия, чиято техника се определя от дължината на тромба и степента на неговата фиксация към интимата на съда, а в случаите на разпространение на тумора в дясното сърце - към ендокарда.

Лапароскопската радикална нефректомия се е превърнала в стандарт за лечение на пациенти с категории T1a-T2, позволявайки спазване на всички онкологични принципи, но е свързана с по-малко травма в сравнение с отворената хирургия.

В случай на малки тумори се използват органосъхраняващи операции. Задължителни показания за резекция на бъбрек са значително намаляване/липса на екскреторна функция, хипоплазия/аплазия на контралатералния бъбрек или двустранна туморна лезия; относителни показания се считат за намалена функция на контралатералния бъбрек, висок риск от постоперативна остра бъбречна недостатъчност, вродени форми на двустранен рак на бъбреците с висока вероятност за поява на метахронни тумори в контралатералния бъбрек. Елективна индикация за органосъхраняваща интервенция е рак на бъбреците в стадий Т1а с непроменен контралатерален бъбрек.

Нефректомията при пациенти с тумор по-малък от 4 см може да осигури безрецидивна и дългосрочна преживяемост, сравнима с резултатите от радикална нефректомия. Адекватността на нефректомията със стадий Tib при тумори с размер 4-7 см е спорна. Ако туморът е напълно отстранен, размерът на хирургичния ръб (с разстояние повече от 1 мм от тумора) не е свързан с по-висока вероятност за локален рецидив.

Лапароскопската парциална нефректомия може да бъде алтернатива на отворената парциална нефректомия при ограничен брой пациенти и трябва да се извършва от хирург с опит в подобни операции. Оптималните показания за този вид интервенция са малки тумори, предимно разположени екстрапаренхимно.

Използването на лапароскопски достъп е свързано с по-малка травматичност и добър козметичен ефект, но води до увеличаване на времето на исхемия и увеличаване на честотата на хирургичните усложнения. Онкологичната радикалност на тези интервенции съответства на отворените резекции, отдалечените резултати с дългосрочно наблюдение са в процес на проучване.

Минимално инвазивните методи за лечение на рак на бъбреците (радиочестотна аблация, криоаблация, микровълнова аблация, аблация с високоинтензивна фокусирана ултразвукова вълна) могат да служат като алтернатива на хирургическата интервенция при внимателно подбрани пациенти. Аблацията може да се препоръча при пациенти с малки тумори, разположени в кората на бъбречния паренхим, които имат противопоказания за операция, както и при пациенти с множествени и/или двустранни тумори. Резултатите от аблативните техники се изучават.

Няма показания за адювантна терапия след хирургично лечение на рак на бъбреците извън рамките на клиничните протоколи. Изследва се ефективността на адювантната туморна ваксинация с помощта на таргетни лекарства, които потенциално могат да подобрят преживяемостта без рецидив, особено при пациенти с категория Т3. Адювантната терапия с цитокини (интерферон а, интерлевкин-2) не повлиява преживяемостта след радикална нефректомия.

Лечение на рак на бъбреците: дисеминиран рак на бъбреците (M+)

Дефинирани са показания за хирургично лечение на пациенти с дисеминиран рак на бъбреците, получаващи имунотерапия. Всички пациенти с категория M+ и задоволителен соматичен статус са показани за нефректомия. При пациенти с множествени метастази нефректомията е палиативна. Мета-анализ на две рандомизирани проучвания, сравняващи нефректомия в комбинация с имунотерапия и имунотерапия самостоятелно, отбелязва предимство в преживяемостта на оперираните пациенти. Целесъобразността на извършване на палиативна нефректомия при пациенти, получаващи таргетна терапия, не е доказана и в момента се проучва.

В случай на единични или солитарни метастази, тяхното хирургично отстраняване позволява излекуване на пациента. Пълното отстраняване на всички метастатични огнища подобрява клиничната прогноза при дисеминиран рак на бъбреците. Премахването на метастази се препоръчва при пациенти с ограничен брой туморни огнища, възможност за радикалното им хирургично отстраняване и добър соматичен статус. Премахването на метастази трябва да се извършва и при пациенти с остатъчен тумор и огнища, достъпни за отстраняване, които са отговорили на предишна имунотерапия.

Въпреки хетерорезистентния характер на рака на бъбреците, лъчетерапията може да се използва за лечение на мозъчни метастази и костни лезии, тъй като може значително да намали симптоматичните прояви в гореспоменатите локализации.

Бъбречно-клетъчният аденокарцином се характеризира с хиперекспресия на гена за множествена лекарствена резистентност, чийто продукт е отговорен за отстраняването на токсични вещества от клетката, включително цитостатици. В тази връзка ракът на бъбреците е химиорезистентен.

Клиничните наблюдения на спонтанна регресия и откриване на цитотоксични Т-лимфоцити в периферната кръв на пациенти с рак на бъбреците, както и популация от мононуклеарни клетки, инфилтриращи тумора, послужиха като теоретична основа за разглеждане на бъбречно-клетъчния карцином като имуногенен тумор, чието лечение може да се основава на имуномодулация. Доскоро имунотерапията играеше водеща роля в лечението на често срещани форми на рак на бъбреците. Стандартът на лечение беше терапия с използване на интерферон-2а и интерлевкин-2.

Общият отговор на имунотерапия с интерферон-а варира от 10 до 20%. Средно е 15%, а пълен - 2%. Продължителността на ремисията при по-голямата част от пациентите е кратка и е 6-10 месеца, но при 5-7% от пациентите с пълен отговор на лечението може да се постигне дългосрочна ремисия. Въпреки достатъчния опит в употребата на интерферон-а при дисеминиран рак на бъбреците, оптималните дози и режими за неговото приложение не са определени. Употребата на единични дози интерферон-а под 3 милиона IU намалява ефективността. А увеличаването на единичната доза на този цитокин до повече от 10 милиона IU не предоставя никакви предимства. Най-често срещаният режим на терапия с интерферон-а е 6 милиона IU подкожно, 3 пъти седмично, за продължителен период от време.

Общата ефикасност на интерлевкин-2 е 15%, като процентът на пълна и частична ремисия е съответно 7 и 8%. Оптималните дози на интерлевкин-2 са неизвестни; най-често срещаният режим е 125-250 IU/kg подкожно, 3 пъти седмично, за продължителен период от време. Най-голяма ефикасност на лекарството се наблюдава при интравенозно приложение, но това е свързано с висока честота на тежки усложнения и дори смъртност, свързани с неговата токсичност.

Съществуват фактори за неблагоприятна прогноза при дисеминиран рак на бъбреците, които включват соматичен статус (индекс на Карнофски <80%), висока активност на LDH (1,5 пъти над нормата), хиперкалцемия (коригиран калций повече от 10 mg/l), анемия (Hb по-малко от 13 g/l) и времето от първичната диагноза до началото на системно лечение по-малко от година. Въз основа на получените резултати е разработен прогностичният модел MSKCC, който разграничава група с лоша (повече от три рискови фактора, медиана на преживяемостта е 6 месеца), умерена (1-2 рискови фактора, медиана на преживяемостта е 14 месеца) и благоприятна прогноза (без рискови фактори, медиана на преживяемостта е 30 месеца). Стандартната цитокинова терапия е високоефективна в групата с добра прогноза. Тя е неефективна при пациенти с умерена и неефективна при пациенти с лоша прогноза.

Употребата на комбинация от цитокини (интерферон а и интерлевкин-2) и цитостатични лекарства ( флуороурацил, винбластин, циклофосфамид, доксорубицин) и ретиноиди не повишава ефективността на лечението.

По-доброто разбиране на туморната имунология доведе до създаването на фундаментално ново поколение ваксини, използващи дендритни клетки. Последните са най-мощните антиген-представящи клетки, представящи туморния антиген в комплекс с протеини от главния комплекс за хистосъвместимост клас I на цитотоксичните лимфоцити и активиращи последните. Откриването на тумор-асоциирания антиген G250, специфичен за рак на бъбреците, присъстващ в 85% от наблюденията в тумора, и изолирането на асоциирания пептид, разпознаван от цитотоксичните Т-лимфоцити, даде нов тласък за създаването на C250-пептидни ваксини, които се изучават активно.

Фундаментално нов подход е използването на моноклонални антитела към G250, маркирани с радиоактивен ^151J, които активно се натрупват в бъбречните тумори и могат да се използват както за диагностични, така и за терапевтични цели. Генетичната модификация на противотуморните ваксини прави възможно повишаването на тяхната ефективност. Ex vivo въвеждането на определени полинуклеотидни последователности в генома на туморните клетки им позволява да придобият способността да произвеждат различни цитокини, което повишава тяхната имуногенност. Отбелязва се, че ваксините, стимулиращи производството на гранулоцитно-макрофагов колониистимулиращ фактор, индуцират образуването на имунен отговор срещу слабо имуногенни тумори.

Едно от най-обещаващите направления на имунотерапията при солидни тумори, резистентни на други видове лечение, е алогенната трансплантация на стволови клетки, която предизвиква реакция „присадка срещу гостоприемник“. Използват се немиелоаблативни техники, които осигуряват имуносупресивен ефект, достатъчен за алогенна трансплантация, без да се потиска собствената хематопоеза на реципиента. Честотата на клинично изразения ефект от подобно лечение при пациенти с дисеминиран рак на бъбреците достига 53%. Основният ограничаващ фактор е високата токсичност, водеща до смъртност в 12-30% от случаите.

Появата на ефективни таргетни лекарства ни принуждава постепенно да преосмислим подходите към лечението на дисеминиран рак на бъбреците. Бъбречно-клетъчният рак се характеризира с мутации в гена VHL (Van Hippel-Lindau), което води до активиране на туморната патогенеза по пътя на ендотелния растежен фактор. В тази връзка, лекарствата, които блокират ангиогенезата, водят до забавяне на туморния растеж при бъбречен аденокарцином.

Прогноза

Ракът на бъбреците има доста лоша прогноза: 5-годишна преживяемост се наблюдава само при 40% от пациентите с тумори на бъбреците, докато при други урологични неоплазми (тумори на простатата, пикочния мехур) тази цифра е около 20%. Подобна статистика се дължи на факта, че единственият ефективен метод за лечение на рак на бъбреците е хирургията. Ракът на бъбреците е практически нечувствителен нито към традиционната химиотерапия, нито към лъчетерапия. Понякога ракът на бъбреците запазва известна имуногенност, което обяснява съществуването на спонтанни ремисии и дори регресии на заболяването, а в някои случаи ни позволява да наблюдаваме впечатляващата ефективност на лечението с високи дози интерлевкин-2 (IL-2).

Петгодишната и десетгодишната преживяемост при пациенти с рак на бъбреците от всички стадии е съответно 61,5 и 46,6%. Най-важните фактори за прогнозиране на преживяемостта са категориите T, N, M, хистологичният вариант и степента на туморна анаплазия, ДНК плоидността и митотичният индекс, както и редица молекулярни фактори.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]