Рак на бъбречните клетки

Сред злокачествените тумори на бъбречния паренхим, огромното мнозинство (85-90%) са бъбречно-клетъчният карцином, който се развива от тубуларния епител. Хипотезата на Гравиц, който през 1883 г. описва т. нар. хипернефроиден рак, за нарушаване на висцералната ембриогенеза (според него, надбъбречните клетки, хвърлени в бъбречната тъкан, стават източник на туморния процес) в момента се отхвърля, а термините „тумор на Гравиц“, „хипернефрома“ и „хипернефроиден рак“ имат само историческо значение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Саркомът и други злокачествени тумори на съединителната тъкан на бъбрека са изключително редки. Честотата на доброкачествените неоплазми на бъбречния паренхим е от 6 до 9%, в други случаи, като правило, се наблюдава бъбречно-клетъчен карцином.

Честотата на бъбречно-клетъчния карцином зависи от възрастта и достига своя максимум до 70-годишна възраст, мъжете страдат два пъти по-често от жените. При откриване на тумор на бъбреците при деца, първо трябва да се подозира тумор на Уилмс (нефробластом), който, напротив, се среща изключително рядко при възрастни - в 0,5-1% от случаите. Честотата на други туморни лезии на бъбреците в детска възраст е изключително ниска.

Бъбречно-клетъчният карцином е 10-ият най-често срещан злокачествен тумор при хората, представляващ около 3% от всички тумори. От 1992 до 1998 г. честотата на бъбречно-клетъчния карцином в Русия се е увеличила от 6,6 на 9,0 на 100 000 души. Според някои данни тя почти се е удвоила през последните 10 години. В структурата на смъртността от онкологични заболявания в Русия честотата на бъбречно-клетъчния карцином сред мъжете е 2,7%, а сред жените - 2,1%. През 1998 г. в САЩ са диагностицирани 30 000 случая на бъбречно-клетъчния карцином, което е причинило смъртта на 12 000 души. Увеличението на честотата може не само да е истинско, но и да се дължи на значително подобрение във възможностите за ранно откриване на това заболяване, широкото въвеждане на ултразвукови изследвания на бъбреците, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини рак на бъбречните клетки

Въпреки огромното количество изследвания, посветени на рака на бъбреците, причината за бъбречноклетъчен карцином все още не е ясна.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Рискови фактори

Идентифицирани са няколко групи рискови фактори, които допринасят за развитието на това заболяване. Към днешна дата е доказано, че тютюнопушенето е един от най-значимите рискови фактори за развитието на различни злокачествени новообразувания. Рискът от бъбречно-клетъчен карцином при пушачите - мъже и жени - се увеличава от 30 до 60% в сравнение с непушачите. Когато се откажете от тютюнопушенето, вероятността от развитие на заболяването намалява; в рамките на 25 години след отказване от тютюнопушенето рискът от бъбречно-клетъчен карцином намалява с 15%. Бъбречно-клетъчният карцином не е професионално заболяване, въпреки че има данни за повишен риск при хора, заети в тъкачество, каучук, производство на хартия, имащи постоянен контакт с промишлени багрила, нитрозосъединения, петрол и неговите производни, циклични въглеводороди, азбест, промишлени пестициди и соли на тежки метали.

Повечето проучвания потвърждават неблагоприятния ефект на нарушенията на липидния метаболизъм и наднорменото телесно тегло върху вероятността от рак на бъбреците. Затлъстяването увеличава честотата му с 20%. Пациентите с артериална хипертония имат 20% повишен риск от бъбречно-клетъчен карцином. Сравнителни проучвания показват, че понижаването на кръвното налягане по време на терапия не намалява риска от развитие на тумор. Трябва обаче да се помни, че самият бъбречен тумор допринася за развитието и прогресията на артериалната хипертония като един от екстрареналните симптоми. Заболявания, които водят до нефросклероза (артериална хипертония, захарен диабет, нефролитиаза, хроничен пиелонефрит и др.), могат да бъдат рискови фактори за рак на бъбреците. Тясната връзка между захарния диабет, високото кръвно налягане и затлъстяването затруднява оценката на въздействието на всеки от тези фактори. Повишен риск от бъбречно-клетъчен карцином е наблюдаван при терминална хронична бъбречна недостатъчност, особено в контекста на продължителна хемодиализа. Травмата на бъбреците се счита за надежден рисков фактор за развитието на бъбречен тумор. Провеждат се изследвания за идентифициране на риска от развитие на рак при поликистозни, подковообразни бъбреци и при наследствени гломерулопатии.

Установена е корелация между честотата на рак на бъбреците и прекомерната консумация на месо. Хидролитичните компоненти, по-специално хетероцикличните амини, образувани по време на термична обработка на месото, имат доказан канцерогенен ефект. Генетични изследвания са показали възможността за транслокация на хромозоми 3 и 11 при пациенти с рак на бъбреците.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Патогенеза

Различават се светлоклетъчен (най-често срещан), гранулокарцином, жлезист (аденокарцином), саркомоподобен (вретеновидноклетъчен и полиморфноклетъчен) бъбречноклетъчен рак. Когато се комбинират в един препарат, те се наричат смесен клетъчен рак.

При инвазивен растеж туморът може да компресира коремните органи (черен дроб, стомах, далак, черва, панкреас) и да прорасне в тях. В допълнение към растежа на съседни органи, хематогенното и лимфогенното метастазиране, една от основните патоморфологични характеристики на рака на бъбреците е способността му да се разпространява под формата на своеобразен туморен тромб през интрареналните вени в главния ствол на бъбречната вена, а след това в долната празна вена нагоре до дясното предсърдие.

Хематогенните метастази се появяват в белите дробове, черния дроб, костите на черепа, гръбначния стълб, таза, диафизите на тръбните кости, противоположния бъбрек, надбъбречните жлези и мозъка.

• При хематогенни метастази, при 4% от пациентите, туморните прояви са причинени от първични метастази.
• Лимфогенни метастази се наблюдават по протежение на съдовете на бъбречните педикули в парааорталните, аортокавалните и паракавалните лимфни възли, в задния медиастинум. В бъбреците могат да се открият неоплазми, които са метастази на рак с друга първична локализация: рак на надбъбречната жлеза, бронхогенен рак на белия дроб, рак на стомаха, млечната жлеза и щитовидната жлеза.

При 5% от пациентите се наблюдава двустранен бъбречно-клетъчен карцином. Двустранният бъбречен рак се нарича синхронен, ако туморите се диагностицират едновременно от двете страни или не по-късно от 6 месеца след откриването на първичния тумор. При асинхронен двустранен рак туморът на противоположния бъбрек се диагностицира не по-рано от 6 месеца след откриването на първичния тумор.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми рак на бъбречните клетки

Сред клиничните симптоми на бъбречно-клетъчен карцином е прието да се разграничават класическата триада (хематурия, болка и палпируем тумор) и така наречените екстраренални симптоми на бъбречно-клетъчен карцином. Хематурията може да бъде както макро-, така и микроскопска. Макрогематурията, обикновено тотална, възниква внезапно, първоначално е безболезнена, може да бъде съпроводена с преминаване на червеобразни или безформени кръвни съсиреци и внезапно спира. При поява на съсиреци може да се наблюдава запушване на уретера от засегнатата страна с поява на болка, наподобяваща бъбречна колика. Туморът се характеризира с тотална макрохематурия, след това поява на съсиреци в урината и едва след това пристъп на болка, за разлика от нефролитиазата, когато първоначално се появява пристъп на болка, в разгара или на фона на чието отшумяване се появява видима примес на кръв в урината; съсиреците са рядкост. Причината за макрохематурия при бъбречно-клетъчен карцином е туморен растеж в бъбречното легенче, разрушаване на туморните съдове, остри нарушения на кръвообращението в тумора, както и венозен застой не само в тумора, но и в целия засегнат бъбрек.

Остра болка от засегнатата страна, напомняща бъбречна колика, може да се наблюдава при запушване на уретера от кръвен съсирек, кръвоизлив в туморната тъкан, както и при развитие на инфаркт на незасегнатата част на тумора. Постоянната болезнена тъпа болка може да е следствие от нарушен отток на урина при компресия на бъбречното легенче от нарастващ тумор, растеж на тумора в бъбречната капсула, паранефричната тъкан, периреналната фасция, съседни органи и мускули, както и резултат от напрежение на бъбречните съдове при вторична нефроптоза, причинена от тумора.

При палпиране на корема и лумбалната област, признаците, характерни за тумор на бъбреците (плътно, бучковидно, безболезнено образувание), не винаги могат да бъдат определени. Палпируемото образувание може да бъде самият тумор, ако е локализиран в долния сегмент на бъбрека, или непроменен долен сегмент, ако туморът е разположен в горните части на органа. В този случай твърдението за нефроптоза и отказът от по-нататъшна диагностика на тумора се превръщат в сериозна грешка. Ако туморът е много голям, той може да се спусне в таза, заемайки съответната половина на корема. В случай на растеж на тумора в мускулите и съседните органи, инфилтрация на бъбречния педикул, палпируемото образувание губи дихателната си подвижност и способността си да се движи по време на бимануална палпация (симптом на балотиране).

Екстрареналните симптоми на бъбречно-клетъчен карцином са изключително разнообразни. Н. А. Мухин и др. (1995) идентифицират следните паранеопластични реакции при бъбречни тумори:

• общи симптоми на бъбречно-клетъчен карцином (анорексия, загуба на тегло, кахексия), понякога несвързани с интоксикация за дълго време;
• трескав;
• хематологични;
• диспротеинемия;
• ендокринопатичен;
• неврологична (невромиопатия);
• кожа (дерматози);
• ставни (остеоартропатии);
• нефротичен.

В момента можем да говорим за патоморфозата на това заболяване (екстрареналните симптоми на бъбречноклетъчен карцином са се превърнали в типични прояви на бъбречноклетъчен карцином), което се дължи до голяма степен на подобрената диагностика. В литературата се съобщава за разработването на прецизни методи за изследване за възможно най-ранно откриване на бъбречни тумори, базирани на имунологичното определяне на активни пептиди, отговорни за различни прояви на паранеопластичен синдром. В тази връзка, внимателното изучаване на екстрареналните прояви на бъбречноклетъчен карцином е от особено значение за интерниста-нефролог.

Екстрареналните симптоми на бъбречно-клетъчен карцином включват артериална хипертония, треска, варикоцеле, анорексия и загуба на тегло до кахексия. Смята се, че за разлика от класическите симптоми (с изключение на хематурия), екстрареналните признаци позволяват ранна диагностика на заболяването с активно откриване.

В основата на артериалната хипертония при тумори може да бъде тромбоза и компресия на бъбречните вени от тумора или увеличени ретроперитонеални лимфни възли. При липса на тези промени е възможно повишаване на артериалното налягане в резултат на компресия на интрареналните съдове от тумора с нарушения във интрареналния кръвоток. Не може обаче да се отрече производството на пресорни агенти от нарастващия неоплазъм. Артериалната хипертония в този случай може да има определени характеристики на нефрогенна хипертония: липса на кризи, оскъдни клинични прояви, случайно откриване, резистентност към традиционна терапия и др.

Треската при бъбречно-клетъчен карцином може да варира - от постоянна субфебрилна температура до високи стойности. Отличителна черта на повишаването на телесната температура е общото задоволително състояние на пациента, липсата на клинични признаци на неразположение и интоксикация. Понякога епизодите на висока температура, напротив, са съпроводени с чувство на емоционален и физически подем, еуфория и др. Причината за треската обикновено е свързана с освобождаването на ендогенни пирогени (интерлевкин-1); инфекциозната природа, като правило, отсъства.

Бъбречно-клетъчният карцином при мъжете може да бъде съпроводен с поява на разширени вени на семенната връв (варикоцеле). Той е симптоматичен, за разлика от идиопатичния, който се проявява в препубертетния период само отляво и изчезва в хоризонтално положение на пациента. Симптоматичното варикоцеле с тумор се проявява при възрастен без видима причина, наблюдава се както отдясно, така и отляво, прогресира и не изчезва в хоризонтално положение, тъй като е свързано с компресия или туморна тромбоза на тестикуларната и/или долната празна вена. Появата на варикоцеле в зряла възраст, както и развитието на варикоцеле отдясно, ни позволяват да подозираме тумор на бъбреците.

Симптоми на бъбречно-клетъчен карцином

Симптом	Честота, %	Честота на поява като първи симптом, %	Честота на изолираните прояви, %
Хематурия	53-58	16-18	10-11
Болка в лумбалната област	44-52	9-14	6-7
Ускорение на СУЕ	42-48	7-13	4-7
Палпируема маса в хипохондриума	38-41	7-10	2-3
Анемия	26-34	2-3	1
Хипертермия	22-26	12-16	4
Анорексия	14-18	3	1
Артериална хипертония	15-16	10-12	6-8
Пиурия	10-12	2	-
Загуба на тегло	9-14	1	-
Синдром на Щауфер	7-14	1-3	-
Диспепсия	8-12	4-5	1
Варикоцеле	3-7	1-2	1
Еритроцитоза	1-2	-	-
Артралгия, миалгия	1-2	1	-
Хиперкалцемия	1	-	-

Някои екстраренални симптоми на бъбречно-клетъчен карцином все още не са проучени до степен, че да е възможно да се говори за специфични вещества, свързани с тяхното възникване. В момента се провеждат упорити търсения, включително на генетично ниво, на причините, които определят екстрареналните и паранеопластичните прояви, с цел идентифициране на маркери на туморния процес.

През последните години 25-30% от пациентите имат изключително оскъдни и неспецифични клинични симптоми на бъбречно-клетъчен карцином или изобщо нямат такива. При профилактични ултразвукови прегледи или прегледи със съмнение за заболявания на черния дроб, жлъчните пътища, панкреаса, надбъбречните жлези, далака, увреждане на ретроперитонеалните лимфни възли, с неясна болка в корема и поясната област, бъбречни тумори започват да се откриват при 0,4-0,95% от изследваните. Идеята за по-честа поява на бъбречни неоплазми при наличие на фонови заболявания, водещи до нефросклероза (хипертония, захарен диабет, нефролитиаза, хроничен пиелонефрит и др.), обосновават спешната необходимост от задължително ултразвуково изследване на тези пациенти с цел активно ранно откриване на бъбречно-клетъчен карцином дори при липса на каквито и да било характерни оплаквания.

Етапи

За определяне на тактиката на лечение, оценка на резултатите от лечението и прогнозата е приета международната TNM класификация.

Т (тумор) - първичен тумор:

• Т1 - тумор с размер до 7 см, ограничен до бъбрека и не се простира извън бъбречната капсула.
• Т2 - туморът е повече от 7 см, ограничен е до бъбрека и не се простира извън бъбречната капсула.
• Т3 - тумор с всякакъв размер, който расте в парареналната тъкан и/или се разпространява в бъбречната и долната празна вена.
• Т4 - туморът нахлува в периреналната фасция и/или се разпространява към съседни органи.

N (nodulus) - регионални лимфни възли:

• N0 - лимфните възли не са засегнати от метастази.
• N1 - метастази в един или повече лимфни възли, независимо от техния размер.

М (метастази) - отдалечени метастази:

• M0 - няма отдалечени метастази.
• M1 - открити са отдалечени метастази.

В клиничния ход е обичайно да се разграничават четири етапа на раковия процес:

• Стадий I - Т1 при липса на увреждане на лимфните възли и отдалечени метастази;
• Стадий II - Т2 при липса на засягане на лимфните възли и отдалечени метастази;
• Стадий III - ТЗ при липса на увреждане на лимфните възли и отдалечени метастази;
• Стадий IV - всякакви Т стойности с увреждане на лимфните възли и/или откриване на отдалечени метастази.

В момента се обсъжда въпросът за така наречения „малък“ (до 4 см) бъбречен тумор, чиято диагноза в първи стадий на заболяването предполага по-голям успех на органосъхраняващото хирургично лечение.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диагностика рак на бъбречните клетки

Диагнозата на бъбречно-клетъчен карцином се основава на клинични признаци, резултати от лабораторни, ултразвукови, рентгенови, магнитно-резонансни, радиоизотопни изследвания, както и данни от хистологично изследване на тъканни биопсии на туморния възел и метастази.

Лабораторна диагностика

Лабораторните признаци включват анемия, полицитемия, повишена СУЕ, хиперурикемия, хиперкалцемия и синдром на Щауфер.

Доказано е, че ендогенните пирогени могат да освобождават лактоферин. Този гликопротеин се среща в повечето телесни течности и в полиморфонуклеарните левкоцити. Той свързва двувалентното желязо, което е една от основните причини за ранна анемия. Тя може да бъде причинена и от токсични ефекти върху червения костен мозък с потискане на неговата функция.

При откриване на еритроцитоза, преди диагностициране на еритремия, трябва да се изключи бъбречно-клетъчен карцином. Нарушеният венозен отток от засегнатия бъбрек, който може да е следствие от туморна тромбоза на бъбречната вена, насърчава повишеното производство на еритропоетин, който стимулира червения зародиш на хематопоезата. Трябва да се помни, че такива пациенти могат да имат артериална хипертония на фона на значително сгъстяване на кръвта с промени в хематокрита, забавяне на СУЕ и склонност към тромбоза. При липса на еритроцитоза, ускорената СУЕ се наблюдава по-често като неспецифичен признак на много ракови лезии. Хиперкалцемията без признаци на костно увреждане е друга проява на паранеопластичния процес при бъбречно-клетъчен карцином. Възможни причини за развитието му са образуването на ектопичен паратироиден хормон, ефектът на витамин D, неговите метаболити, простагландини, остеобласт-активиращ фактор и растежни фактори.

Синдромът на Щауфер (1961) се състои от повишени нива на индиректен билирубин и алкална фосфатазна активност в кръвта, удължаване на протромбиновото време и диспротеинемия с повишени нива на алфа-2 и гама глобулини. В черния дроб се наблюдават пролиферация на Купферови клетки, хепатоцелуларна пролиферация и фокална некроза. Трябва да се помни, че този синдром е неспецифичен, неговата патогенеза не е напълно проучена. Сред възможните причини са чернодробно-токсичен фактор, който или се произвежда от самия тумор, или се образува в отговор на неговата поява.

[ 31 ], [ 32 ]

Ултразвуково изследване

Ултразвуковото изследване с право се счита за най-простия и достъпен скринингов метод за диагностициране на бъбречно-клетъчен карцином. То трябва да бъде първият метод за изследване на пациент, ако има съмнение за тумор на бъбреците. Характерни признаци на туморен процес в бъбречния паренхим са увеличаване на размера на органа, неравни контури и разлика в ехоструктурата на откритото образувание в сравнение с околния непокътнат паренхим. Един от ултразвуковите признаци на тумор е деформацията на бъбречния синус и чашково-тазовата система. Ако туморът е разположен централно, той измества и деформира таза и чашките, докато околният бъбречен паренхим се уплътнява.

При откриване на обемна неоплазма се оценява не само нейната природа, но и размерът, локализацията, дълбочината, разпространението, границите, връзката с околните органи и тъкани, както и евентуалното разпространение в големи съдове. Използването на ултразвуково доплерово изобразяване значително помага за решаването на този проблем. Повечето туморни възли в бъбреците са хиперваскуларни, но липсата на изобилие от новообразувани съдове не изключва бъбречно-клетъчен карцином. Ултразвуковото изследване позволява да се открият увеличени регионални лимфни възли с размер над 2 см.

Компютърна томография

Усъвършенстването на диагностичните технологии, разпространението на компютърните рентгенови методи за изследване с цифрова обработка на изображения, възможностите за конструиране на триизмерни изображения въз основа на напречни и спирални сечения (томография) в различни режими за откриване на контури на органи и образувания, техните произволни сечения в програмата за визуализация на кръвоносни съдове (ангиография), пикочни пътища (урография), техните комбинации значително промениха характера и последователността на диагностичните мерки при пациенти с бъбречни тумори. Широките възможности на мултиспиралната рентгенова компютърна томография с триизмерна реконструкция на изображенията сведоха до минимум необходимостта от екскреторна урография и бъбречна ангиография при тези пациенти. В момента компютърната томография с право трябва да се счита за основен метод за визуализация на бъбречно-клетъчен карцином. Нейната чувствителност при диагностиката на бъбречни тумори се приближава до 100%, точността е 95%.

На компютърна томография ракът на бъбреците се визуализира като мекотъканен възел, деформиращ кората, който може да се разпространи в паранефричната тъкан и бъбречния синус с компресия или засягане на чашково-тазовата система в туморния процес. Наличието на калцификати в стената на обикновените солитарни кисти трябва да е тревожно по отношение на евентуален рак. Интравенозният контраст помага в съмнителни случаи: разликата в естеството и интензитета на контраста в сравнение с външно непокътнатия паренхим е един от признаците на рак. Увеличаването на диаметъра, дефектите на пълнене на бъбречната вена показват нейното участие в туморния процес.

[ 33 ], [ 34 ]

Магнитно-резонансна томография

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) играе важна роля в диагностичния алгоритъм за бъбречно-клетъчен карцином. Това е особено вярно за пациенти с бъбречна недостатъчност, лица с непоносимост към рентгеноконтрастни йодни препарати и пациенти с противопоказания за употреба на йонизиращо лъчение. Възможността за получаване на многоплоскостно изображение в различни равнини е от особено значение при оценката на произхода на първичния тумор (бъбрек, надбъбречна жлеза, ретроперитонеално пространство), когато данните от рентгеновата компютърна томография (КТ) са нееднозначни. Въпреки високата резолюция, възможността за многоаксиална визуализация и оценка на кръвообращението без контрастно усилване, използването на ЯМР при откриване на малки тумори е ограничено поради сходния интензитет на сигнала на нормалния паренхим и бъбречно-клетъчния карцином както в T1, така и в T2 режими. Въпреки това, при използване на различни режими, информативното съдържание на това изследване е 74-82%, а точността не е по-ниска от тази на КТ.

Безспорното предимство на ЯМР е добрата визуализация на основните съдове, което е от голямо значение за откриване на венозна туморна инвазия. Дори при пълно запушване на долната празна вена е възможна ясна визуализация на туморния тромб и прецизно определяне на неговия обхват без контраст. Следователно, ЯМР сега се счита за метод на избор при диагностициране на туморна тромбоза и оценка на нейния обхват, което е от безценно значение при разработването на тактики на лечение. Информативността на това изследване при диагностициране на метастатични лезии на лимфните възли, за съжаление, не е достатъчно проучена. Противопоказания за ЯМР са клаустрофобията, наличието на изкуствен пейсмейкър, наличието на метални протези и хирургически скоби. Не бива да се забравя и много високата цена на този метод.

Ренална ангиография

Доскоро бъбречната ангиография беше основният диагностичен метод за бъбречно-клетъчен карцином и средство за разработване на тактики за лечение. Артериограмите обикновено разкриваха хиперваскуларен туморен възел (симптом на „езера и локви“), разширяване на бъбречната артерия и вена от засегнатата страна и дефекти на запълване в лумена на вените с туморна инвазия. В момента съдовите изследвания, използващи трансфеморален достъп според Seldinger, се извършват с помощта на техника на изваждане (сутракция) с цифрова обработка на рентгенови данни.

Показания за бъбречна ангиография:

• планирана резекция на бъбрека с отстраняване на тумора;
• голям бъбречен тумор;
• туморна тромбоза на долната куха вена;
• планирана емболизация на бъбречната артерия.

Екскреторна урография

Екскреторната урография не е диагностичен метод за тумори на бъбречния паренхим. Урограмите могат да разкрият увеличение на размера, деформация на бъбрека и бъбречното легенче - косвени признаци на обемно образувание. Екскреторната урография е показана в случаи на патологични промени (камъни, хидронефроза, аномалии, последици от възпалителния процес) на противоположния, останал бъбрек, както и при тревожни резултати от фармакоултразвуково изследване. Ограничението на показанията за това рутинно изследване се дължи на възможността за получаване на цялата необходима информация с мултиспирална компютърна томография и ЯМР в специален урографски режим.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Радиоизотопна диагностика на бъбречно-клетъчен карцином

Радиоизотопните методи за изследване на бъбреците също не се използват за диагностициране на паренхимни тумори на бъбреците, но помагат за оценка на функцията както на засегнатите, така и на здравите бъбреци.

Ултразвукът, компютърната томография и магнитно-резонансната томография позволяват да се открият обемни бъбречни образувания при повече от 95% от пациентите, да се установи естеството на заболяването при 90% от случаите, да се определи стадият на рака при 80-85% от пациентите. Трябва да се помни, че нито един от диагностичните методи не е идеален, различните изследвания могат значително да се допълват и изясняват взаимно. Ето защо подходът към диагностиката трябва да бъде индивидуален и цялостен.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на бъбречно-клетъчния карцином се провежда със солитарна киста, поликистозна бъбречна болест, хидронефроза, нефроптоза, карбункул и бъбречен абсцес, пионефроза, ретроперитонеални тумори и други заболявания, проявяващи се с уголемяване и деформация на органа. В допълнение към характерните клинични прояви и усложнения на тези заболявания, ултразвуковите данни със сигурност играят важна роля. Те позволяват диагностициране на солитарни кисти и поликистозна болест въз основа на характерни признаци, и подозрение за хидронефротична трансформация въз основа на разширяване на бъбречното легенче и чашките за последващо уточняване чрез рутинни рентгеноконтрастни изследвания. Карбункулът и бъбречният абсцес имат съответна клинична картина. Съмненията относно течното или плътното съдържание на обемно образувание са показания за неговата пункция под ултразвуков контрол, изследване на съдържанието му (общоклинично, бактериологично, цитологично), ако е необходимо, с последващо въвеждане на контрастно вещество за цистография.

Съответната анамнеза, наличието на пръстеновидна калцификация, еозинофилия, положителни специфични реакции са основа за диференциална диагноза с бъбречна ехинококоза. В по-голямата част от случаите ултразвуковата диагностика на бъбречно-клетъчен карцином и други изследвания не ни позволяват да преценим естеството на тумора. Изключение правят бъбречните ангиомиолипоми, които са хиперехогенни при ултразвуково изследване и имат плътност на мастната тъкан при компютърна томография.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Лечение рак на бъбречните клетки

Хирургичното лечение на бъбречно-клетъчен карцином е единственият метод, който позволява да се надяваме на излекуване или удължаване на живота на пациент с бъбречно-клетъчен карцином. Възрастта на пациента не трябва да бъде определящ фактор при избора на лечение. Разбира се, трябва да се вземат предвид и тежестта на съпътстващите заболявания, тежестта на интоксикацията и потенциалната кръвозагуба.

Днес операцията по избор с право се счита за отстраняване на бъбрек - радикална нефректомия с отстраняване на засегнатия бъбрек като един блок с паранефрична тъкан и фасция в комбинация с регионална и юкстарегионална лимфаденектомия.

Като се има предвид евентуалното наличие на неоткриваеми макроскопски метастатични промени в лимфните възли, е необходимо да се премахне тъканта, съдържаща лимфния апарат. За десния бъбрек това е пре-, ретро-, латеро- и аортокавалната тъкан от крирата на диафрагмата до бифуркацията на аортата; за левия бъбрек това е пре-, латеро- и ретроаортната тъкан.

През последните години органосъхраняващите операции придобиха по-голямо разпространение. Абсолютни показания за тях се считат за рак на единия или и на двата бъбрека, рак на единия бъбрек с изразена функционална недостатъчност на другия бъбрек и признаци на хронична бъбречна недостатъчност. През последните години по-широко се въвеждат най-щадящите лапароскопски операции.

Лъчетерапията няма значителен ефект върху изхода на бъбречно-клетъчен карцином. Химиотерапията не засяга тумора на бъбреците и се използва при белодробни метастази. Ефективността и характеристиките на имунотерапията с интерферонови препарати, като нов метод за лечение на бъбречно-клетъчен карцином, в момента се проучват.

Амбулаторно наблюдение

Последващите прегледи на пациенти, оперирани за бъбречно-клетъчен карцином, трябва да се провеждат на всеки 4 месеца през първите 3 години, на всеки 6 месеца в продължение на 5 години и след това веднъж годишно през целия живот.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Прогноза

Петгодишната преживяемост след успешни органосъхраняващи операции при бъбречни тумори днес надхвърля 80%. Това със сигурност зависи от навременното откриване на заболяването. Според урологичната клиника на Московската медицинска академия „И. М. Сеченов“, при размери на тумора до 4 см, 5-годишната преживяемост е 93,5% (след нефректомия - 84,6%), при размери от 4 до 7 см - 81,4%.

[ 53 ], [ 54 ]