Варикоцеле: преглед на информацията

Варикоцеле пръв описва Целзий през 1 век от н.е. Под формата на "подути и извити вени над тестисите, което е по-малко от обратното". През 1889 г. WH Bennet установява връзката между промените в скротума и функционалната тестикуларна недостатъчност. Той даде определението за варикоцеле като "патологично състояние на вената на сперматозоидната кост, която в повечето случаи се проявява поради или в комбинация с функционална тестикуларна недостатъчност". Това е критерият за функционалната последователност на тестисите и определя интереса на клиницистите към това урологично заболяване. Това се дължи на демографската ситуация, наблюдавана в повечето развити страни. Най-малко 40% от безплодните бракове се дължат на мъжкото безплодие. В тази връзка проблемът с варикоцеле, който засяга до 30% от мъжете, считан за причина за намаляване на фертилността в 40-80% от случаите, става все по-належащ.

Несигурността и несъответствието на съществуващите подходи и интерпретации се забелязват вече на етапа на терминологичната дефиниция на болестта. Варикоцеле - варикозни вени на плебекса (plexus pampiniformis) плексус на сперматологичния корда, придружен от периодичен или постоянен венозен рефлукс.

Епидемиология

Варикоцеле е едно от най-честите заболявания сред мъжете, чиято честота варира според данните на различни автори от 2.3 до 30%. Имайки вродени предпоставки за развитие, честотата в различните възрастови групи не е еднаква.

В предучилищна възраст не надвишава 0,12% и се увеличава с растеж и зреене. Най-честата варикоцеле се наблюдава на възраст 15-30 години, както и сред спортисти и ръчни работници.

Причини варикоцеле

През 1918 г. О. Ivanissevicha варикоцеле идентифицирани като "анатомични и клиничен синдром проявява анатомично разширени вени в рамките на скротума и клинично - венозна кипене, например, поради клапна недостатъчност." Той видя връзката на варикоцеле с неуспеха на клапаните на тестисите, което води до ретрограден кръвоток по него. По-късно е потвърдено от въвеждането в клиничната практика на съдови изследвания за визуално оценка на състоянието на вътрешните семенната вените на цялата си дължина. Определяне днес вярват, че концепцията, че варикоцеле не третира като независима заболяване, но като симптом на аномалия или заболяване на долната празна или бъбречни вени.

Изключителната променливостта в структурата както на венозната система като цяло, както на лявата и дясната бъбречна вена - в резултат на намаляването на нарушения на основните и subcardinal вени. Ретрограден кръвен поток се контролира вродена (първична) липса на тестисите вена клапани, както и генетично обусловена слабост венозна стена поради слабото развитие на мускулна слой съединителна тъкан дисплазия води до първична недостатъчност клапна. Вторична недостатъчност на вентила е причинено от хипертензия-правителствена система на долната вена и бъбречните вени. В такива случаи, варикоцеле счита байпас Reno-caval анастомози (чрез вътрешната и външната семената в общата илиачна вена) компенсиращи vennuyu бъбречна хипертензия. Като се има предвид анатомичните характеристики, състояща се в това, че на левия testieular Виена се влива в бъбречната вена и правото в повечето случаи директно в долната празна и само 10% в правилната бъбречна вена, структурата преобладава в заболеваемост leftside варикоцеле - 80-86% RHD - 7-15%, двустранни - 1-6% от случаите.

Всяко ненормално състояние на скротума, ингвиналната канал, коремна (херния), бъбречна и долната вена кава, което води до свиване на семенната връв, повишена коремна налягане, налягането в долната част на кухите и бъбречните вени, което пречи на изтичането от вените на семенната връв, разгледа причина reflyuksiruyuschego кръвния поток и развитието на варикоцеле.

Основните причини за постоянно увеличаване на хидродинамично налягане в системата на бъбречната вена и Renault-тестисите кипене стеноза на бъбречна вена, retroaortalnoe местоположението на лявата бъбречна вена, бъбречна пръстеновиден Виена, артериовенозна фистула. Варикоцеле в такива случаи се дефинира като в орто- и в кленостаза, съществува от детството и прогресира. Особено внимание се отделя на интермитентна естеството на кипене, тя често се наблюдава в аорто-мезентериална пинсети, който се счита за една от причините за ортостатична варикоцеле. Понякога урологични заболявания развива в тумори на левия бъбрек, коремната кухина, пресоване основните венозни резервоари, с тенденция към бързо прогресиране като растеж на тумор.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогенеза

Ролята на патогенните фактори, водещи до нарушения на сперматогенезата при варикоцеле, не е напълно установена. Те включват:

• местна хипертермия;
• хипоксия;
• нарушение на хематоотичната бариера, включително от контралатералната страна, дължащо се на съпътстващ кръвен поток, което води до развитие на антитеспермични антитела;
• излишна продукция на хидрокортизон в надбъбречната венозна хипертония;
• нарушения на рецепторния апарат и стероидогенеза;
• нарушение на реципрочната връзка на тестикула-хипофиза-хипоталамус.

В момента се изследва ролята на локалния и общия, относителния и абсолютния недостиг на андроген и други хормонални нарушения. Напоследък се изследва влиянието на генетичните фактори, водещи до нарушаване на сперматогенезата при варикоцеле. Пряка връзка между степента на варикоцеле и степента на нарушение на сперматогенезата, не става въпрос за влиянието ekstrafunikulyarnogo се изучава варикоцеле върху сперматогенезата. Като се вземат предвид анатомични и физиологични характеристики на структурата кремастеричната вени и повърхностен венозната система на тестисите няма консенсус за патогенетична значение за тип гаметогенезата reflyuksiruyuschego кръв, понякога се наблюдава в скоростта в съдовата система.

[6], [7], [8]

Симптоми варикоцеле

Симптомите на варикоцелето протичат незабележимо. Понякога пациентите отбелязват тежестта и болката в лявата половина на скротума, които трябва да бъдат диференцирани от възпалителни заболявания на скротичните органи.

Форми

В зависимост от естеството на връзката флебо-тестисите, Coolsaet идентифицира три хемодинамични типа на рефлукс:

• Renault-testykulyarnыy:
• yleo-testykulyarnыy;
• смесена.

По отношение на тежестта, има голям брой класификации на варикоцеле.

[9], [10], [11]

Степени на варикоцеле от СЗО (1997 г.)

• I степен варикоцеле - разширени вени изпъкват през кожата на скротума, са ясно видими. Тестисът е намален по размер, има тестикуларна консистенция.
• Степен II варикоцеле - разширените вени не са видими, но са добре палпитарани.
• Степен III варикоцеле - разширените вени се определят само с Valsalva тест.

Асимптоматичната варикоцеле се определя с помощта на тест за кашлица или със скротална доплерометрия, използвайки теста на Valsalva.

В домашната практика класификацията на Yu.F. Исакова (1977), въз основа на обратната степенуване на проявите на болестта, за разлика от класификацията на СЗО.

• I степен варикоцеле е осезаема само с Valsalva (tensing) в orthostasis.
• II степен - варикоцеле е добре дефинирано палпиране и визуално. Тестът не е променен.
• III степен изразена дилатация на вените на плексусния плексус. Тестисът е намален по размер, има тестикуларна консистенция.

[12], [13], [14], [15]

Диагностика варикоцеле

Диагностиката на варикоцеле се основава на изследвания на палпация, ултразвук и Доплер. От неинвазивни техники имат най-голямо чувствителността в комбинация с ултразвук Доплер картографиране бъбречни съдове и тестикуларна вена. Изследването се провежда в орто- и klinostaze с задължителен характер оценка на промяна (градиент) кръвен поток (бъбречна скорост венозен поток, скоростта и продължителността на тестисите обратен хладник) с Valsalva маневриране и транслация на пациента в ортостатична позиция. Обикновено диаметърът на тестисите вена на скротума не повече от 2 mm, скоростта на потока не трябва да надвишава 10 см / сек, обратен не е определен. В субклинични варикоцеле увеличава тестисите вена диаметър 4.3 mm, се определя чрез кратко (до 3) при кипене Valsalva маневриране.

Допълнителното увеличаване на параметрите на рефлукс отговаря на по-изразени етапи от патологичния процес. Извършване на проучване на метода в повечето случаи, вида приема хемодинамичен варикоцеле разкриват признаци на хипертония и бъбречна правителствена идентифицира субклинична форма на заболяването е трудно да се диагностицира чрез палпация, което се счита субективен метод за оценка на състоянието на семенната връв и нейните елементи. Урината се изследва преди и след физическо натоварване. Положителен март проба (появата на микроскопска хематурия, протеинурия) показва бъбречна хипертензия-правителствена, отрицателен - не изключва присъствието на последната, като шунт поток рено-caval кръв през системата на тестисите вена е достатъчно, за да компенсира това. В такива случаи тестът по похода може да стане положителен след обличане, отрязване или емболизиране на тестикулната вена поради влошаване на бъбречната венозна хипертония.

Ултразвуковият метод е много чувствителен и се смята за първоначална диагностика варикоцеле, инвазивни радиологични техники също са от значение и имат най-голяма яснота и информативни. Flebotestikulografiyu antegrade и ретрограден бъбречна венография и ретрограден flebotestikulografiey multipozitsionnoy flebotonometriey използван в неясни случаи, и при диагностицирането на рецидивираща форма на заболяването. Понякога се извършва динамична нефроцинцитиграфия, за да се определи функционалното състояние на бъбреците. В зависимост от резултатите от изследването се избира вида на хирургичната интервенция.

Диагностиката на варикоцеле има следните задачи:

• определяне на хемодинамичния тип варикоцеле;
• оценка на тежестта на бъбречната венозна хипертония, естеството и тежестта на венозния рефлукс;
• изследването на първоначалния хормонален статус и сперматогенезата.

Задължително семиологичната проучване, МАР-тест изследване хормонален профил (концентрация на тестостерон, естрадиол, пролактин, фоликулостимулиращ хормон (FSH), lyuteiniziruyushego хормон (LH), по-голямата част от пациентите с семиологичните проучване диагностицирани pathospermia различна тежест, която се състои в намаляване на концентрацията на активните мобилни форми сперматозоиди и увеличаване на броя на патологичните форми. При 60% от пациентите се наблюдава олигоспермия.

Текстът на диагнозата варикоцеле

Ортостатичен ляв варикоцеле, ІІ етап, I хемодинамичен тип, олигоатенозооспермия, безплоден брак.

Aortomezenterialny пинсети на интермитентна бъбречна венозна хипертензия, левостранна ортостатична варикоцеле, етап III, I хемодинамични тип astenoteratozoospermiya, стерилна брак.

[16], [17], [18], [19], [20]

Лечение варикоцеле

Лечение на варикоцеле без лечение на наркотици

Консервативното лечение на варикоцеле не съществува.

Лечение на наркотици варикоцеле

Медицинско лечение varikotsele, използвани в постоперативния период, за стимулиране на сперматогенезата. Тя включва витамини, диетични хранителни добавки (съдържащ цинк и селен) и хормони (андрогени, хорион гонадотропин), определени курсове на строг лаборатория под строг контрол.

[21], [22], [23]

Varicocel хирургия

Към днешна дата варикоцеле се използват приблизително 120 вида операции. Някои от тях имат само историческо значение. Приложените понастоящем ръководства са разделени на две групи.

Аз групирам - запазвайки бъбречната присадка. Те включват манипулационни операции: проксимални тестикулозни и проксимални тестикулофрени съдови анастомози. Не се препоръчва прилагането на двупосочни анастомози.

II група - не задържане на шунта за трансплантация.

• Супергезионни неселективни.
  • Операция А. Паломо (1949) - вътрешната спермална вена е обвита заедно с всички съпътстващи съдови структури.
  • Операция A.P. Ерохина (1979) лигиране на вътрешната спермална вена и артерия с запазване на лимфните съдове, за чиято най-добра визуализация се прилага въвеждането на разтвор от индиго карменен за яйчен белтък.
  • Операция Бернарди, Кондакова и други предимства.
• Supraingivalnie селективна.
  • Операция О. Иванисевич (1918 г.).
  • Високо свързване на вената на тестисите.
  • Хирургия Speriongano (1999) - лигиране на вените във вътрешния пръстен на ингвиналния канал под контрола на интраоперативната цветна доплерова сонография.
• Сублингвален селективен.
  • Сублингвална лигация на тестикуларната вена (микрохирургичен метод).

Предпочитащи реконструктивни съдови и селективни свръх- и субгидуални интервенции, препоръчително е да се използва оптично увеличение и техника на прецизност. Извършване на операция, използвайки микрохирургически техники позволява, от една страна, да се намали броят на пристъпите чрез увеличаване на ефективността на интервенцията, а от друга - да се намали броят на усложнения, свързани с недостиг на диференциация на елементите на семенната връв и васкуларни структури, които съпътстват вътрешния семенната вена.

Най-често срещаната операция е според Иванисевич. Лигирането и кръстосването на лявата тестикуларна вена прекъсва обратния кръвен поток от бъбречната вена в плевневия плексус, във връзка с което елиминират разширените вени.

Въпреки това, при тази операция елиминирането на варикоцеле, подложено на промени във венозната реновална анастомоза, компенсаторно развитие във връзка с трудността на венозния отлив от бъбреците. Като се има предвид причината varikotsele не само рефлукс на тестисите вена, но също така и повишаване на артериалния кръвотока към тестис по тестисите артерия. А. Паломо (1949 г.) предложи да се обединят вената и артерията заедно. При тази операция, тестикулната вена се обвива заедно с придружаващата я под формата на тънък навит багажник с овариална артерия. Доказано е, че артерия лигиране на тестисите не причинява заболявания на кръвта атрофия на тестисите и при запазване на притока на кръв към него от външен семенната артерия и семепровод артерия. Установено е, че сперматогенезата се възстановява по-бавно, когато тестисите се лигират.

Въведение предоперативно 0,5 мл от 0,4% разтвор индиго кармин под обвивка албугинеа тестис дава добре видими по време на операция при деца близкия лимфен път съдова сноп наляво тестис и да се избегне тяхното случайно лигиране с артерия и вена.

Появата на варикоцеле се развива в случай на тънък венозен ствол, който остава неприкачен по време на операцията, придружаващ главния. Оставащият обратен кръвен поток през тази вена бързо го трансформира в широк багажник. Скоростта на тестикуларните черупки, която се появи след операцията (в 7% от случаите) се развива в резултат на блока от лимфен отлив от тестисите.

Лапароскопско отрязване на тестисите

Лапароскопската варикоктомия се счита за минимално инвазивен ендоскопски аналог на открити supra-интернални интервенции. Противопоказания - няколко оперативни интервенции на коремните органи при анамнезата. Едно от важните предимства е възможността за лапароскопско отрязване на вените при двустранни лезии. Условия за престой в болницата - от 1 до 3 дни.

За да се идентифицират лимфните съдове под тестисите на тестиса, е необходимо да се въведе метилтионинов хлорид и внимателно да се отделят артериите и лимфните съдове, което се счита за превантивна мярка за рецидив.

Според I.V. Podzubnogo et al. Предимството на лапароскопското запушване на вените на тестисите в сравнение с ангиоеколизацията е по-обещаващо и икономически изгодно.

Техника на лапароскопско запушване на тестисите. Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия. След прилагане на карбоксиперитонеум в точка 1, в близост до пъпа се поставя 5-милиметров трокар и се извършва ревизия на коремната кухина, като се използва 5-милиметров лапароскоп. Често в операцията, те откриват шпайкове със сигмоидното дебело черво, които са разделени. Открийте съдовете на тестиса. С шипове тестисите се визуализират вляво по-малко ясно, отколкото вдясно. Провежда се Valsalva тест (изстискване на тестис с ръка - тестът се сваля от лекаря, без да участва в операцията), след което съдовете се разкриват по-ясно. В ретроперитонеалното пространство се прилагат 5-8 ml от 0,5% прокаин разтвор. Се прави напречен разрез върху плавателни съдове с дължина от 1,5 до 3,0 см. Артерията се отделя от вените, след което се подрязват и кръстосват. Увеличаването на лапароскопа ви позволява да виждате лимфните съдове и да ги оставите непокътнати. Внимателно проверете дали всички вени са кръстосани, тъй като понякога се вижда вена, която е много близка до артерията, което е трудно да се различи.

Ето защо внимателно и внимателно изследвайте артерията на нивото на кръстосаните вени. Повторете теста на Valsalva, за да потвърдите липсата на кървене. След преразглеждане на коремната кухина се извършва десулфация и се отстраняват трокарите от 5 mm. Зашийте само кожата. Извършването на лапароскопска операция с отрязване на вените на тестисите в сравнение с отворената операция има предимства.

Предвид гореизложеното, трябва да се заключи, че заедно с широк спектър от хирургични ползи, предлагани за лечение на варикоцеле, лапароскопска операция, извършена съгласно строги показания, се счита за достойна алтернатива.

Евдоваскуларна флебосклероза

Работят едновременно с венография и flebotonometriey показано на идентифициране на първия тип хемодинамичен варикоцеле, липса на органично заболяване (стеноза retroaortalnoe местоположение бъбречна вена) -governmental и бъбречна хипертензия.

Ендоваскуларното заличаване на тестисите е алтернатива на хирургията при деца и възрастни. За ендоваскуларна оклузия се използват различни материали: спирални емболи. Лепило за тъкани, устройства за чадъри, разделителни цилиндри, склеропрепарати и др. Извършете катетеризацията на бедрената вена според Seldinger. След суперселективно проследяване на тестикуларната вена се инжектира един от тромботичните препарати (8-15 ml), като се отдръпва на 5-8 cm от устата на тестикуларната вена. Липсата на контраст на тестикуларната вена на нивото на илиакия гребен 30 минути след приложението на склерозиращия препарат показва тромбозата на съда.

Директният контакт на тромбозираното вещество с кръвта на пациента е от първостепенно значение. Тромбозата се появява при граничния тромботичен препарат - кръвта. Някои автори препоръчват да се осигури относително фиксирана граница между тромботичния препарат и кръвта за 2-3 минути, а не пълнене на цялата теста на вената с разтвор на тромбозирания препарат. Тромбозата средно завършва за 20-25 минути.

Този метод е противопоказан в свободен тип вени. Недостатъци на метода: възможността за реканализация и навлизането на склерозиращи вещества в общия кръвен поток, флебитът на сплескан плексус. За да се изключат последните усложнения, се препоръчва внимателно затягане на семенния шнур на входа на скротума по време на инжектирането на тромботичния препарат.

Абсолютни противопоказания за ендоваскуларна оклузия при деца:

• диагноза на голям диаметър testikulokavalnyh testikulorenalnyh и колатерали, което е възможно дислокация на втвърдяващ агент в централната вена, което води до неговото проникване в системното кръвообращение;
• липса на запушване на багажника на вената на тестиса дистално спрямо тези обезпечения;
• flebograficheskih никакви признаци на тестисите бъбречна кипене, което може да се дължи или липса варикоцеле или анормален сливане наляво тестисите вена в долната вена, лумбални вени и др.;
• диагностицирането на един ствол на вената на тестиса, съпроводено с подчертани признаци на бъбречна венозна хипертония, хематурия и протевурия с комбинация от един багажник с агенезис на десния бъбрек.

Предимства на метода на ендоваскуларна перкутанна трансфеморална склеротерапия на лявата тестикуларна вена:

• манипулацията се извършва при локална анестезия;
• продължителността на хоспитализацията е намалена до 2-3 дни;
• методът позволява да се избегне хирургическа интервенция;
• склерозиращото лекарство причинява тромбоза не само на 1 ствол на тестисите, но и на малки анастомози;
• Емболизирането помага да се избегне лимфостаза и хидроцеле;
• Възможно е повторно оплождане, ако се появи рецидив.

Всеки от изброените методи на втората група има своите предимства и недостатъци и тяхното приложение е до голяма степен мотивирано от индивидуалните предпочитания на уролога. Изборът между интервенциите на първата и втората група се счита за основен.

Varikotsele тип първо хемодинамичен с органичен стесняване на бъбречна вена, бъбречна постоянно или периодично висока правителствена ортостатична хипертония или функционална (Valsalva маневриране) градиента на налягане и други параметри renotestikulyarnogo кипене - индикацията за извършване на байпас операции една група.

По този начин преобладаващият хемодинамичен тип варикоцеле се счита за ренотиотичен рефлукс, хирургичното лечение е единственият метод за лечение на това заболяване. Типът оперативна полза се определя от хемодинамичния тип варикоцеле, от наличието на бъбречна венозна хипертония и от естеството на флеботистичния рефлукс. Трябва да се предприема оперативна намеса, когато болестта бъде открита.

[24], [25]

Предотвратяване

Специалната превенция на варикоцеле не съществува. Ограничаването на физическата активност не може да се счита за рационална и адекватна превантивна мярка.

[26], [27], [28]

Прогноза

Според различни автори, при 2-30% от случаите се наблюдава рецидив на заболяването. Средно се наблюдават рецидиви при 10% от лекуваните пациенти и са свързани не само с дефекти на оперативното оборудване, но и с грешно определяне на хемодинамичния тип варикоцеле. При 90% от пациентите се наблюдава подобрение в сперматогенезата, но само при 45% от показателите се достига норма. Колкото по-дълго заболяването и по-възрастните възрастовата група на опериращите пациенти, толкова по-нисък е този индекс и колкото е по-дълъг периодът на възстановяване (до 5-10 цикъла).

[29], [30], [31]