Никотин и никотинова зависимост

Психичните и поведенчески разстройства, причинени от употребата на тютюн (синоними: тютюнопушене, тютюнева зависимост, никотинова зависимост, никотинизъм), традиционно се считат в домашната наркология за тютюнопушене (епизодично или систематично) и тютюнева зависимост.

[ 1 ]

Причини никотинова зависимост

В началото на 21-ви век тютюнопушенето остава доста често срещано явление сред населението на всички страни по света. В момента в света има 1,1 милиарда пушачи, което е 1/3 от населението на планетата над 15 години. Според прогнозите на СЗО, до 2020 г. епидемията от никотинова зависимост ще се премести в развиващите се страни, които се характеризират с липса на средства за финансиране на програми за борба с тютюнопушенето. В Русия пушат 8 милиона жени и 44 милиона мъже, което е 2 пъти повече, отколкото в развитите страни на Западна Европа и Съединените американски щати.

Известно е, че повечето хора започват да пушат в детството и юношеството. В страни с високо разпространение на тютюнопушенето 50-70% от децата опитват цигари. В Русия проблемът с тютюнопушенето сред децата е един от най-острите. Децата започват да пушат в 5-ти и 6-ти клас. Последиците от ранното пушене имат отрицателно въздействие върху продължителността на живота: ако започнете да пушите на 15-годишна възраст, продължителността на живота ви се намалява с 8 години.

Сред социалните фактори, нередовните спортни занимания, положителното или безразлично отношение към тютюнопушенето в семейството, липсата на информация за вредата от него, честите конфликти в семейството имат надеждно влияние върху разпространението на никотинова зависимост сред учениците. Следните образователни фактори играят важна роля в развитието на никотинова зависимост сред учениците: чести конфликти на мястото на обучение, трудности при адаптиране към обучението в по-горните класове, наличие на оплаквания за влошаване на здравето поради учебното натоварване, броят на необичаните предмети (повече от 7). Най-значимите биологични рискови фактори за развитие на никотинова зависимост сред учениците са: пасивно пушене, симптом на психосоматична дисоциация след втория опит за пушене, честа консумация на алкохол и липса на етап на епизодично пушене. Ако в развитието на никотинова зависимост участва комбинация от биологични, образователни и социални фактори, то в развитието на тютюнопушенето при юноши най-значима роля имат главно социалните фактори.

В развитието и установяването на тютюнопушене и никотинова зависимост сред учениците се разграничават три критични периода. Първият период е на 11-годишна възраст, когато броят на хората с първи опит с тютюнопушенето се увеличава 2,5 пъти. Вторият период съответства на 13-годишна възраст, когато разпространението на случайното пушене се увеличава значително (с 2 пъти). Третият период е на 15-16-годишна възраст, когато разпространението на системното пушене надвишава разпространението на случайното пушене, а броят на хората с никотинова зависимост се увеличава 2 пъти. Факторите, които допринасят за тютюнопушенето в детството и юношеството, включват женски пол, семейство с един родител, липса на намерение за продължаване на образованието след училище, чувство на отчуждение от училището и неговите ценности, честа консумация на алкохол, непознаване или неразбиране на здравните рискове, наличие на поне един родител пушач, разрешение от родителите за пушене, размер на джобните пари и посещение на дискотеки.

Развитието и формирането на никотинова зависимост протича на фона на два основни фактора - социален и биологичен. Социалният фактор се проследява под формата на традиции на тютюнопушене, а биологичният фактор се отразява в първоначално съществуващата индивидуална реактивност на организма към вдишването на тютюнев дим. Взаимодействието на „външните“ и „вътрешните“ фактори в крайна сметка формира развитието на зависимост към тютюнопушенето. Разграничават се рискови фактори от три ранга. Водещ фактор от ранг I е наследствената предразположеност към тютюнопушене. В този случай се откриват фамилен характер на тютюнопушенето, пасивно пушене, безразлично или положително отношение към миризмата на тютюнев дим. Рисковите фактори от ранг II включват симптом на психосоматична дисоциация, проявяващ се на етапа на първите опити за пушене на тютюн. Преморбидната почва се отнася към фактори от ранг III. Тютюневата зависимост включва и трите рискови фактора за развитие на тютюнопушене на фона на микросоциална среда с традиции на тютюнопушене.

Мотивацията за пушене при повечето тийнейджъри се формира по следния начин: любопитство, примерът на възрастни и приятели, получаване на удоволствие, страх от това да не изостанеш, желание да се справиш с връстниците си, да се самоутвърдиш, да подкрепяш компанията, „от скука“ или „просто така“.

Вредата от тютюнопушенето

Многобройни проучвания са доказали, че тютюнопушенето причинява непоправими щети на общественото здраве. Медицинските последици от употребата на тютюн включват сърдечно-съдови и респираторни заболявания, заболявания на стомашно-чревния тракт и злокачествени новообразувания с различна локализация. Пушенето на цигари остава една от водещите причини за смърт. До 300 000 души умират преждевременно в Русия всяка година от причини, свързани с тютюнопушенето. Последиците от тютюнопушенето върху сърдечно-съдовото здраве включват увреждане на коронарните артерии (ангина, миокарден инфаркт), аортата (аортна аневризма), мозъчните съдове и периферните съдове. Никотинът причинява системен вазоспазъм и повишава съсирването на кръвта поради активиране на тромбоцитите. Хроничният бронхит е най-често срещаното респираторно заболяване сред тютюнопушещите, а остри и хронични форми на пневмония и белодробен емфизем също са често срещани. Стомашно-чревните заболявания, считани за последици от употребата на тютюн, са представени от остър гастрит, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, протичащи с чести рецидиви. Никотинът действа като атерогенен фактор, водещ до развитие на злокачествени новообразувания. Според различни изследователи, в 70-90% от случаите ракът на белия дроб се развива в резултат на тютюнопушене. Делът на фаталните случаи от злокачествени новообразувания, причинени от тютюнопушене, е доста висок. Прави впечатление, че смъртността при жените от рак на белия дроб, дължащ се на тютюнопушене, е по-висока от развитието на рак на гърдата. Сред тютюнопушещите се регистрира значителен дял от злокачествени новообразувания на устната кухина, фаринкса, хранопровода, трахеята и ларинкса. Възможни са увреждания на бъбреците, уретерите, пикочния мехур, шийката на матката. Около 25% от случаите на рак на стомаха и панкреаса са свързани с употребата на тютюн. Сериозна медицинска последица от употребата на тютюн е пасивното пушене. Непушачите, членове на семействата на пушачи, са изложени на висок риск от развитие на рак на белия дроб, сърдечно-съдови заболявания, децата под 2-годишна възраст са предразположени към респираторни заболявания. Данните за вредата от пасивното пушене, което увеличава риска от заболявания при здрави хора, станаха причина за забрана на пушенето на обществени места.

Тютюневите продукти имат значително въздействие върху женския организъм. Пушачките жени по-често страдат от безплодие, вагинално кървене, нарушения на кръвообращението в областта на плацентата и извънматочна бременност. Броят на спонтанните аборти се увеличава 5 пъти в сравнение с непушачите. Съществува по-висок риск от преждевременно раждане (недоносени бебета), забавено раждане или отлепване на плацентата (мъртво раждане). Последиците от излагането на пушене върху плода включват по-бавен растеж на плода (намален ръст и тегло при раждане); повишен риск от вродени аномалии, възможността за внезапна смърт на новороденото се увеличава 2,5 пъти; възможни са последствия, засягащи по-нататъшното развитие на детето (умствена изостаналост, поведенчески отклонения).

Патогенеза

Една цигара съдържа средно 0,5 мг никотин (активното вещество на тютюна). Никотинът е повърхностноактивно вещество (психоактивно вещество) със стимулиращ ефект. Притежавайки наркотични свойства, той причинява пристрастяване, страст и зависимост. Физиологичните ефекти на никотина включват стесняване на периферните съдове, учестяване на сърдечната честота и кръвното налягане, повишена чревна подвижност, тремор, повишено освобождаване на катехоламини (норепинефрин и епинефрин). Общо намаляване на метаболизма. Никотинът стимулира хипоталамичния център на удоволствие, което е свързано с появата на пристрастяване към тютюна. Ейфоричният ефект е донякъде подобен на ефекта на кокаина. След мозъчна стимулация настъпва значителен спад, до депресия, което предизвиква желание за увеличаване на дозата никотин. Подобен двуфазен механизъм е характерен за всички наркотични стимуланти, първо стимулиращ, след това депресиращ.

Никотинът се абсорбира лесно през кожата, лигавиците и повърхността на белите дробове. При белодробен път на приложение ефектът от страна на централната нервна система се проявява след 7 секунди. Всяко всмукване има отделен подсилващ ефект. Така, ако с 10 всмуквания от една цигара и с пушене на една кутия цигари на ден, навикът за пушене получава приблизително 200 подкрепления на ден. Определено време, ситуация, ритуал за подготовка за пушене, когато се повтарят, са условно-рефлекторно свързани с ефекта на никотина.

С течение на времето се развиват признаци на толерантност, които се изразяват в отслабване на субективните усещания при многократна употреба на никотин. Пушачите обикновено съобщават, че първата сутрешна цигара след нощно въздържание има най-силно изразен освежаващ ефект върху тях. Когато човек започне да пуши отново след период на въздържание, чувствителността към ефектите на никотина се възстановява и той дори може да изпита гадене, ако веднага се върне към предишната доза. Гадене може да се развие при тези, които са започнали да пушат за първи път дори при ниска концентрация на никотин в кръвта, докато дългогодишните пушачи изпитват гадене, когато концентрацията на никотин надвиши обичайното им ниво.

Негативното подсилване се отнася до облекчението, което индивидът изпитва, когато неприятното усещане бъде елиминирано. В някои случаи на никотинова зависимост, пушенето се извършва, за да се избегнат симптоми на абстиненция, тъй като желанието за пушене може да се появи, когато нивата на никотин в кръвта паднат. Някои пушачи дори се събуждат посред нощ, за да изпушат цигара, може би за да облекчат симптомите на абстиненция, които се появяват, когато нивата на никотин в кръвта са ниски и прекъсват съня. Когато нивата на никотин в кръвта се поддържат изкуствено чрез бавна интравенозна инфузия, броят на изпушените цигари и броят на всмукванията намаляват. По този начин хората могат да пушат, за да поддържат подсилващите ефекти на никотина или да избегнат болезнените усещания, свързани с абстиненцията от никотин, или, по-вероятно, по комбинация от двете причини.

Често се наблюдава комбинация от депресивно настроение (поради дистимия или друго афективно разстройство) и никотинова зависимост, но остава неизвестно дали депресията предразполага към началото на тютюнопушенето или се появява като следствие от никотинова зависимост. Според някои данни, юношите с депресивни симптоми са по-склонни да станат зависими от никотина. Депресията се увеличава значително по време на периода на въздържание от тютюнопушене - това се счита за една от причините за рецидив. Връзката между тютюнопушенето и депресията е показана от откритието на способността на неникотиновия компонент на тютюневия дим да инхибира активността на моноаминооксидазата (МАО-B). Степента на инхибиране на ензимната активност е по-малка от тази на антидепресантите - МАО инхибиторите, но може да бъде достатъчна, за да предизвика антидепресивен (и евентуално антипаркинсоничен) ефект. По този начин, пушачите със склонност към депресия могат да се чувстват по-добре, когато пушат, което затруднява отказването от тютюнопушенето.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми никотинова зависимост

[ 9 ]

F17. Остра никотинова интоксикация

Симптомите, които се появяват при никотиново отравяне, включват: гадене, повръщане, прекомерно слюноотделяне и коремна болка; тахикардия и хипертония (ранни симптоми); брадикардия и хипотония (късни симптоми), тахипнея (ранни симптоми) или респираторна депресия (късни симптоми); миоза; объркване и възбуда (късни симптоми); мидриаза; конвулсии и кома (късни симптоми).

В процеса на системно тютюнопушене постепенно се развива заболяване - тютюнева зависимост, което има свои клинични характеристики, динамика на развитие, етапи и усложнения.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

(F 17.2) Клинична картина на никотинова зависимост

Представен е от синдроми на променена реактивност на организма към действието на никотина (промяна в толерантността, изчезване на защитните реакции, наблюдавани по време на първите тестове за тютюн, промяна във формата на консумация), патологично желание за пушене на тютюн, синдром на абстиненция и синдром на промяна на личността.

При първите опити за пушене, токсичният ефект на тютюневия дим върху организма като цяло обикновено се проявява - развива се психосоматична реакция: спадане на кръвното налягане, припадък, тахикардия, чувство на гадене, силно замаяност, мъчителна мускулна слабост, повръщане, чувство на недостатъчно вдишване, меланхолия, тревожност, страх от смъртта (защитната реакция на организма). Хората, които са преживели тази форма на реакция, като правило, вече не пушат. При други реакцията на организма към тютюневия дим е с раздвоен характер (симптом на психосоматична дисоциация). Те изпитват леко замаяност, спокойствие, чувство на психически комфорт, едновременно съчетани с мускулна слабост, гадене и повръщане. Симптомът на психосоматична дисоциация, заедно с традициите на микросоциалната среда, допринася за пушенето на тютюн при такива хора.

При употреба на тютюн, толерантността се увеличава в динамиката на заболяването и се променя през деня. След пушене през деня в продължение на 6-8 часа, резистентността към ефектите на тютюна изчезва на следващата сутрин. Ето защо много пушачи описват силния ефект на първата цигара. С всяка следваща изпушена цигара толерантността се увеличава.

Основното разстройство, което характеризира тютюневата зависимост, е патологичното влечение към тютюнопушенето, докато въздържанието от тютюнопушене причинява комплекс от психосоматични разстройства. При повечето хора синдромът на патологичното влечение се проявява няколко години след началото на системното пушене. В други случаи тютюневата зависимост не се проявява при системни пушачи, но се формира навик за пушене. Синдромът на патологичното влечение към тютюнопушенето е психопатологичен симптомен комплекс, който включва идеационни, вегетативно-съдови и психични компоненти.

Идеационният компонент се характеризира с наличието на мисловен, образен или мисловно-образен спомен, представяне, желание за пушене на тютюн, което се осъзнава от пациентите. Мислите за пушене стават болезнено упорити, стимулирайки търсенето на тютюневи изделия.

Вегетативно-съдовият компонент се проявява под формата на отделни преходни симптоми: кашлица, жажда, сухота в устата, болка с различна локализация, замаяност, тремор на пръстите на протегнати ръце, хиперхидроза, нестабилност на кръвното налягане, стомашно-чревни дискинезии.

Психичният компонент се изразява чрез астенични и афективни разстройства. При въздържание от тютюнопушене се появяват психогенни астенични реакции с преходна умора, изтощение, безпокойство, раздразнителна слабост, нарушения на съня и апетита, намалена работоспособност и влошаване на благосъстоянието. Афективните разстройства се характеризират с астенична или тревожна субдепресия. Пациентите се оплакват от депресия, слабост, плачливост, раздразнителност, тревожност и безпокойство. Изразените прояви на синдрома на патологично влечение към тютюнопушенето могат да бъдат представени от илюзорни и халюцинаторни разстройства под формата на усещане за вкус и мирис на тютюнев дим.

Развитието на синдрома на патологично привличане към тютюнопушенето преминава през няколко етапа (начален, формиращ, краен). В началния етап, продължаващ до 1 месец, се наблюдава симптом на психосоматична дисоциация. Той се формира по време на първите опити за пушене на тютюн и се изразява в многопосочност на психичните и соматичните форми на реакция към токсичния ефект на тютюневия дим. Етапът на формиране продължава до 2-3 години, характеризиращ се с формиране на синдром на патологично привличане към тютюнопушенето с едновременна деактуализация на симптома на психосоматична дисоциация. В крайния етап доминирането на синдрома на патологично привличане към тютюнопушенето в клиничните прояви на заболяването определя поведението на индивида, насочено към намиране на тютюнев продукт и пушенето му (настъпва на 3-4-та година от системното пушене).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

(P17.3) Спиране на никотина

Предизвиква развитието на абстинентен синдром (АС, синдром на депривация), проявите му достигат своя пик 24-28 часа след последното пушене. Те включват: тревожност, нарушения на съня, раздразнителност, непоносимост, неустоимо желание за пушене, нарушена концентрация, сънливост, повишен апетит и главоболие. Интензивността на симптомите намалява след 2 седмици. Някои симптоми (повишен апетит, затруднена концентрация) могат да продължат няколко месеца.

Съществуват два вида никотинова зависимост: периодична и постоянна. Периодичният тип се характеризира с ярки периоди от време през деня, когато пациентите забравят за пушенето за 30-40 минути. Интензивността на тютюнопушенето при периодичния тип е изпушване на от 15 до 30 броя тютюневи изделия. Постоянният тип се характеризира с наличието на постоянно желание за пушене на тютюн, въпреки текущата активност. При този тип пациентите пушат от 30 до 60 броя тютюневи изделия през деня.

Клиничната картина на синдрома на патологичното влечение към тютюнопушенето, видовете протичане на заболяването определят основните форми на никотинова зависимост, описани в литературата: идеационна, психосоматична и дисоциирана.

Идеационната форма се характеризира с комбинация от идеационни и вегетативно-съдови компоненти в структурата на синдрома на патологично желание за тютюнопушене при индивиди с шизоидни черти в преморбидния период. Идеационната форма се характеризира с: ранна възраст на първия опит за пушене на тютюн (10-12 години), липса на етап на епизодично пушене, бързо възникваща нужда от системно пушене, постепенно превишаване на първоначалната толерантност с 8-10 пъти, късно начало на пушенето на тютюн през деня (1-4 часа след събуждане), ранно осъзнаване на желанието за пушене, периодичен тип протичане на заболяването, способност за самостоятелно отказване от тютюнопушенето за период от 2-3 месеца до 1 година.

При психосоматичната форма на никотинова зависимост в структурата на синдрома на патологично влечение към тютюнопушенето при хора с епилептоидни черти и преморбидност се наблюдава комбинация от идеационни, вегетативно-съдови и психични компоненти. Тази форма се характеризира с относително късна възраст на първия опит за пушене (13-18 години), липса на етап на епизодично пушене, късна възраст на начало на системно пушене, бързо повишаване на толерантността с 15-25 пъти повече от първоначалната, ранно сутрешно пушене (веднага след събуждане, на гладно), късно осъзнаване на желанието за пушене, постоянен тип протичане на заболяването, неуспешни опити за самостоятелно отказване от тютюнопушенето.

Дисоциираната форма на никотинова зависимост се отличава с наличието в структурата на синдрома на патологично привличане, неосъзнато на идеационно ниво на желание за пушене на тютюн. Неговото проявление са вътрешни, слабо диференцирани болезнени витални усещания, които се появяват по време на дълги прекъсвания в пушенето. Те са локализирани в различни области на тялото: в панкреаса, езика, гърлото, трахеята, белите дробове, гърба, лопатката и др. Дисоциираната форма се характеризира с ранно начало на тютюнопушенето (първият опит на 8-9 години), периодичен тип протичане на заболяването, кратък етап на епизодично пушене, пушене на гладно. Характерна черта на тази форма трябва да се счита за „трептяща“ толерантност. Пациентът може да пуши 2-3 цигари на ден, без да изпитва нужда от още, но в други дни пуши 18-20 цигари. В сравнение с други форми на никотинова зависимост, се разкрива най-новото осъзнаване на желанието за тютюн, появяващо се в структурата на абстинентен синдром. В процеса на самостоятелно отказване от тютюнопушенето, ремисиите могат да продължат от 5 дни до 2-3 месеца. Дисоциираната форма се характеризира с наличието на синдром на забавено отнемане (може да се класифицира като актуализиране на патологичното желание за тютюн).

[ 19 ]

Комбинирана зависимост

Тютюнопушенето е много разпространено сред хора, пристрастени към алкохол, кокаин или хероин. Тъй като никотинът е легално вещество, много програми за лечение на зависимости в миналото игнорираха никотиновата зависимост и се фокусираха предимно върху алкохола или незаконните наркотици. През последните години стационарното лечение започна да се бори с тютюнопушенето, като насърчава хоспитализираните пациенти да се откажат от тютюнопушенето с никотинови пластири. Тази мярка може да бъде отлична възможност за започване на лечение на никотинова зависимост, въпреки че изисква едновременно лечение на други форми на зависимост. Същите принципи могат да се приложат и към пациенти, подложени на амбулаторно лечение за злоупотреба с вещества. Никотиновата зависимост, която има опустошителни последици, не трябва да се пренебрегва. Лечението може да започне с коригиране на най-острите проблеми, но трябва да се обърне внимание и на никотиновата зависимост, като тя се коригира с горната комбинация от лечения.

Назална токсикомания

През последните години сред децата и тийнейджърите, живеещи в Централна Азия, Казахстан и някои региони на Русия, употребата на нас - смес от счукани тютюневи листа, лайм и пепел във вода или растително масло, е широко разпространена. В зависимост от технологията на приготвяне се различават три вида нас: във вода от тютюн и пепел; във вода от тютюн, пепел и лайм; в масло от тютюн, пепел и лайм. Насът се поставя в устната кухина под езика или зад долната устна.

Изследвания, проведени през последните години от различни специалисти, показват токсичния ефект на наса върху много човешки органи и системи. В експеримент с животни е установено, че насът причинява увреждане на стомаха и черния дроб, предракови промени. Хората, които консумират нас, имат много по-висок риск от развитие на рак, отколкото тези, които не го консумират. Ако сред 1000 изследвани души, които консумират нас, предракови процеси на устната лигавица са открити в 30,2 случая, то сред тези, които не консумират нас, тази цифра е 7,6.

Най-изразените патологични промени при хората, които ни консумират, се наблюдават в устната кухина, главно на местата, където сме поставени. Ако сме поставени под езика, ракът на езика е по-често срещан; при жителите на Казахстан, където сме поставени зад долната устна, най-често е засегнат долният венец.

При деца и юноши пристрастяването към употребата на наса като упойващо вещество обикновено започва с любопитство, имитация и желание да се движат в крак с връстниците си. Особената вреда от употребата му от деца и юноши е, че те, слагайки ни под езика си тайно от възрастните, често са принудени да го поглъщат при непредвидени обстоятелства, което утежнява патологичните ефекти на наса поради директния му ефект върху хранопровода, стомаха и червата.

Първият път, когато сложите наса в устата си, той предизвиква отчетливо усещане за изтръпване и боцкане под езика, както и повишено слюноотделяне. Смесвайки се с наса, той се натрупва в големи количества, което води до необходимост от изплюването му след 2-3 минути. Част от наса се поглъща неволно със слюнка. Състоянието на остра интоксикация се характеризира с леко замаяност с нарастваща интензивност, палпитации и внезапно отпускане на мускулите. При деца и юноши, при опит за изправяне, околните предмети започват да се въртят, „земята излиза изпод краката ви“. На фона на засилващото се замаяност се появява гадене, след това повръщане, което не носи облекчение, в продължение на около 2 часа здравословното състояние остава лошо: притесняват ви обща слабост, замаяност, гадене, това предизвиква нужда да стоите в хоризонтално положение. Неприятните спомени за това продължават 6-7 дни.

Някои деца и тийнейджъри, които изпитват най-силно изразени симптоми на интоксикация при първа употреба на напий, не го използват отново. Други, имайки информация от други, че не изпитват никакви болезнени усещания при първа употреба на напий, а по-скоро се чувстват приятно, продължават да го използват. В такива случаи клиничната картина на интоксикация се променя след 2-3 дози. Защитната реакция на организма - гадене, повръщане и повишено слюноотделяне - обикновено изчезва. Появяват се лека еуфория, отпускане, чувство на комфорт, бодрост и прилив на енергия. Интоксикираните хора стават разговорливи и общителни. Описаното състояние продължава 30 минути. През следващите 2-3 месеца честотата на прием на напий се увеличава от 2-3 пъти седмично до 7-10 пъти на ден. На този етап количеството на напий, използвано наведнъж, се увеличава и е необходимо да се задържи в устата за по-дълго време (15-20 минути), за да се удължи състоянието на интоксикация.

Системната употреба на натрий допринася за формирането на синдром на патологично привличане, проявяващ се с понижено настроение, раздразнителност, сприхавост, влошаване на работоспособността. Мислите за натрий пречат на концентрацията, затрудняват извършването на обичайна работа. 2-3 дни след спиране на употребата на натрий (по различни причини) се появяват признаци на синдром на абстиненция: главоболие, замаяност, чувство на слабост, изпотяване, сърцебиене, загуба на апетит, раздразнителност, гняв, понижено настроение, безсъние. Описаното състояние е съпроводено с изразено желание за прием на натрий и продължава до 2-3 дни. На този етап системната употреба на натрий се дължи не само на желанието за предизвикване на състояние на опиянение, но и на необходимостта от облекчаване на описаните по-горе симптоми на абстиненция. Формирането на състояние на абстиненция е съпроводено с по-нататъшно увеличаване на единичната и дневната доза. При хора, които употребяват натрий от дълго време, може да се наблюдава намаляване на толерантността към него.

Психичните разстройства са най-забележими при употреба на нас при деца и юноши, които показват признаци на мозъчна недостатъчност (травми на главата, остатъчни ефекти от невроинфекция, личностни аномалии). Те се проявяват в рязко влошаване на характерните за тях преди това несдържаност, раздразнителност, конфликтност и агресивност. Отбелязват прогресивно намаляване на паметта, отслабване на концентрацията, интелигентността - причини за намаляване на академичните постижения, дисциплината и несъвместимостта в училищната общност.

Външният вид на хората, които показват признаци на назална токсикомания, е доста характерен: кожата им е отпусната със земен оттенък, изглеждат по-възрастни от годините си. Често имат хронични заболявания на храносмилателните органи.

[ 20 ], [ 21 ]

Етапи

1. (F17.2.1) Начален етап - пушенето е системно, броят на консумираните цигари непрекъснато се увеличава (промяна в толерантността). Пушачите усещат повишена работоспособност, подобрено благосъстояние, състояние на комфорт (признаци на патологично привличане). На този етап от заболяването проявите на психосоматична дисоциация изчезват, липсват признаци на соматични и психични промени. Продължителността на етапа варира в рамките на 3-5 години.
2. (F17.2.2) Хроничен стадий - толерантността първоначално продължава да расте (до 30-40 цигари на ден), след което става стабилна. Желанието за пушене възниква при всяка промяна във външната ситуация, след незначително физическо или интелектуално натоварване, с появата на нов събеседник, промяна в темата на разговора и др. Проявите на синдрома на патологично влечение към тютюнопушенето се влошават, формират се симптоми на абстиненция. Пациентът е обезпокоен от сутрешна кашлица, неприятни усещания в областта на сърцето, колебания в кръвното налягане, киселини, гадене, чувство на общ дискомфорт, понижено настроение, нарушения на съня, повишена раздразнителност, намалена работоспособност, постоянно и стабилно желание за продължаване на пушенето, включително през нощта. Продължителността на този стадий на никотинова зависимост е индивидуална, средно от 6 до 15 години или повече.
3. (F17.2.3) Късен стадий - пушенето става автоматично, непрекъснато, безредно и без причина. Видът и марката цигари не играят никаква роля за пушача. Няма чувство за комфорт при пушене. Наблюдават се постоянна тежест в главата, главоболие, намален и загубен апетит, влошаване на паметта и работоспособността. На този етап пушачите стават летаргични, апатични, едновременно с това лесно се раздразняват, „губят самообладание“. Явленията на соматично и неврологично неразположение се увеличават и засилват. Патологията на дихателните органи, стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система и централната нервна система е ясно изразена. Кожата и видимите лигавици на пушача придобиват специфичен жълтеникав оттенък.

Етапите на никотинова зависимост се развиват строго индивидуално и зависят от много фактори - времето на начало на употребата на тютюн, неговия вид и разновидност, възраст, пол, здравословно състояние, устойчивост на никотинова интоксикация.

Всеки пушач се опитва да се откаже от тютюнопушенето сам. Продължителността на ясните менструации и спонтанните ремисии може да бъде напълно различна, в зависимост от много фактори. Сривовете обикновено се случват в резултат на различни външни влияния, ситуационни обстоятелства, промени в настроението.

Само малка част от пациентите с никотинова зависимост са в състояние да спрат сами да пушат, останалите се нуждаят от медицинска помощ. Кратките ремисии, честите рецидиви, характерни за това заболяване, затрудняват решаването на проблема с тютюнопушенето сред населението.

(F17.7) Сравнително проучване на клиничните прояви на терапевтични и спонтанни ремисии при пациенти с никотинова зависимост показа, че появата на ремисии преминава през три етапа - формиране, развитие и стабилизиране. Всеки етап има клинични характеристики и времеви интервал на съществуване. Основните видове ремисия са асимптоматична, резидуална с неврозоподобни симптоми и хипертимна без симптоми на желание за пушене на тютюн.

Асимптоматичен тип ремисия - няма остатъчни симптоми на никотинова зависимост. Този тип е типичен за спонтанни ремисии, както и за идеационната форма на никотинова зависимост по време на терапевтична ремисия. Този тип е най-устойчив на рецидиви, които отсъстват при самостоятелно спиране на тютюнопушенето, а по време на терапевтични ремисии, наблюдавани при пациенти с идеационна форма на никотинова зависимост, рядко се среща на фона на психогенни разстройства.

Резидуалният тип ремисия се характеризира с пълно въздържание от тютюнопушене, като се наблюдават остатъчни симптоми на патологично желание за тютюнопушене под формата на спонтанно или асоциативно възникващи психически и образни спомени и представи за пушене на тютюн през деня или през нощта, по време на сън, сънища. Резидуалният тип сред терапевтичните ремисии е характерен за дисоциираните и психосоматичните форми на никотинова зависимост. При дисоциираната форма на никотинова зависимост, неврозоподобните симптоми в ремисия се проявяват с психическо разсеяност, разсеяност, умора, промени в настроението през деня. При резидуална ремисия с неврозоподобни симптоми се отбелязва нейната нестабилност. Появата на чувствително оцветяване на преживяванията е съпроводена с обостряне на симптомите на патологично желание за тютюнопушене. Стресовите ситуации, алкохолната интоксикация също водят до обостряне на симптомите на никотинова зависимост. Рецидивите на възобновяване на тютюнопушенето по време на резидуален тип ремисия се срещат доста често.

Хипертимен тип ремисия - характеризира се с повишено настроение при липса на жажда за никотин. Отбелязва се фазов характер на афективните разстройства. Този тип е характерен само за дисоциираната форма на никотинова зависимост по време на терапевтични ремисии.

Както може да се види, видовете ремисия се определят от клиничната форма на никотинова зависимост и преморбидните личностови черти. Клиничната картина на видовете ремисия е прогностичен критерий за нейната продължителност. Най-прогностично благоприятен (най-дълга продължителност и най-малък брой рецидиви) е асимптоматичният тип. По-неблагоприятен е резидуалният тип с неврозоподобни симптоми, а неблагоприятен е хипертимният тип ремисия.

В структурата на психичните разстройства при пациенти с никотинова зависимост основно място заемат общите невротични (астенични) разстройства, изразени по-силно, отколкото при непушачите. Пушенето на тютюн още в ранните етапи на никотинова зависимост е съпроводено с афективни разстройства, които действат като фактори, допринасящи за поддържането и влошаването на никотиновата зависимост.

Напоследък, поради засиления интерес на изследователите към проблема за коморбидните състояния в психиатрията и наркологията, се изучава взаимното влияние на циничните заболявания, тютюнопушенето и никотиновата зависимост. Основните характеристики на тютюнопушенето и никотиновата зависимост са продължителността на тютюнопушенето, възрастта на първия опит и началото на системното пушене, стимулите, степента на зависимост от никотина, клиничните прояви на тютюневата зависимост (те се различават при пациенти с психични разстройства от различни регистри в зависимост от феноменологията на техните разстройства). Афективните разстройства, коморбидни с никотинова зависимост, имат някои клинични характеристики: непсихотично ниво на прояви, незначителна интензивност, трептящ характер на протичането, ниска прогресия. Афективните разстройства се диагностицират за първи път само при търсене на медицинска помощ за отказване от тютюнопушене. Тези разстройства не се считат за следствие от никотинова зависимост или нейна причина; те възникват на фона на вече формирана никотинова зависимост и при наличие на неблагоприятна преморбидна почва. Психогенните фактори обикновено провокират развитието на афективни разстройства, които се превръщат в определящ фактор за мотива за спиране на тютюнопушенето. Сред пациентите с невротична патология преобладава идеационната форма на никотинова зависимост със средна степен на зависимост от никотина, а за пациентите с шизофрения е характерна психосоматичната форма с висока степен на зависимост. Типът акцентуация (възбудима, циклотимична, емоционална, екзалтирана и демонстративна) се приписва на факторите за повишен риск от тютюнопушене и формиране на никотинова зависимост при пациенти с невротични разстройства. Премахването на никотиновата зависимост подобрява протичането на невротичното разстройство, но влошава проявите на шизофрения.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Диагностика никотинова зависимост

По-долу са посочени диагностичните характеристики на остра интоксикация, дължаща се на употреба на тютюн (остра никотинова интоксикация) (F17.0). Тя трябва да отговаря на общите критерии за остра интоксикация (F1*.0). Клиничната картина задължително регистрира дисфункционално поведение или нарушения на възприятието. Това се доказва от поне един от следните признаци: безсъние; странни сънища; нестабилност на настроението; дереализация; нарушено личностно функциониране. Освен това се разкрива поне един от следните признаци: гадене или повръщане, изпотяване, тахикардия, сърдечна аритмия.

Диагнозата синдром на отнемане (F17.3) се поставя въз основа на следните признаци:

• съответствие на състоянието с общите критерии за синдром на отнемане (F1*.3);
• Клиничната картина включва два от следните симптоми: силно желание за употреба на тютюн (или други продукти, съдържащи никотин); чувство на неразположение или слабост; тревожност; дисфорично настроение; раздразнителност или безпокойство; безсъние; повишен апетит; силна кашлица; улцерация на устната лигавица; намалена концентрация и внимание.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лечение никотинова зависимост

Проблемът с лечението на никотинова зависимост не е загубил своята актуалност и до днес. Известни са над 120 метода за лечение на никотинова зависимост, от които около 40 се използват широко. Основните методи за лечение на типична никотинова зависимост включват различни видове рефлексотерапия, сугестивни форми на психотерапия, автогенно обучение, поведенческа терапия, заместителна терапия с използване на никотин (интраназален спрей, инхалатор, трансдермален пластир, дъвка) и др.

Към днешна дата няма радикални методи за лечение на никотинова зависимост. Всички методи за лечение на никотинова зависимост, които съществуват в арсенала на нарколог, са групирани както следва: поведенческа терапия; заместителна терапия; лекарствена терапия; нелекарствена терапия.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Поведенческа терапия за никотинова зависимост

Поведенческата терапия включва дейности, провеждани в някои страни, за разработване на поведенчески стратегии, насочени към поддържане на здравословен начин на живот (физически упражнения и спорт, балансирано хранене, оптимално редуване на труд и почивка, премахване на лоши навици). Популяризирането на здравословния начин на живот предполага, на първо място, спиране на тютюнопушенето, което се превръща в жизненоважна човешка потребност; друга работа трябва да се извършва в образователни институции, здравни заведения, както и в печатни и електронни медии. Съществуват много подходи към поведенческата терапия. Желаещите да се откажат от тютюнопушенето трябва да спазват определени правила: намалят дневната консумация на цигари по определена схема; увеличат интервала между изпушените цигари; започнат да пушат марка цигари, която не харесват.

Клиничните прояви на никотинова зависимост ни позволяват да предложим някои техники за поведенческа терапия. Известно е, че действията, обикновено съпроводени с тютюнопушене, предизвикват силно желание за пушене. Ето защо е необходимо да се избягват действия, свързани с тютюнопушенето, да се развият заместващи навици (дъвчене на дъвки, близалки, пиене на минерална вода, сокове и др.). Пушенето след хранене, като правило, увеличава удоволствието. В тази връзка е препоръчително да се изберат алтернативни варианти за получаване на удоволствие (гледане на любими филми, слушане на музика, четене на художествена литература). Доста често рецидивите на тютюнопушенето се случват в приповдигнато настроение. Пушачът трябва да се настрои и да обмисли поведението си в ситуации, които предизвикват положителни емоции (приятно вълнение, очакване на среща, очакване), в които рискът от възобновяване на тютюнопушенето е повишен за него (вечеря с приятели, колеги, посещение на кафене, ресторант, риболовни излети, лов и др.). Силно желание за пушене може да се появи в състояние на психоемоционален стрес. Очевидно рецидивите се случват, когато пушачите изпитват тъга, скръб, униние, неспокойни са и раздразнени. В такива случаи те трябва да приемат психотропни лекарства (транквиланти, антидепресанти), както и да използват поведенчески методи за преодоляване на негативните емоции (самохимноза в състояние на релаксация, търсене на подкрепа от специалисти). Увеличаването на телесното тегло, наблюдавано при въздържане от употреба на тютюн, е една от основните причини за рецидив. Важна роля тук се отдава на организирането на правилно хранене, физическите упражнения и спорта.

[ 36 ], [ 37 ]

Хипносугестивен експресен метод

Сред нелекарствените подходи за лечение на никотинова зависимост се използва хипносугестивният експресен метод. В хипнотичен транс се правят внушения с терапевтични настройки. Те внушават неизбежността на тежки последици за здравето при по-нататъшно пушене; възможността за преждевременна смърт; изчезването на последствията от тютюнопушенето, укрепването на здравето при отказване от тютюнопушенето. С помощта на внушението се премахва патологичното желание за пушене, развиват се безразличие, апатия и отвращение към тютюна. Формира се стереотип за поведение на пациента в обществото при отказване от тютюнопушене във всяка ситуация, дори под влияние на психотравматични фактори, които провокират желание. Засилва се собственото отношение на пациента към отказване от тютюнопушенето.

Сред методите за психотерапия на тютюнопушенето, стресовата психотерапия според А. Р. Довженко заема определено място. При въздействие върху пациента, тази терапия включва система от позитивно подкрепление като универсален механизъм за саморегулация и самоконтрол на телесните функции.

Никотинозаместителна терапия

Специални препарати, съдържащи никотин, се използват широко като заместителна терапия при никотинова зависимост. Ефектът на никотина се имитира чрез използване на никотинова дъвка и никотин в разтвор. Дъвката с никотин не бива да се счита за панацея. Употребата ѝ дава определен ефект в комплекс от медицински, социални и други мерки в борбата с тютюнопушенето.

Лекарствата, съдържащи никотин, причиняват ефекти, поради които пациентите прибягват до тютюнопушене: поддържане на добро настроение и работоспособност, самоконтрол в стресови ситуации и др. Според клинични проучвания, лекарството никорете повлиява симптомите на синдрома на отнемане на никотина - вечерна дисфория, раздразнителност, тревожност, невъзможност за концентрация. Намалява броя на соматичните оплаквания.

Проведените проучвания са установили, че лечението на никотинова зависимост с помощта на никотинов пластир е много по-ефективно в сравнение с плацебо лечението. Висока доза никотин в пластира (25 mg) е за предпочитане пред ниска доза (15 mg). Трансдермалният подход към никотинозаместителната терапия се осъществява с помощта на голям брой лекарства: Habitrol, Nicodermar, Prostep, както и три вида Nicotrol, съдържащи 7, 14, 21 mg никотин, с продължителност на абсорбция 16 или 24 часа.

Ефективността на терапията за отказване от тютюнопушене може да се повиши чрез използване на комбинация от никотинова дъвка и трансдермална система, освобождаваща никотин, която осигурява постоянно и стабилно снабдяване с никотин в организма. Пациентът използва дъвка от време на време, при необходимост. Комбинираната терапия се провежда последователно. В този случай пациентът първо използва мини никотинов пластир, а след това периодично използва дъвка, за да поддържа дългосрочна ремисия.

Никотиновият аерозол улеснява отказването от тютюнопушене, но само в първите дни от употребата му. Никотиновите инхалатори се използват под формата на пластмасова тръбичка с никотинова капсула за доставяне на никотин през устата. Използват се 4-10 инхалации на ден. Никотиновите инхалации са полезни за краткосрочно отказване от тютюнопушене.

Силната нужда от пушене по време на абстинентен синдром е причина за неуспешни опити за отказване от тютюнопушене. Ето защо адекватното никотиново заместване по време на остър абстинентен синдром помага за преодоляване на желанието за пушене. За тази цел се използват никотиносъдържащите лекарства, представени по-горе. Показанието за употребата им е силна зависимост от никотина (консумация на повече от 20 цигари дневно, запалване на първата цигара в рамките на 30 минути след събуждане, неуспешни опити за отказване от тютюнопушене: силно желание за цигари през първата седмица на абстинентен синдром). Никотинозаместителната терапия може да се предписва и на пациенти със стабилна мотивация за отказване от тютюнопушене. При използване на заместителна терапия нуждата от обичайния дневен брой цигари намалява, а при еднократно спиране на тютюнопушенето абстинентният синдром се смекчава. Дълъг курс на заместителна терапия (2-3 месеца) не решава проблема с отказването от тютюнопушенето. Трябва да се помни, че при соматични противопоказания (прекаран миокарден инфаркт, хипертония, хипертиреоидизъм, захарен диабет, бъбречни и чернодробни заболявания) употребата на никотинови пластири и никотинови дъвки е неподходяща. Не може да се изключи предозиране с никотин в случаи на продължаващо пушене, както и странични ефекти и усложнения, когато се комбинират с фармакотерапия (слабост, главоболие, замаяност, хиперсаливация, гадене, повръщане, диария).

За да се развие отрицателен условен рефлекс към тютюнопушенето, се използват еметици в комбинация с тютюнопушенето. Става дума за апоморфин, еметин, танин, разтвори на сребърен нитрат, меден сулфат за изплакване на устата. Употребата им при пушене на тютюн е съпроводена с променени усещания в тялото: необичаен вкус на тютюнев дим, замаяност, сухота в устата, гадене и повръщане.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Отслабване на привличането

През 1997 г. FDA одобри бупропион като лекарство за намаляване на никотиновия глад. Новото показание за лекарството, което вече се използваше като антидепресант, се основаваше на резултатите от двойно-слепи проучвания, демонстриращи способността на бупропион да намалява глада и да облекчава поносимостта на абстиненцията от никотин. Според препоръчителния режим, приемът на бупропион започва една седмица преди планираната дата за отказване. През първите три дни се приемат 150 mg веднъж дневно, след това два пъти дневно. След първата седмица допълнително се предписва никотинов пластир за облекчаване на симптомите на абстиненция, а бупропион се комбинира с поведенческа терапия, за да се намали рискът от рецидив. Не са провеждани обаче проучвания за дългосрочната ефективност на такава комбинирана терапия.

Проучванията показват, че когато тютюнопушенето се спре с помощта на пластир или дъвка с никотин, потвърдено въздържание след 12 месеца се наблюдава в 20% от случаите. Това са по-ниски нива на ефективност на лечението, отколкото при други видове зависимост. Ниската ефективност се обяснява отчасти с необходимостта от постигане на пълно въздържание. Ако бивш пушач „се развали“ и се опита да пуши „малко“, той обикновено бързо се връща към предишното ниво на зависимост. По този начин единственият критерий за успех може да бъде пълното въздържание. Комбинираното използване на поведенческа и лекарствена терапия може да бъде най-обещаващата посока.

Рефлексология и никотинова зависимост

През последните години рефлексологията и нейните модификации (електрорефлексотерапия) се използват широко в лечението на никотинова зависимост. Тези методи в много отношения превъзхождат традиционната лекарствена терапия.

Методът на електропунктура върху биологично активни точки (корпорални и аурикуларни) е безболезнен, не причинява кожна инфекция, не дава усложнения, не изисква много време (3-4 процедури на курс). По време на процедурата пациентите губят желание за пушене, проявите на никотинов абстинентен синдром изчезват. След завършване на курса на лечение, при опит за пушене, пациентите изпитват отвращение към миризмата и вкуса на тютюна, патологичното влечение към него изчезва. Пациентите спират да пушат. Аурикуларната рефлексология е най-ефективният метод за лечение на никотинова зависимост.

[ 42 ], [ 43 ]

Комбинирано лечение на никотинова зависимост

Установено е, че комбинацията от следните методи на лечение е много ефективна при никотинова зависимост: акупунктура или електропунктура за премахване на физическата зависимост; сеанс (в идеалния случай курс) на индивидуална психотерапия за психическа адаптация към нов живот, ново решение на проблеми, свързани с емоционални преживявания; включване в група за взаимна подкрепа за формиране на нов начин на живот; въздържание от тютюнопушене за достатъчен период от време (превенция на рецидив).

Комплексен метод, използващ акупунктура, комбинирана с хипносугестия, бързо и ефективно деактуализира желанието за никотин, което е важен момент за много пациенти, решени да се отърват от никотиновата зависимост веднага. Този подход позволява елиминиране на функционалните симптоми, които провокират желание за пушене.

Акупунктурата се извършва по класическия метод „Антитютюн“, разработен от французина Ножие, като се използват предимно аурикуларни точки. Целта на сеанса с вербална хипнотерапия е постигане на повърхностно сънливо състояние. Използваните формули за внушение отчитат не само мотивацията на пациента да се откаже от тютюнопушенето, но и неговата или нейната представа за мотивите за желанието за тютюн. По време на сеанс, който продължава около 30 минути, се спира патологичното желание за тютюн. Повтарящите се сеанси се провеждат през ден с допълнително включване на телесни точки за въздействие, ефектът на иглите се усилва чрез усукването им.

Известно е, че спирането на тютюнопушенето причинява хормонално-медиаторна дисоциация, което влияе върху състоянието на психическия и физическия комфорт на човек. Използването на модификации на рефлексотерапията съпътства нормализирането на функционалното състояние на симпатоадреналната система. Ето защо използването на лазерни методи на въздействие, които имат мощен стимулиращ и нормализиращ ефект, допринася за бързото възстановяване на хормонално-медиаторната дисфункция, която се наблюдава по време на лечението на никотинова зависимост (синдром на отнемане).

При разработването на медицинската част на националния проект за борба с тютюнопушенето е необходимо да се вземат предвид:

• лечението на никотинова зависимост изисква специални знания, умения и трябва да бъде концентрирано в рамките на клиничната дисциплина - наркология;
• при прилагането на отделни раздели от лечебните програми за отказване от тютюнопушене, нарколозите могат да включват немедицински специалисти (психолози, социолози, учители и др.);
• лечението на соматичните последици от тютюнопушенето е интердисциплинарен проблем, неговото решение трябва да се осъществява чрез интеграция с наркологията на различни клинични специалности (кардиология, онкология, пулмология, токсикология и др.);
• Изпълнението на медицинския раздел от националния проект за борба с тютюнопушенето изисква създаването на центрове за амбулаторно лечение на никотинова зависимост и стационарни легла за лечение на тежки форми на никотинова зависимост.

[ 44 ], [ 45 ]

Прогноза

Пушачите, които търсят помощ, са най-терапевтично устойчиви. Ефективността на лечебните програми в тези случаи не надвишава 20%. В същото време 95% от хората, които са се отказали от тютюнопушенето, не са получили медицинска помощ. Незадоволителната социална адаптация, женският пол, високите нива на консумация на тютюн преди лечението и изразените прояви на никотинова зависимост се считат за прогностично неблагоприятни фактори.

[ 46 ], [ 47 ]