Класическа хемодиализа

В експериментални условия възможността за екстракорпорално пречистване на кръвта чрез хемодиализа е демонстрирана за първи път от Абел през 1913 г. Но едва 30 години по-късно У. Й. Колф конструира устройство, подходящо за клинични условия. Оттогава тази процедура е навлязла здраво в клиничната практика за програмно лечение на пациенти с хронична уремия. Терминът класическа хемодиализа трябва да се разбира като интермитентна (с продължителност не повече от 3-4 часа) терапия, с честота 3 пъти седмично, използваща високи скорости на кръвния поток (250-300 ml/min), диализат (до 30 l/h) и диализна „доза“ (Kt/V, поне повече от 1).

Хемодинамичната нестабилност по време на стандартна хемодиализа при пациенти в интензивно отделение се причинява от скоростта и обема на ултрафилтрацията и намаляването на плазмения осмоларитет. Такава нестабилност се развива в началото на интермитентна диализна сесия поради промени в интраваскуларния обем и развитие на хиповолемия. В класическия случай на остра бъбречна недостатъчност възниква конфликт между претоварване на тялото с течности (под формата на тъканен оток, асцит, излив в плевралната и коремната кухина) и интраваскуларната хиповолемия. Това допринася за хипотония по време на бърза и обемна ултрафилтрация. Факторът, ограничаващ обема на филтрация, е скоростта на транспортиране на течности между екстра- и интраваскуларните пространства. При много пациенти тази скорост се влияе от промени в капилярната пропускливост поради възпаление, както и от нарушения в колоидно-осмотичното налягане на плазмата в отговор на хипоалбуминемия и/или електролитен дисбаланс.

Класическата хемодиализа се характеризира с дифузионен трансфер на осмотично активни вещества от кръвта към диализата поради концентрационния градиент. Тъй като транспортът на вода е по-активен, плазмената осмоларност намалява по време на конвенционалната хемодиализа. Това води до още по-голямо намаляване на обема на извънклетъчната течност, която навлиза в клетката. Увеличаването на продължителността на хемодиализата и произтичащото от това намаляване на скоростта и обема на ултрафилтрацията, както и способността за регулиране на концентрацията на натрий в диализата, спомага за предотвратяване на развитието на интрадиалитична хипотония.

Стабилизирането на хемодинамичните параметри зависи от температурата на диализиращите и заместващите разтвори. Използването на хладни разтвори предотвратява артериална хипотония, дължаща се на умерена вазоконстрикция и повишаване на общото периферно съдово съпротивление. Тежката вазоконстрикция обаче влошава тъканната перфузия и сърдечната функция.

Въпросът за използването на биосъвместими мембрани в процеса на такава процедура като класическата хемодиализа е актуален. Според резултатите от изследванията, използването на целулозни мембрани води до активиране на комплементната система, левкоцитите и други хуморални и клетъчни механизми, които причиняват нарушения на коагулацията, алергии, възпалителни и имунни увреждания. Следователно, използването на синтетични, биосъвместими мембрани (например полисулфон, AN-69) значително оптимизира протичането на процедурата.

Използването на интермитентна хемодиализа при пациенти с остра бъбречна недостатъчност, която изисква бърза и ефективна филтрация на уремични токсини, корекция на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния баланс, е оправдано. Ако нискомолекулните вещества, които включват креатинин, урея, калий, могат да бъдат ефективно отстранени с помощта на различни методи за пречистване на кръвта, тогава бързата корекция на метаболитната ацидоза без риск от развитие на хипернатриемия и нарушения на водния баланс е много по-лесна за постигане с помощта на процедурата с бикарбонатна диализа.

От друга страна, класическата хемодиализа при лечението на остра бъбречна недостатъчност при критично болни пациенти в интензивното отделение е дълбоко „нефизиологична“, тъй като включва агресивно краткосрочно лечение, с големи интервали (повече от ден) между процедурите. Тази особеност на техниката води до развитие на хемодинамична нестабилност и недостатъчен контрол на уремичната интоксикация, водно-електролитния, киселинно-алкалния и калциево-фосфорния баланс. Освен това, използването на „класическата“ хемодиализна техника в интензивните отделения не позволява адекватна хранителна поддръжка, тъй като е възможно претоварване с течности и развитие на белодробен оток в междудиализните интервали. Усложненията на тази интензивна диализна техника включват бързо намаляване на концентрацията на разтворени вещества (осмотично активен натрий и урея), което води до значителни промени в съдържанието на вода в мозъчната тъкан и повишаване на вътречерепното налягане при пациенти с риск от развитие или с вече развит мозъчен оток.

Следователно, класическата хемодиализа не е най-добрият метод за лечение на остра бъбречна недостатъчност в интензивно отделение. В традиционния си вариант този метод на бъбречно-заместителна терапия не е в състояние да гарантира нито безопасността, нито правилната ефективност на терапията при пациенти в критично състояние. Високата честота на усложнения, наблюдавана през последните години, доведе до разработването и внедряването на нови методи и техники на бъбречно-заместителна терапия, които се отличават с по-голяма хемодинамична стабилност, липса на неврологични усложнения, по-добър контрол на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс, а също така позволяват осигуряването на адекватна хранителна подкрепа на пациентите в интензивни отделения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]